梅曉龍 萬春友 徐衛(wèi)國 張濤

（天津醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，天津 300211）

以Ilizarov張力應(yīng)力法則和牽張成骨理論為基礎(chǔ)的骨搬移技術(shù)是治療大段骨缺損的金標(biāo)準(zhǔn)，具有骨移植等傳統(tǒng)方式無法替代的優(yōu)勢，已得到廣泛認(rèn)可[1]。骨搬移技術(shù)多使用環(huán)形或單臂外固定器，按照既定的速度、方向和頻率牽拉移動截?cái)嗟墓嵌?，刺激新骨生成，完成肢體修復(fù)和重建。但是在骨搬移過程中可能出現(xiàn)釘?shù)栏腥?、軟組織切割、骨段軸線偏移、對合端愈合困難等問題影響治療效果。

對合端是指骨搬移牽張期結(jié)束時(shí)，搬移骨段與殘留骨端會合所形成的區(qū)域。研究發(fā)現(xiàn)骨段每搬移1 d，對合端愈合就需要2～3 d，是影響治療周期長短的關(guān)鍵因素[2]。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，對合端延遲愈合是骨搬移治療大段骨缺損最常見的并發(fā)癥，可高達(dá)35%～50%[3,4]。對于接受長距離骨搬移的患者，對合端礦化愈合需要很長時(shí)間，長時(shí)間維持外固定器不僅影響患者的生活質(zhì)量，更易引發(fā)釘?shù)栏腥尽④浗M織切割、再骨折等并發(fā)癥，是臨床亟須解決的問題。本文針對對合端延遲愈合發(fā)生機(jī)制及治療進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為后續(xù)研究提供理論參考。

1 Ilizarov骨搬移術(shù)的臨床應(yīng)用

骨缺損的傳統(tǒng)治療方法主要包括骨移植、帶血管蒂腓骨移植等，但存在植骨量受限、成活困難等缺陷，并對外科顯微技術(shù)的要求極高[5]。近年來，Ilizarov骨搬移技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，可以成功填補(bǔ)大段骨缺損，挽救諸多瀕臨截肢的肢體[6-8]。

張晨陽等[9]應(yīng)用外固定器骨搬移術(shù)治療20 例脛骨骨折大段骨缺損患者，并進(jìn)行1～3 年隨訪，骨折均達(dá)到骨性愈合，術(shù)后肢體功能均良好，雙下肢等長，且骨折區(qū)域均未出現(xiàn)感染及脊髓炎，也并未出現(xiàn)神經(jīng)或血管損傷等并發(fā)癥。Benameur 等[10]認(rèn)為Ilizarov骨搬移技術(shù)經(jīng)多年的基礎(chǔ)研究和外固定器的逐步改進(jìn)，不僅可以治療較為嚴(yán)重的開放性骨折，同時(shí)可以治療肢體短縮、關(guān)節(jié)攣縮畸形等骨折相關(guān)并發(fā)癥。劉福堯等[11]回顧性分析了2013～2018 年行骨搬移技術(shù)治療并獲得隨訪的102例下肢長骨缺損患者，對治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥及其嚴(yán)重程度進(jìn)行分析，50%以上的患者出現(xiàn)至少2種并發(fā)癥，大多數(shù)患者經(jīng)抗感染、更換藥物、調(diào)整外固定器、再次手術(shù)等方式均取得良好效果，認(rèn)為骨搬移技術(shù)治療骨缺損過程中盡管會出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，但通過合理的對癥處理，均可獲得滿意療效，從而有效降低致殘率和致死率。

2 對合端延遲愈合的發(fā)生機(jī)制

對合端愈合是一個(gè)極為復(fù)雜的生物學(xué)過程，與胚胎骨發(fā)育和骨折正常修復(fù)過程的機(jī)制不同，與機(jī)體內(nèi)環(huán)境和多種外界刺激因素有關(guān)，詳細(xì)生物學(xué)機(jī)制目前尚不明確[12]。有學(xué)者認(rèn)為，骨搬移技術(shù)在治療骨缺損過程中主要有兩種骨形成方式，截骨后牽伸所形成的新生骨區(qū)稱為“牽拉性骨再生”，搬移骨填補(bǔ)骨缺損達(dá)對接點(diǎn)時(shí)的骨形成方式稱為“引導(dǎo)性再生”或“哈爾濱現(xiàn)象”[13]。

對合端延遲愈合的原因主要包括以下幾個(gè)方面：①應(yīng)力刺激不足：對合端的生物微環(huán)境不同于新鮮骨折，可以看作特殊類型的骨不連[14]。在骨段長距離緩慢搬移過程中，骨端因缺乏應(yīng)力刺激而逐漸出現(xiàn)萎縮性改變，成骨活性下降，甚至出現(xiàn)髓腔硬化封閉，即使搬移結(jié)束后骨端對接，由于外固定器的應(yīng)力遮擋，骨修復(fù)連鎖反應(yīng)也十分微弱[15]。②骨端接觸不良：由于人體長骨存在生理彎曲，而骨搬移常沿直線進(jìn)行，因此搬移骨段與目標(biāo)骨段易出現(xiàn)軸線偏移和對位不良[7]，此外兩者之間骨端形狀不匹配也可導(dǎo)致接觸面積不足。Magadum 等[16]認(rèn)為不規(guī)范的手術(shù)操作或外固定器的安裝問題均可能是造成對合端延遲愈合的常見因素。③軟組織阻擋：由于牽張成骨的速度限制（0.5～1.5 mm/d)，大段骨缺損需要較長時(shí)間才能搬移到位，骨缺損間隙常被下陷的軟組織及增生的纖維組織填充，影響對合端的接觸和愈合。Tsuchiya 等[17]認(rèn)為不同的截骨位置和方法、牽張速度和頻率、在軟組織壓力下長時(shí)間長距離骨搬移等問題，均可導(dǎo)致兩端骨發(fā)生不同程度的吸收，從而導(dǎo)致對合端延遲愈合。

鐘文龍等[18]回顧性分析采用骨搬移治療的138例患者的臨床資料，對影響對合端愈合的因素行單因素分析，并進(jìn)一步采用多因素回歸分析，發(fā)現(xiàn)對合端不愈合或延遲愈合的發(fā)生率為41.3%，單因素分析結(jié)果顯示，患者年齡、是否吸煙、局部軟組織條件及骨塊搬移的距離和方向是對合端愈合的影響因素；多因素分析結(jié)果顯示，年齡較大、吸煙、局部軟組織條件差及骨塊搬移距離長是對合端不愈合的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究顯示，患者的年齡、基礎(chǔ)性疾病、吸煙喝酒以及依從性和主觀能動性均對對合端的愈合有嚴(yán)重影響。骨搬移治療過程中對合端延遲愈合或不愈合的發(fā)生率較高，導(dǎo)致對合端延遲愈合的原因較多，包括不良接觸面積較大、骨折端軟組織嵌入、血液供應(yīng)差等[4]。

3 對合端延遲愈合的治療進(jìn)展

骨搬移治療大段骨缺損易發(fā)生對合端不愈合或愈合延遲，需要采取相應(yīng)的措施進(jìn)行防治。Mora等[19]指出，外固定器的拆除時(shí)間與骨缺損患者對合端愈合密切相關(guān)，如果過早拆除外固定器，很大程度上將導(dǎo)致患者出現(xiàn)再次骨折，同時(shí)造成對合端延遲愈合，因此需要維持外固定器的可靠固定，同時(shí)合理地制定鎮(zhèn)痛方案，積極幫助患者功能鍛煉。

劉亦楊等[20]認(rèn)為骨搬移技術(shù)可以有效解決慢性骨髓炎伴結(jié)構(gòu)性骨缺損的臨床難題，但極易出現(xiàn)對合端不愈合或延遲愈合的并發(fā)癥，需要對搬移骨段的力度進(jìn)行控制，同時(shí)需要控制術(shù)后骨搬移的速率和應(yīng)力刺激。諸多學(xué)者針對如何加快對合端的骨化愈合及預(yù)防其他相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生進(jìn)行了一系列研究。對合端加壓可以促進(jìn)對合端愈合，是一種合理有效的方式[21]。定時(shí)的術(shù)后X線復(fù)查對患者截骨延長區(qū)域新生骨的生長狀況和搬移骨的生長是否出現(xiàn)偏移具有重要價(jià)值[22]。聯(lián)合應(yīng)用骨搬移和髓內(nèi)釘技術(shù)治療長骨骨缺損，一方面可以維持患者下肢的長度和穩(wěn)定性，同時(shí)可以減少外固定器的使用時(shí)間，增加鄰近關(guān)節(jié)的活動度，避免搬移骨的偏移，可以在一定程度上促進(jìn)對合端的愈合，縮短患者的治療周期[23]。

目前臨床針對Ilizarov骨搬移術(shù)后對合端延遲愈合的措施，大體可分為保守治療和手術(shù)治療：

3.1 對合端延遲愈合的保守治療

一方面鼓勵(lì)患者術(shù)后負(fù)重或功能活動，使外固定器產(chǎn)生彈性形變，加強(qiáng)對合端應(yīng)力刺激，促進(jìn)骨礦化愈合，但該方法過多依賴醫(yī)師的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，難以科學(xué)量化分析；另一方面采用對合端持續(xù)加壓或“手風(fēng)琴”技術(shù)，但目前對于具體技術(shù)細(xì)節(jié)仍未能規(guī)范統(tǒng)一，且缺乏權(quán)威性的前瞻性對照研究。

既往研究認(rèn)為持續(xù)加壓和開放植骨治療對合端愈合不良的療效無明顯差異，建議對合端接觸良好、無軸線偏移時(shí)，采用持續(xù)加壓保守治療，可減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[24]。但是應(yīng)用此種方法受很多因素的限制，對合端處皮膚和皮下組織嵌入是禁忌證，而且骨搬移過程中經(jīng)常發(fā)生偏移而造成對合端對接不良，持續(xù)加壓不能完全將嵌入的軟組織移除。

“手風(fēng)琴”技術(shù)即先以1 mm/d的速度牽伸延長對合端逐漸達(dá)10 mm，然后再以相同的速度壓縮返回原位，對合端的骨端逐漸加壓接觸[25]。其包含了加壓和牽拉兩種促進(jìn)成骨的因素[26]，較持續(xù)加壓效果更好，但可能延長治療周期及外固定器佩戴時(shí)間。

3.2 對合端延遲愈合的手術(shù)治療

目前研究認(rèn)為，保守治療對合端不愈合3個(gè)月后仍達(dá)不到骨性愈合者可行手術(shù)治療[27]。手術(shù)治療主要采用對合端清創(chuàng)切新聯(lián)合植骨的方案[28]，在此基礎(chǔ)上應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡或加用接骨板內(nèi)固定等改良技術(shù)。

Tetsworth 等[29]報(bào)道約37%骨搬移患者的對合端需要行清創(chuàng)植骨術(shù)。手術(shù)治療臨床療效較好，但缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大、費(fèi)用高，對周圍組織造成醫(yī)源性損傷，二次手術(shù)增加患者痛苦。由于大段骨缺損多是由高能量損傷或骨感染引起，對合端常存在大量貼骨瘢痕，軟組織條件差，同時(shí)此處外固定器組件間距密集，可能需拆卸并重新安裝，均增加了手術(shù)難度和時(shí)間，進(jìn)一步損傷組織血運(yùn)，不僅阻礙對合端骨愈合，而且易導(dǎo)致皮膚壞死等并發(fā)癥。

有研究認(rèn)為骨皮質(zhì)剝脫術(shù)可促進(jìn)對接點(diǎn)的愈合[30-32]。骨皮質(zhì)剝脫術(shù)不破壞剝離的小骨片與骨膜、肌肉等原固有組織附著，相當(dāng)于帶血管的骨移植，皮質(zhì)剝脫相當(dāng)于在對接點(diǎn)處形成多個(gè)微型骨折，重新啟動了骨愈合過程，可有效加速對接點(diǎn)愈合。

多項(xiàng)研究認(rèn)為植骨是治療對合端不愈合的關(guān)鍵[33,34]，植骨可發(fā)揮骨誘導(dǎo)和骨傳導(dǎo)作用，加速血管和新骨形成，還可縮短治療周期，減輕患者佩戴外固定器所帶來的痛苦。Hatzokos 等[35]認(rèn)為在對合端注入自體骨髓和去礦化的骨基質(zhì)可刺激機(jī)體釋放更多的成骨活性物質(zhì)，從而加速對接點(diǎn)的骨化愈合。

此外還出現(xiàn)了體外震波治療、電磁場刺激、高壓氧療法及基因治療等方法，但治療效果不確切、價(jià)格昂貴、操作繁瑣，多為輔助治療手段，臨床應(yīng)用并不廣泛。

4 小結(jié)

Ilizarov 骨搬移技術(shù)是治療骨缺損的有效方式，但在治療過程中仍存在對合端不愈合或愈合延遲等并發(fā)癥。當(dāng)對合端無組織嵌頓、接觸面積較大時(shí)，可采取相應(yīng)的保守治療，若保守治療后仍存在對合端不愈合，則可采取手術(shù)治療。近年來，隨著骨科醫(yī)師對對合端愈合機(jī)制理解的不斷深入，為對合端不愈合或愈合緩慢的治療提供了更多選擇。今后研究應(yīng)將如何更好地促進(jìn)對合端的骨化愈合、縮短患者治療周期作為重點(diǎn)，同時(shí)需要根據(jù)患者的實(shí)際情況，遵循個(gè)性化原則，為患者制定最為合理的治療方案。