溫 潔，徐 佳，楊麗夢(mèng)，李曉慧

1 上海市浦東新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院婦科，上海 201200；2 上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科

月經(jīng)失調(diào)是月經(jīng)的期、量、色、質(zhì)發(fā)生了變化，涵蓋月經(jīng)先期、月經(jīng)后期、月經(jīng)先后不定期，月經(jīng)量多、量少，經(jīng)間期出血，崩漏，閉經(jīng)等一系列的月經(jīng)表現(xiàn)異常，其是由婦女機(jī)體內(nèi)激素水平紊亂，下丘腦-垂體-性腺軸之間平衡制約關(guān)系失調(diào)，機(jī)體生殖軸失控而致，嚴(yán)重影響女性正常的生理活動(dòng)，臨床以月經(jīng)失調(diào)就診的患者位居第一［1］。人體以臟腑為本，氣血為用，正常的生理功能無(wú)不依賴臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血之間的平衡而運(yùn)行，女性特有的經(jīng)帶胎產(chǎn)的生理屬性與五臟氣血經(jīng)絡(luò)運(yùn)行密切相關(guān)，歷代醫(yī)家研究五臟與胞宮之間的關(guān)系多從肝脾腎切入，認(rèn)為由于此3 臟的功能失調(diào)而導(dǎo)致了女性經(jīng)帶胎產(chǎn)的異常，尤其是月經(jīng)病的產(chǎn)生尤為突出，因?yàn)椤捌⑽改撕筇鞖庋础薄澳I主生殖”“婦女以氣血為本”及“肝藏血”等理論指導(dǎo)臨床治療月經(jīng)病重視肝、脾、腎3者的治療，而對(duì)肺關(guān)注甚少。

王輝萍主任乃上海市名中醫(yī)，為王氏婦科第十九代傳人，以用藥輕靈見(jiàn)長(zhǎng)，主張治療月經(jīng)病不局限于胞宮，要整體動(dòng)態(tài)看月經(jīng)的運(yùn)行變化?；凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》中“肺主氣，司呼吸”“肺主宣發(fā)和肅降，通調(diào)水道”理論從肺論治月經(jīng)失調(diào)，采用宣肺、潤(rùn)肺、溫肺、清肺等方法調(diào)整氣機(jī)，通利水道，取得較滿意效果。現(xiàn)將王輝萍“從肺論治”月經(jīng)失調(diào)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)整理如下。

1 從肺論治月經(jīng)失調(diào)的中醫(yī)理論基礎(chǔ)

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五藏陰陽(yáng)，揆度，以為常也?！薄鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》篇曰：“中焦亦并胃口，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身?！痹陆?jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)是血，血屬營(yíng)陰，月經(jīng)的化生要靠五臟氣血的調(diào)和，飲食入胃，經(jīng)過(guò)胃的腐熟，水谷精微物質(zhì)才能轉(zhuǎn)化為氣血津液供機(jī)體使用，經(jīng)血的運(yùn)行依賴氣的推動(dòng)，肺朝百脈，肺的治節(jié)，通調(diào)水道的功能使周而復(fù)始的生殖軸的功能得以正常運(yùn)轉(zhuǎn)。《靈樞·營(yíng)氣》篇云：“上額循巔下項(xiàng)中，循脊入骶，是督脈也，絡(luò)陰器，上過(guò)毛中，入臍中，上循腹里，入缺盆，下注肺中?！逼溲熊壽E表明肺與胞宮相連，并籍督脈，任脈與胞宮緊密聯(lián)系，調(diào)節(jié)月經(jīng)的正常生理功能。從五行相生相克規(guī)律看脾土生肺金，脾土的精微物質(zhì)上傳于肺，肺金生腎水，肺金的清肅下行通利水道，心中之火?？私?，心火過(guò)旺抑制肺經(jīng)的清肅，肝木反侮肺金（木火刑金），肝木疏泄太過(guò)影響肺金的清肅下行。五行的運(yùn)行充分體現(xiàn)了肺與五臟密不可分的關(guān)系，而胞宮的行經(jīng)、胎孕的生理功能，沖任督脈的氣血充盈無(wú)不與五臟正常生理活動(dòng)有關(guān)，因此應(yīng)用培土生金、佐金平木、金水相生法治療月經(jīng)過(guò)少，月經(jīng)先期、經(jīng)間期出血等頗有療效。

2 月經(jīng)期激素水平變化與肺的相關(guān)性

駱赟韻等［2］對(duì)《金匱要略》婦人病篇的論述做了相關(guān)統(tǒng)計(jì)，33 首方劑中藥物歸經(jīng)中入肺經(jīng)與入肝脾經(jīng)藥物頻數(shù)相當(dāng)；對(duì)《傅青主女科·調(diào)經(jīng)》中15 首治療月經(jīng)病的方劑、42 味藥物進(jìn)行頻數(shù)分析發(fā)現(xiàn)，月經(jīng)病治療注重從肺論治，屬肺經(jīng)的用藥與肝脾經(jīng)同等重要，探討了肺主氣，司呼吸，通調(diào)水道，維持胞宮氣血正常運(yùn)行的重要功能，肺不僅參與月經(jīng)軸的生理調(diào)控，還為月經(jīng)的生成提供相應(yīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。研究發(fā)現(xiàn)肺系疾患女性月經(jīng)周期與體內(nèi)性激素水平密切相關(guān)，經(jīng)期低水平的孕酮使支氣管平滑肌收縮加重導(dǎo)致局部微血管滲漏，誘發(fā)或加重哮喘的發(fā)生［3-4］。

前列腺素（prostaglandin，PG）是月經(jīng)來(lái)潮時(shí)的重要物質(zhì)，肺是PG 合成、釋放、滅活的主要場(chǎng)所［5］，月經(jīng)期間PG 釋放增加會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的出血壞死，同時(shí)孕激素會(huì)提高核轉(zhuǎn)錄因子κB（nuclear factor-κB，NF-κB）的反應(yīng)閾值，抑制細(xì)胞因子的產(chǎn)生，從而抑制其介導(dǎo)的環(huán)氧合酶2(cyclooxygenase 2，COX-2)的表達(dá)及相應(yīng)的PG 產(chǎn)物的生成?？梢?jiàn)，PG是肺與子宮的重要橋梁，也是參與月經(jīng)來(lái)潮的重要調(diào)控機(jī)制。PANG等［6］研究發(fā)現(xiàn)圍月經(jīng)期哮喘患者容易發(fā)生哮喘，其原因可能與體內(nèi)雌激素下降，從而使氣管平滑肌作用減弱。多項(xiàng)研究［7-8］表明，圍月經(jīng)期哮喘及咳嗽等肺系疾患發(fā)病機(jī)制可能與女性月經(jīng)周期體內(nèi)性激素水平密切相關(guān)。

3 從肺論治月經(jīng)失調(diào)

基于肺與胞宮之間的相關(guān)性，王輝萍主任不但重視肝脾腎的治療，還重視肺的治療，正如《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論篇》中所述：“五藏相通，移皆有次”，現(xiàn)代人壓力及環(huán)境因素，包括熬夜，飲食不規(guī)律等生活方式改變使患者常營(yíng)陰不足，氣運(yùn)不行，肺的治節(jié)功能減退而營(yíng)血不足導(dǎo)致胞宮氣血運(yùn)行不利。王輝萍主任從肺論治月經(jīng)病主要遵守治肺八法中肅肺，潤(rùn)肺，清肺，宣肺，溫肺，補(bǔ)肺方法，使金水相生，溫肺運(yùn)脾，宣金通利，清心潤(rùn)肺，補(bǔ)肺健脾，靈活加減使用經(jīng)典處方，正如《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》篇曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)?！薄鹅`樞·邪客》篇曰：“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑，以應(yīng)刻數(shù)焉?！薄端貑?wèn)·平人氣象論篇》曰：“藏真高于肺，以行榮衛(wèi)陰陽(yáng)也?！狈尾恢苯赢a(chǎn)生胞宮血，但在氣血化生過(guò)程中起輸布調(diào)節(jié)作用。

4 典型病例

4.1 金水相生法治療月經(jīng)后期、月經(jīng)過(guò)少

案患者，楊某，35歲，2009年5月初診，月經(jīng)過(guò)少伴后期1 年余，形體消瘦，多夢(mèng)難眠，常咽干舌燥，臨睡前干咳不已，陰部灼熱，額上細(xì)小密疹少許，大便干，午后手心熱，舌質(zhì)紅，舌苔薄，脈細(xì)。王輝萍以百合固金湯加減治療，生地黃15 g，熟地黃15 g，麥冬9 g，百合9 g，生白芍10 g，當(dāng)歸10 g，浙貝母6 g，甘草3 g，玄參9 g，桔梗5 g。方中生熟二地黃大補(bǔ)真陰之水，麥冬、百合滋養(yǎng)肺胃之水，貝母、桔梗潤(rùn)肺開(kāi)竅通利水道，而經(jīng)水復(fù)至。

按肺主行水，腎主生水，肺腎相互滋養(yǎng)，相須為用，《醫(yī)貫·五行論》云：“肺金之氣，夜臥則歸藏于腎水之中”《重樓玉鑰》言：“真陰虧竭，金水不能相生，而龍雷之火奔騰，上灼火炎，則金傷，金傷高源無(wú)以蒸吻布漚，而咳血、聲啞、咽疼干緊之癥作矣”此患者肺陰內(nèi)耗，母病及子，而致肺腎陰虧，肺為嬌臟，其葉易焦，腎水不能上潤(rùn)肺金而口干咽燥，陰血不足而月經(jīng)后錯(cuò)，經(jīng)量減少，手足心熱，陰部灼熱均為陰虛內(nèi)熱之癥。

4.2 宣金通利法治療崩漏，經(jīng)期延長(zhǎng)，痛經(jīng)

案 患者，王某，38歲，2009年6月就診，經(jīng)行后錯(cuò)半年，患者形體中等，面色白，本次行經(jīng)錯(cuò)后20 余日方至，至今2 周未凈，時(shí)凈時(shí)出，夾細(xì)小血塊，下腹墜脹隱痛，自訴此情況已有半年，且心情抑郁難以釋?xiě)?，回? 周前有淋雨史后感鼻塞咽痛，服用克感敏后好轉(zhuǎn)，但晨起時(shí)有痰，淡黃色，咽中有窒感，偶有咳嗽，聲音重濁，胸中常干痞悶不適，干嘔，舌質(zhì)淡胖，苔薄稍膩，脈濡。查血常規(guī)：WBC：4.68×109/L，HB：104 g/L，尿常規(guī)檢查：正常，尿妊娠試驗(yàn)：陰性，肝腎功能；正常，超聲檢查：子宮內(nèi)膜7 mm，未見(jiàn)異常。以越婢加術(shù)湯合越鞠丸加減治療。藥物組成：炙麻黃6 g，生白術(shù)10 g，甘草5 g，生姜3 g，紅棗9 g，生石膏15 g，浙貝母9 g，茯苓10 g，連翹15 g，桔梗3 g，丹參12 g，川牛膝10 g，蒼術(shù)6 g，川芎5 g，生梔子6 g，六神曲炭15 g。方中麻黃宣散肺氣，去表之水氣；石膏解肌清熱；連翹、桔梗、貝母化痰清熱通利水道；生姜、茯苓利水消腫；牛膝引血下行；丹參活血祛瘀；越鞠丸暢六郁，通氣機(jī)，服用5 劑后患者經(jīng)血下行如正常月水，1 周后自凈，下肢困重好轉(zhuǎn)，予補(bǔ)中益氣湯加減保肺健脾，隨訪3月，無(wú)恙痊愈。

按遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》左“肝”右“肺”理論，氣機(jī)運(yùn)行不利皆與肝肺有關(guān)，女子以肝為先天，以血為本，以氣為用，月經(jīng)與氣血平和密切相關(guān)，能促使沖任血海旺盛通達(dá)，在月經(jīng)周期性節(jié)律中至關(guān)重要，肝升發(fā)氣機(jī)，肺主肅降，規(guī)律調(diào)節(jié)著沖任血海的滿盈通達(dá)這一氣機(jī)運(yùn)動(dòng)，正如陳修園《醫(yī)學(xué)實(shí)在易》中所說(shuō)，“氣通于肺臟，凡臟腑經(jīng)絡(luò)之氣，皆屬于肺”，但周慎齋又云：“調(diào)經(jīng)之法，莫先順氣開(kāi)郁”。表明肺調(diào)暢氣機(jī)的功能與經(jīng)血的正常通達(dá)密切相關(guān)，氣滯則血不行，治療當(dāng)從肺肝著手，且以肺為先。

4.3 清肺化濕法治療經(jīng)間期出血，月經(jīng)先期

案患者，楊某，25 歲，女，經(jīng)間期出血伴身癢3 月，2009 年3 月初診，患者3 月前公司聚會(huì)高粱厚味后夜間回家，腹瀉2 次，當(dāng)時(shí)正值經(jīng)行末期，未睬之，經(jīng)凈10 天后又感腹脹，漏下赤白黏帶，3～4 天后自凈，腰酸，易夢(mèng)，少許口臭，額上痤瘡頻發(fā)，后連續(xù)3 月均期中出血，并身癢，搔抓后有紅色抓痕，舌質(zhì)紅，苔干。以清肺飲方加減：枇杷葉9 g，黃芩9 g，茯苓9 g，桑白皮15 g，麥冬9 g，車前子15 g，山梔子5 g，木通6 g，地榆炭12 g，赤芍10 g，地膚子12 g，方中以肺經(jīng)用藥為主，清肺熱，滋心陰，化濕濁，肺為嬌臟，肺經(jīng)風(fēng)熱有余便是火，故從肺論治使下焦經(jīng)血津液以回歸正道。

按《脈因證治》：“濕熱結(jié)于肺，津液涌溢，入小腸為赤，入大腸為白……因余經(jīng)往來(lái)，遺熱于帶脈之間?！笨梢?jiàn)，不論肺氣虛還是肺中濕熱均可致下焦津液不歸正化，“變?yōu)閹帷保麑m也不例外。女性素體陰虧，適值經(jīng)期，又食高粱厚味，氣血滿盈而風(fēng)濕熱郁滯胞宮，氣血運(yùn)行失司，蘊(yùn)育皮膚而瘙癢不止，肺熱灼津傷液，擾及沖任而見(jiàn)經(jīng)血非時(shí)而下，肺在五色為白，為清凈之色，治療肺熱當(dāng)以清肺、肅肺為主，肅降氣機(jī)，祛濕瀉濁。

4.4 溫肺健脾法治療閉經(jīng)，經(jīng)行水腫

案患者，石某，女，48歲，停經(jīng)3月。半年前經(jīng)前及經(jīng)行水腫，2010年3月初診，患者素有咳喘史，晨起有痰，白色，泡沫樣，怕冷乏力，背部時(shí)有汗出，雙下肢酸軟，經(jīng)前水腫，行樓梯常喘吁不已，現(xiàn)經(jīng)行停閉3 月，腹脹，感下身潮濕，大便黏滯，舌質(zhì)淡白，苔薄膩。婦科檢查無(wú)異常，超聲檢查：子宮內(nèi)膜8 mm，右側(cè)卵巢見(jiàn)25 mm×23 mm 大小囊性回聲?；颊甙肽昵霸蜃訉m內(nèi)膜增厚行診刮，病理示：子宮內(nèi)膜單純性增生過(guò)長(zhǎng)。以小青龍湯為基礎(chǔ)方加減，干姜6 g，細(xì)辛3 g，炙甘草6 g，五味子3 g，制半夏9 g，桂枝9 g，炒白芍10 g，炙麻黃6 g，梗通草6 g，茯苓9 g。方中以溫肺散寒藥為主，桂、麻宣散水氣，化上焦之痰飲和下身之水腫，半夏、茯苓運(yùn)中焦之脾土，和胃降逆，芍藥、甘草一酸一甘和營(yíng)養(yǎng)血，通利經(jīng)水，梗通草使三焦通道暢，氣機(jī)無(wú)阻，故而表里雙解，祛外寒，達(dá)內(nèi)飲，和經(jīng)血，服用1 周后咳喘大減，喉中痰液減少，再隨診1 周月經(jīng)復(fù)潮，超聲復(fù)查子宮內(nèi)膜5 mm。

按《金匱要略·水氣病》曰：“先病水，后經(jīng)水?dāng)?，名曰水分，此病易治。何以故？去水，其?jīng)自下。”《女科要旨》引汪石山論解釋云：“若先病水，而后病經(jīng)斷……此因脾肺虛冷，不能通調(diào)水道，下輸膀胱，滲泄之令不行，生化之氣不轉(zhuǎn)?！被颊咚赜锌却?，肺陽(yáng)虛寒，不能溫煦，而痰飲內(nèi)生，氣機(jī)不利，通調(diào)水道失司，故而水腫。本著調(diào)經(jīng)當(dāng)先祛病之則，選取《金匱要略》中小青龍湯為基礎(chǔ)方治療。

4.5 培土生金法治療月經(jīng)過(guò)少，月經(jīng)后期

案 患者，楊某，女，27 歲，經(jīng)行量漸少伴夜間咳嗽半年，于2010年6月就診，患者半年前有減肥史，飲食調(diào)節(jié)以粗糧，水果，蔬菜為主，今就診，訴月經(jīng)量漸少，約為以往的三分之一，且色暗質(zhì)黏，腰酸，大便日行2～3次，黏滯不爽，2月前感冒后夜間入睡前時(shí)有間歇性咳嗽，咽癢，少痰，面部皮疹頻發(fā)，細(xì)小，淡暗，雙面頰較多，晨起覺(jué)口中黏膩，舌質(zhì)淡白，苔薄稍膩，脈濡。以參苓白術(shù)散合桑菊飲加減，肺脾同治，黨參15 g，生白術(shù)12 g，茯苓10 g，薏苡仁15 g，砂仁（后下）3 g，炙甘草3 g，桔梗3 g，山藥15 g，白扁豆6 g，陳皮6 g，桑葉15 g，苦杏仁（后下）6 g，連翹15 g，薄荷（后下）3 g，蘆根15 g，生姜3 片。方中以參苓白術(shù)散健脾保肺，桑菊飲增強(qiáng)宣肺潤(rùn)肺之功，體現(xiàn)肺脾同治，五臟之病，皆互幫互用的關(guān)系。

按脾胃乃氣血生化之源，長(zhǎng)期減肥，氣血生化無(wú)源，不能濡養(yǎng)胞宮，以致精虧血燥故而經(jīng)量減少，此患者又表現(xiàn)肺系證候，即有外感誘因，也與肺脾二臟的功能失司有關(guān)，采用“肺脾同治-培土生金”之法益氣養(yǎng)血，祛風(fēng)潤(rùn)燥之法探究本源，肺與脾在氣血津液的化生與運(yùn)行方面息息相關(guān)，肺與脾在五行屬母子關(guān)系，子盜母氣，必將累及脾胃，出現(xiàn)經(jīng)血量少或淋漓不絕，母病及子，肺虛衛(wèi)外功能減退，肺經(jīng)風(fēng)熱，灼津成痰；此外，肺主一身之氣，肺氣不降，脾氣難升，則水濕易停滯中焦不去，聚而生痰，阻滯胞宮氣血運(yùn)行，則月經(jīng)量少，遲滯而行。故王輝萍主任在臨床中治療月經(jīng)不調(diào)除益氣健脾和化痰調(diào)經(jīng)外，常關(guān)注肺臟功能，佐以降利肺氣之品，獲得奇效。

5 結(jié)語(yǔ)

腎主生殖，女子又以肝為先天，脾胃乃后天生化氣血之源，歷代婦科醫(yī)家在治療月經(jīng)病的過(guò)程中均注重肝脾腎3 臟功能協(xié)調(diào)，何復(fù)東主任醫(yī)師主張治療月經(jīng)病以補(bǔ)腎填精為主，以疏肝健脾，活血調(diào)經(jīng)為輔，辨病辨證相結(jié)合[9]。也有學(xué)者認(rèn)為中藥補(bǔ)腎調(diào)周期法結(jié)合黃體酮治療腎虛肝郁型黃體功能不足性月經(jīng)失調(diào)值得臨床推廣，可見(jiàn)從腎論治在月經(jīng)病中的治療被大多數(shù)醫(yī)家所推崇[10]，但王輝萍在診治時(shí)常提及要注意肺的治節(jié)，王輝萍認(rèn)為節(jié)，節(jié)律；節(jié)，調(diào)節(jié)，天人相應(yīng)，月經(jīng)的潮汐規(guī)律有其自身節(jié)律，而調(diào)節(jié)失司則生殖軸紊亂，經(jīng)血非時(shí)而下。故在調(diào)治肝、脾、腎3 臟時(shí)還應(yīng)重視從肺論治，或肺與他臟相兼而治，這充分體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀，體現(xiàn)了五臟之間互根互用、互相制約的五行關(guān)系。