焦?jié)凉?，郝建梅，?濤，趙 輝

1 陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046；2 西安市中醫(yī)醫(yī)院

楊震，西安市灞橋人，首屆“全國(guó)名老中醫(yī)”，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼專家，主任醫(yī)師、教授、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院博士研究生導(dǎo)師、陜西中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師。第三、四、五批全國(guó)名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師，首屆“陜西省名老中醫(yī)”。任中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)理事、國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局藥審中心新藥評(píng)審委員?，F(xiàn)就楊震教授基于肝郁理論治療筋病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 筋病

《釋名》曰：“筋，力也。肉中之力，氣之元也，靳固于身形也?！薄端貑枴の宀厣善吩疲骸爸T筋者皆屬于節(jié)”。筋具有連接和約束骨節(jié)、主持運(yùn)動(dòng)、保護(hù)內(nèi)臟等功能［1-2］。十二經(jīng)脈皆有經(jīng)筋。經(jīng)筋是十二經(jīng)脈之氣結(jié)、聚、散、絡(luò)于筋肉及關(guān)節(jié)的體系，具有約束骨骼、屈伸關(guān)節(jié)的功能。中醫(yī)對(duì)筋病的描述，如“筋痹”“筋瘤”“筋痿”“顫證”“瘛疭”“剛痙”“柔痙”“中風(fēng)”“痿證”等。楊老認(rèn)為人的韌帶、筋膜、腹膜、肌腱、靜脈瓣發(fā)生病變與中醫(yī)“筋病”相互聯(lián)系，可辨證施治。

2 病因病機(jī)

《靈樞·經(jīng)筋第十三》篇云：“經(jīng)筋之病，寒則筋急，熱則筋?縱不收，陰痿不用。陽(yáng)急則反折，陰急則俯不伸”。外感寒熱或內(nèi)生寒熱使機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)，使筋發(fā)生病變。《素問·生氣通天論篇》言：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋?長(zhǎng)，軟短為拘，?張為痿……有傷于筋，縱，其若不容……”或脾虛生濕，或濕郁化熱生濕熱，或肝郁脾虛生濕化熱，或脾陽(yáng)不足生寒濕，浸淫于筋中從而發(fā)生病變。肝氣郁結(jié)，脾失運(yùn)化，不能化生氣血養(yǎng)筋，發(fā)生筋病。肝氣郁結(jié)，木不能生火或郁熱擾心，心中氣血不足，或患者本身心之氣血陰陽(yáng)不足，心不能主脈，筋失所養(yǎng)，發(fā)生筋病。肝腎同源，精血同源。腎中陰陽(yáng)本身不足或肝氣內(nèi)郁，子盜母氣，腎精不能養(yǎng)五臟，發(fā)生筋病。肝氣郁結(jié)，郁熱化火灼肺或肺失治節(jié)，不能布散津液，發(fā)生筋病。

3 肝主筋理論

《靈樞·經(jīng)筋第十三篇》言：“足厥陰之筋……絡(luò)諸筋”。《四圣心源》言：“凡病之起，無不因?yàn)槟練庵簟奔啊拔迮K皆有血，悉受之于肝”。《素問·平人氣象論篇》云：“藏真散于肝，肝藏筋膜之氣也。”筋與五臟中肝的關(guān)系最為密切，肝所獲的臟真之氣，會(huì)散布于筋中，發(fā)揮濡養(yǎng)作用，并能耐疲勞［3-4］。筋失濡養(yǎng)則振掉，即“肝主筋，在變動(dòng)為握”。筋病日久可引起肝病?！端貑枴け哉撈吩唬骸敖畋圆灰?，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝”。由于脈由脈管組成，脈管由筋之余氣即筋膜組成，筋膜的弛張運(yùn)動(dòng)又與肝有關(guān)，所以肝疏通筋脈功能對(duì)十二經(jīng)脈的氣血運(yùn)行都有影響。五臟的通道是由筋膜構(gòu)成的不同管道。筋膜病變包括風(fēng)客膜腠之風(fēng)丹癮疹，邪伏膜原之寒戰(zhàn)熱熾，蒙蔽心包之神昏竅閉，濕滯三焦之筋膜松弛，陰筋虧損之筋膜攣急［5］。

4 肝主筋與“木曰曲直”和“肝主升發(fā)”論

肝主筋功能有賴于木曰曲直與肝主升發(fā)的作用。肝主筋，筋之伸展依賴于木曰曲直之功能；筋所受營(yíng)養(yǎng)來自肝主升發(fā)；木曰曲直和肝主升發(fā)都是肝臟本身功能的體現(xiàn)，二者互相影響。

4.1 木曰曲直《尚書·洪范》云：“木曰曲直”。木曰曲直是指樹木生長(zhǎng)的形態(tài)，枝干曲直，向上向外周舒展［6］。木直指樹木向上、向外伸展的力量。木曲克木直，防升發(fā)過度，具有儲(chǔ)藏的功能，即肝藏血的功能。兩者是肝體陰用陽(yáng)的體現(xiàn)。因而引申為具有生長(zhǎng)、生發(fā)、條達(dá)舒暢等作用的事物。即肝主敷和的作用，使曲直調(diào)和［7］?！端貑枴の宄Ｕ笳撈吩疲骸胺蠛椭o(jì)，木德周行，陽(yáng)舒陰布，五化宣平，其氣端，其性隨，其用曲直”《四圣心源》言：“木性升發(fā)，直則升而曲則不升，郁而不升，是以作酸……木直升而不酸……木直則腎水而左升……木曲而不直，故腎水下潤(rùn)”?！蹲x醫(yī)隨筆·風(fēng)厥痙癇》言：“肝者，貫陰陽(yáng)，統(tǒng)血?dú)?，居貞元之間，握升降之樞者也。木曰曲直，腎陰不燥，則肝能曲而藏，而心得下交；脾陽(yáng)不陷，則肝能直而伸，而心得外照。世謂脾為升降之本，非也。脾者，升降所由之徑；肝者，升降發(fā)始之根也。”［8］木能曲而有助于肝藏血、腎藏精、腎水下潤(rùn)，木能直而有助于腎水上潤(rùn)、肝之升發(fā)、疏通暢達(dá)。木直是肝主舒的作用，木曲是肝主泄的作用，即肝的疏泄作用。木曲過度或不及，使直不及或過度。木能直而不曲，則升發(fā)過亢。木郁不直而曲者，會(huì)使曲內(nèi)變，發(fā)生肝經(jīng)郁熱?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中有曲直湯治療因肝氣郁結(jié)導(dǎo)致氣血不足引起的關(guān)節(jié)疼痛的記載。

4.2 肝主升發(fā)《素問·四氣調(diào)神大論篇》云：“春三月，此謂發(fā)陳，天地俱生，萬物以榮……”肝五行屬木，通于春氣，木氣生長(zhǎng)伸展和生機(jī)勃發(fā)，因此肝具有條達(dá)舒暢、升發(fā)生長(zhǎng)和生機(jī)盎然的特性，其中肝氣對(duì)氣機(jī)的影響主要表現(xiàn)為升舉、疏通之作用。肝臟應(yīng)陽(yáng)升之方，行春升之令，其氣以升發(fā)為順，主人體一身陽(yáng)氣之升騰［9］。肝主升發(fā)是指肝具有升發(fā)陽(yáng)氣以疏通諸臟，調(diào)暢氣機(jī)的特性。肝主升發(fā)是指升發(fā)元?dú)?、升發(fā)水谷精氣、升發(fā)營(yíng)衛(wèi)之氣，肝主少陽(yáng)升發(fā)之氣，協(xié)調(diào)肺氣及腑氣下降。肝主升發(fā)，使氣血運(yùn)行暢快，使筋有所養(yǎng)?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論篇》言：“筋生心”。肝氣郁結(jié)，肝升發(fā)不足，肝疏泄功能和肝藏血功能不足，升發(fā)營(yíng)衛(wèi)之氣不足，使脈失所養(yǎng)，心失所養(yǎng)?！端貑枴ち?jié)藏象論篇》云：“肝者，罷極之本……此為陽(yáng)中之少陽(yáng)，通于春氣……凡十一藏取決于膽也”。肝主少陽(yáng)升發(fā)之氣，是少陽(yáng)為樞的動(dòng)力。肝不能主少陽(yáng)升發(fā)之氣，少陽(yáng)失樞，氣機(jī)不暢，氣血津液運(yùn)行不足，筋失所養(yǎng)，發(fā)生筋痹?！端氖バ脑础吩疲骸叭煌翚獠簧藤嚹練庖陨?，而木氣不達(dá)，實(shí)賴土氣以達(dá)焉。”肝主升發(fā)有助于疏散土氣，升發(fā)水谷之氣，營(yíng)養(yǎng)五臟［10］。脾胃濕氣傳肝，影響肝之升發(fā)。《四圣心源》言：“木生于水長(zhǎng)于土”。肝主升發(fā)元?dú)?，使腎水下潤(rùn)，元?dú)庑杏谌?，滋養(yǎng)五臟之筋脈。《靈樞》言：“肝經(jīng)上注于肺”，肝主升發(fā)，協(xié)調(diào)肺氣，使氣血運(yùn)行龍虎回環(huán)而養(yǎng)筋。協(xié)調(diào)腑氣，有助于胃氣通暢，陽(yáng)明主宗筋，陽(yáng)明為水谷之海養(yǎng)諸筋。肝陽(yáng)虛、肝氣郁結(jié)皆導(dǎo)致肝升發(fā)不足，使木主直功能異常，導(dǎo)致肝過度曲，疏泄作用增強(qiáng)。木曰曲直，肝體陰而用陽(yáng)，肝主疏泄有利于肝之升發(fā)。

5 證治分型

5.1 肝氣郁結(jié)，氣不能煦筋《素問·上古天真論篇》載：“七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)。”《四圣心源》云：“肝氣盛則筋膜滋榮而和暢”。肝氣虛，筋軟無力者，癥狀特點(diǎn)為疲乏無力，寐差易驚，抑郁，男子性功能差，女子月經(jīng)不調(diào)，腰痛，怕冷，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)或弦弱［11］。用自擬方補(bǔ)肝頤氣湯加減。補(bǔ)肝頤氣湯由補(bǔ)中益氣湯去人參、白術(shù)、甘草加山萸肉、白芍益肝腎之陰以柔肝；茯苓健脾化痰，遠(yuǎn)志、夜交藤寧心安神；合歡皮疏肝解郁［12］。肝陽(yáng)虛，使筋失養(yǎng)者，方用桂枝加桂湯加附子合二仙湯加減。《素問·生氣通天論篇》言：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。”肝氣郁日久成陽(yáng)郁或脾腎陽(yáng)虛，形成寒濕，浸淫于筋中，使筋失所養(yǎng)，癥狀特點(diǎn)為四肢乏困，畏寒肢冷，或筋脈攣急而痛，腰疼，納差，大便稀溏，小便清長(zhǎng)，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。用四逆散合自擬方金砂散加減。金砂散中茯苓為君，利水滲濕，健脾。砂仁為臣，化濕開胃，溫脾止瀉，理氣。佐藥白豆蔻化濕，行氣，溫中，止嘔；薏苡仁利水滲濕，健脾止瀉。使藥雞內(nèi)金消食健胃，助脾運(yùn)化。肝腎同源，水寒不養(yǎng)筋，發(fā)生上述癥狀者，方用濟(jì)生腎氣丸合腎著湯合自擬方疏筋飲加減。舒筋飲方中海桐皮主入肝經(jīng)，祛風(fēng)濕，行經(jīng)絡(luò)，止疼痛；片姜黃活血行氣，通經(jīng)止痛；當(dāng)歸補(bǔ)血調(diào)經(jīng)，活血止痛，合白芍取《金匱要略》當(dāng)歸芍藥散養(yǎng)血調(diào)肝，健脾利濕之意；莪術(shù)破血行氣，消積止痛；白術(shù)燥濕、益氣、健脾；干姜溫脾陽(yáng)，化濕。

5.2 肝氣郁結(jié)，郁熱擾筋《四圣心源》曰：“木郁風(fēng)動(dòng)”?！端貑枴ゐ粽撈吩唬骸案螝鉄幔瑒t膽泄口苦筋膜干，筋膜干則筋急而攣，發(fā)為筋痿?！备螝庥艚Y(jié)，郁而不動(dòng)，日久郁而化熱化火，傷津耗氣，成肝經(jīng)郁熱。郁熱擾筋，熱能生風(fēng)，使筋失養(yǎng)則發(fā)生不固定抽搐，疼痛［13］。辨證要點(diǎn)：四肢拘急，情緒煩躁，入睡困難，口干、口苦，尿黃，大便干，舌淡紫，舌尖紅，苔薄白，脈弦細(xì)略數(shù)。方用解郁合歡湯加減。方中佛手、香櫞理氣疏肝；配白茅根酸甘化陰；郁金、合歡皮調(diào)肝木之橫逆而不傷陰；天冬、麥冬涼血養(yǎng)陰以護(hù)肝；大青葉、茜草清熱涼血，化瘀通絡(luò)［11］。郁熱灼肺，使肺失治節(jié)，肺不能布散氣血津液者，筋失所養(yǎng)，方用解郁合歡湯合瀉白散加減。若肝經(jīng)郁熱發(fā)展到肝經(jīng)血熱，筋失養(yǎng)者，方用自擬方茜蘭湯加減，方中茜草、紫草咸涼入血，配伍板藍(lán)根、敗醬草清熱解毒，佛手、白芍理氣平肝。肝氣郁結(jié)，脾失運(yùn)化，生濕，肝郁化熱或濕郁化熱，濕熱彌漫于筋骨者，癥狀特點(diǎn)：乏力，身體困乏，口中黏膩，納差，腹脹，口中黏膩，情緒煩躁，大便黏，排便不暢，小便可或有澀意，舌紅，苔厚黃白相間，脈弦數(shù)。方用自擬方桃紅化濁湯加減，方中藿香、佩蘭葉芳香化濁以醒脾困；茵陳、白茅根、板藍(lán)根清熱利濕；薏苡仁、茯苓、香薷健脾化濕以健脾運(yùn)；青皮、郁金疏理氣機(jī)以解肝郁；桃仁、紅花疏通經(jīng)絡(luò)以防瘀結(jié)，兼作引經(jīng)以清血分濕熱［14］。

5.3 肝氣郁結(jié)，血不養(yǎng)筋《素問·六節(jié)藏象論篇》曰：“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生血?dú)狻薄！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》曰：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”。肝氣郁結(jié)，肝不能主升發(fā)，使精歸化異常，肝不能藏血，筋失所養(yǎng)，或脾失運(yùn)化，不能生氣血養(yǎng)筋，或心不能化赤生血養(yǎng)筋。辨證要點(diǎn)：面色蒼白，唇色爪甲淡白無華，頭暈?zāi)垦?，肢體麻木，筋脈拘攣，大便燥結(jié)，小便可。方用四物湯加減；日久傷及陰分，陰不能養(yǎng)筋，用一貫煎或自擬方柔肝補(bǔ)腎湯加減，柔肝補(bǔ)腎湯由一貫煎去川楝子加黃精、制首烏、雞內(nèi)金、鱉甲、青黛、白礬、大棗而成。陰虛肝郁化火者用滋水清肝飲加減。肝氣郁結(jié)，子盜母氣，肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢化風(fēng)生抽搐者方用建瓴湯鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，滋陰安神。

5.4 肝氣郁結(jié)，瘀阻于筋中肝氣郁結(jié)，氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀，氣血不能養(yǎng)筋。癥狀特點(diǎn)：筋脈迂曲，運(yùn)動(dòng)不靈活，局部疼痛，夜間加重，面色晦滯，舌質(zhì)暗紅，舌下絡(luò)脈迂曲，脈沉細(xì)澀。方用血府逐瘀湯或自擬方疏肝化瘀湯加減。疏肝化瘀湯是仿《醫(yī)林改錯(cuò)》法，用“四逆散”加“青金丹香飲”理氣活血，并加雞內(nèi)金、鱉甲消食健胃、養(yǎng)陰軟堅(jiān)，合茜草、海螵蛸治療血枯氣竭?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》篇曰：“有所結(jié)，中干筋，筋曲不得伸，邪氣居其間而不反，發(fā)為筋瘤”。若筋中本有病，再加外感之邪，使氣滯血瘀者用上述二方加減治療。若肝氣郁結(jié)，氣虛血瘀，氣血不足生內(nèi)風(fēng)者用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。

6 典型病例

6.1 肩關(guān)節(jié)疼痛

案馬某，男，50 歲，2019 年5 月21 日初診，以“頸肩疼痛1 年，右上肢游走性疼痛1 月”為主訴，現(xiàn)癥見：頸右側(cè)肩部疼痛及右側(cè)上肢游走性疼痛，酸困，右手大拇指麻木，易落枕，易汗出，怕冷，納食可，不易入睡，睡眠淺，多夢(mèng)，二便調(diào)。舌暗，苔黃膩，舌尖紅，邊有齒痕，舌下絡(luò)脈稍粗，脈弦滑數(shù)。診斷為：項(xiàng)痹。證屬：肝氣郁結(jié)，濕熱痹阻。自擬：桃紅化濁湯合舒筋飲合桑明湯加減，處方：桃仁10 g，紅花6 g，香薷10 g，佩蘭15 g，藿香10 g，茵陳15 g，茯苓15 g，薏苡仁15 g，青皮10 g，郁金10 g，白茅根15 g，板藍(lán)根15 g，海桐皮10 g，片姜黃10 g，當(dāng)歸12 g，白術(shù)15 g，莪術(shù)10 g，干姜6 g，菊花10 g，夏枯草15 g，決明子15 g，生山楂15 g，桑葉10 g，懷牛膝15 g，伸筋草15 g，木瓜12 g，沉香曲6 g，降香12 g。14劑。2019年6月4日二診：服藥后自覺上癥較前明顯減輕，仍有右上肢酸困，時(shí)輕時(shí)重，精神好轉(zhuǎn)，納食可，睡眠改善，右耳耳鳴，怕冷，易出汗，舌脈同前。擬方：上方片姜黃加為15 g，加僵蠶12 g、蟬衣8 g。14 劑。2019 年6 月18 日三診：近期右上肢及肩部仍有乏困，受涼后明顯，無疼痛，右手大拇指麻木較前減輕，怕冷，易出汗，困乏，納眠可，舌暗，苔稍黃膩，脈沉細(xì)。擬方四逆散、舒筋飲合桑明湯加降香12 g、片姜黃15 g、葛根15 g、伸筋草15 g，14 劑。2019 年7 月2 日四診：患者肩部癥狀消失，無困乏，出汗、怕冷減輕，納食可，眠可，舌暗，苔薄白膩，脈沉細(xì)。擬四逆散、圣愈湯、正元湯合舒筋飲加減：柴胡10 g、白芍15 g、枳實(shí)10 g、炙甘草6 g、熟地黃15 g、當(dāng)歸15 g、川芎10 g、黃芪15 g、黨參15 g、茯苓15 g、白術(shù)12 g、山藥15 g，14劑。隨訪2個(gè)月，癥狀未復(fù)發(fā)。

按本病屬中醫(yī)學(xué)“項(xiàng)痹”范疇?；颊哂覀?cè)上肢游走性疼痛，說明有內(nèi)風(fēng)?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩唬骸爸T風(fēng)掉眩，皆屬肝。在加上患者舌暗，苔黃膩，邊有齒痕，脈弦滑數(shù)，屬肝郁脾虛，濕邪內(nèi)阻，郁風(fēng)內(nèi)動(dòng)。病位在肩、筋、肝、脾，病理因素為氣郁、濕、熱、濕熱、內(nèi)風(fēng)，病機(jī)為肝郁脾虛、濕熱淫筋、筋失所養(yǎng)、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。初診用桃紅化濁湯疏肝健脾，清熱利濕，活血通絡(luò)；舒筋飲疏筋化瘀通絡(luò)；菊花、夏枯草、決明子、生山楂、桑葉清肝熱，化濕濁以助脾運(yùn)；懷牛膝補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；伸筋草、木瓜祛風(fēng)濕，舒筋活絡(luò)；沉香曲疏表化滯，疏肝和胃；降香化瘀止血，理氣止痛。二診患者耳鳴是肝經(jīng)郁熱，循經(jīng)上擾所致，故去大黃加升降散升清降濁，散風(fēng)清熱。去大黃是防其苦寒之性傷胃。升降散出自《傷寒瘟疫條辨》，主治溫?zé)?、瘟疫，邪熱充斥?nèi)外，阻滯氣機(jī)，清陽(yáng)不升，濁引不降。三診因?yàn)榛颊邼駸岵恢厝ヌ壹t化濁湯。加四逆散舒肝理氣，柔筋舒筋，同時(shí)治療患者陽(yáng)郁怕冷的癥狀；降香、片姜黃活血行氣止痛，葛根升津液以養(yǎng)筋。四診患者出汗、怕冷癥狀減輕，肩部癥狀好轉(zhuǎn)，但病程長(zhǎng)，耗傷正氣嚴(yán)重，肩部筋失養(yǎng)嚴(yán)重，故加四逆散疏肝理氣，調(diào)理氣機(jī)；圣愈湯、正元湯補(bǔ)益氣血養(yǎng)筋，正元湯由四君子湯加黃芪、山藥而成；疏筋飲疏筋化瘀通絡(luò)，鞏固療效。

6.2 腰肌勞損

案李某，男，35 歲，2019 年8 月6 日初診，以“間斷性發(fā)作腰痛6年，加重1個(gè)月”為主訴。患者2013 年因勞累后出現(xiàn)腰部酸困疼痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查示：“腰椎間盤輕度突出”。后于當(dāng)?shù)厮幍攴兴帨珓┖蟀Y狀稍減輕。1 個(gè)月前因工作壓力大出現(xiàn)腰部酸困疼痛，遂來我科門診?，F(xiàn)癥見：腰部酸困疼痛，夜3～4點(diǎn)多見，蜷縮臥床后緩解，晨起消失，納可，夜眠可，二便正常。查體：脊柱叩擊痛（-）。左側(cè)腰大肌有壓痛、叩擊痛。舌質(zhì)紅稍紫，舌尖紅有瘀點(diǎn)，苔白厚根膩。舌下絡(luò)脈稍瘀曲，有瘀點(diǎn)，脈沉弦滑。診斷：腰痛、肌痹證。病機(jī)：肝氣郁結(jié)，氣機(jī)失暢。自擬：四逆散、腎著湯和舒筋飲加減。處方：柴胡12 g，敖炒枳實(shí)10 g，白芍12 g，甘草6 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，干姜8 g，海桐皮10 g，片姜黃10 g，獨(dú)活10 g，當(dāng)歸12 g，醋莪術(shù)10 g，降香12 g，伸筋草15 g，木瓜15 g，生杜仲10 g，大棗18 g。14劑。2019 年8 月20 日二診：患者腰部疼痛減輕，稍困乏，納食可，夜休可，二便調(diào)，舌脈同前，上方加青皮10 g，郁金12 g，丹參15 g，香櫞15 g，14 劑。2019 年9 月10 日三診：患者腰疼消失，稍困乏，無明顯不適，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，舌尖瘀點(diǎn)無，舌苔根后膩減輕，舌下絡(luò)脈可，脈沉細(xì)。上方加薏苡仁30 g，火麻仁15 g，郁李仁15 g，雞內(nèi)金15 g，鱉甲15 g，14 劑。2019 年9 月24 日四診：患者癥狀進(jìn)一步改善，困乏無，納眠可，大便溏，1 天3～4次，無明顯不適感，小便調(diào)。舌紅，苔稍白膩，根部不厚，舌下絡(luò)脈可，脈沉細(xì)。擬四逆散、金砂散合正元湯加減。處方：柴胡10 g，白芍15 g，枳實(shí)10 g，炙甘草6 g，補(bǔ)骨脂15 g，杜仲15 g，雞內(nèi)金15 g，醋鱉甲15 g，砂仁（后下）6 g，薏苡仁15 g，黨參15 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，黃芪20 g，山藥15 g，14 劑。服藥后患者癥狀改善，未再來門診，隨訪2 月，癥狀未復(fù)發(fā)。

按本病屬于中醫(yī)學(xué)的“腰痛”“肌痹證”范疇。病位在腰、筋，與肝、脾、腎有關(guān)?！鹅`樞·經(jīng)脈第十》篇云：“肝足厥陰之脈……是動(dòng)則病腰痛而不可以俯仰?！薄端氖バ脑础るs病解中·腰痛根源》曰：“腰痛者，水寒而木郁也?！被颊呱喔Π缀瘢f明下焦有寒濕；患者工作壓力大，脈弦，說明患者肝氣郁結(jié)。病理因素為肝郁、脾虛、陽(yáng)郁、寒濕、瘀血。病機(jī)為肝氣郁結(jié)，脾失健運(yùn)，氣機(jī)失暢，水反侮土，寒濕淫筋，筋脈痹阻證［15］。初診用四逆散養(yǎng)血調(diào)肝，疏肝理氣，使陽(yáng)氣通，能養(yǎng)筋，柔筋疏筋，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所說：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”。舒筋飲養(yǎng)血、活血、行氣來緩解筋郁導(dǎo)致局部氣血不利；甘草、干姜、茯苓、白術(shù)合為腎著湯，腎著湯出自《金匱要略》，具有溫脾勝濕，益土治水的作用；伸筋草、木瓜祛風(fēng)濕，舒筋活絡(luò)；獨(dú)活祛風(fēng)濕、止痛；生杜仲補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；降香化瘀止血，理氣止痛；大棗，補(bǔ)益氣血，和調(diào)諸藥。二診加《傅青主女科》青金丹香飲理氣活血。三診加大劑量薏苡仁及火麻仁、郁李仁，使?jié)裥皬亩阏{(diào)，即小關(guān)通，百關(guān)皆通。雞內(nèi)金健運(yùn)脾胃實(shí)筋，鱉甲軟結(jié)散結(jié)，滋陰柔筋。四診癥狀明顯改善，故用四逆散調(diào)理氣機(jī)，金砂散健脾化濕；正元湯益氣健脾，大補(bǔ)元?dú)?。三者合方氣機(jī)通暢，筋有所養(yǎng)。

7 結(jié)語(yǔ)

肝臟與筋膜關(guān)系密切，二者互相影響。肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，肝升發(fā)功能異常，氣血津液不能正常布散，使五臟之筋膜失養(yǎng)，使木曰曲直、肝主升發(fā)功能失常。久之肝郁化熱，肝失敷和，傷氣、傷血、傷陰、傷陽(yáng)，筋膜失養(yǎng)，發(fā)生關(guān)節(jié)疼痛、抽搐，生內(nèi)風(fēng)發(fā)生游走性疼痛。楊老善用“肝主筋”“木曰曲直”“肝主升發(fā)”理論，臨床治療筋膜系統(tǒng)病變，頗具療效。