王江宜 綜述,王 忠，李文智 審校

(上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院泌尿外科，上海 200011)

胡桃夾綜合征(nutcracker syndrome，NCS)是指左腎靜脈(left renal vein，LRV)受壓所導致的一系列臨床癥狀和體征，最早由比利時放射科醫(yī)生SCHEPPER教授于1972年命名，臨床主要表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、腰腹痛或精索靜脈曲張等[1]。NCS好發(fā)于青年和中年患者，臨床中并不常見，因為缺乏統(tǒng)一的診斷標準，準確發(fā)病率尚不清楚。但是近年來隨著診斷水平的不斷提高，發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢。由于NCS在臨床中發(fā)病率低，目前尚無大樣本研究評估各個治療方案的優(yōu)劣。開放手術、腹腔鏡手術、血管內(nèi)支架、血管外支架以及保守治療等在國內(nèi)外均有報道。而實踐過程中，最終治療方案的確定往往取決于外科醫(yī)生的經(jīng)驗和治療方案的可及性。本文基于近二十年NCS診療模式，綜述了NCS的規(guī)范化診斷流程和治療策略，為國內(nèi)同行提供參考。

1 病因?qū)W

從解剖學上看，右側(cè)的下腔靜脈(inferior vena cava，IVC)和左側(cè)的腹主動脈并行于脊柱兩側(cè)，腸系膜上動脈(superior mesenteric artery，SMA)位于腹主動脈前方，與其形成夾角。LRV需穿經(jīng)腹主動脈與SMA所成的夾角，跨越腹主動脈前方注入IVC。正常情況下此夾角為45～90°，其間充塞腸系膜脂肪、淋巴結及腹膜使LRV不致受到擠壓。但當青春期身高迅速增長、椎體過度伸展、體型急劇變化等情況下，此夾角變小，使LRV受壓，引起左腎靜脈高壓，此稱為前位NCS。在極少數(shù)情況下，LRV并未穿行于腹主動脈和SMA之間，而是從腹主動脈后方椎體前方穿過匯入IVC，此時若受到腹主動脈的壓迫出現(xiàn)左腎靜脈高壓，稱之為后位NCS。此外，左腎靜脈高位變異、左腎下垂、胰腺腫瘤壓迫、主動脈旁淋巴結腫大、腹主動脈瘤、腹膜后腫瘤壓迫、膜腹后及腸系膜脂肪減少、脊柱前彎、懷孕狀態(tài)等均可造成左腎靜脈受壓[2]，臨床中也應得到重視。

2 臨床表現(xiàn)與病理生理學

解剖學上，LRV接受左腎上腺中央靜脈、左側(cè)性腺靜脈(睪丸或卵巢靜脈)、左側(cè)腰靜脈及左側(cè)輸尿管靜脈的血液回流。因此在LRV長期受壓梗阻時，以上血管均是潛在的靜脈側(cè)支通路。無論哪種NCS，左腎靜脈高壓是其共同表現(xiàn)，也是患者各種臨床表現(xiàn)的病理生理學基礎。大部分正常人IVC與LRV壓力梯度小于1 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)，而NCS患者IVC與LRV之間壓力梯度可高達3 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)以上。NCS致左腎靜脈高壓，使其周圍屬支形成靜脈曲張而淤血，從而產(chǎn)生臨床上的各種癥狀和體征。Meta分析表明NCS患者常見的臨床癥狀為：血尿(78.57%)、左側(cè)腰腹痛(38.39%)、男性精索靜脈曲張(35.71%)、蛋白尿(30.36%)和貧血(13.39)%[3]。

2.1 血尿近80%的NCS患者有不明原因的血尿，這也是患者就診的最常見原因[3]。早期認為NCS是血尿的一種罕見病因，但近來隨著臨床報道的增多，這一觀點正受到挑戰(zhàn)。有研究表明，約40%因不明原因血尿而就診的兒童最終被證實為NCS[4]。血尿可表現(xiàn)為鏡下血尿，也可在劇烈運動或感冒后出現(xiàn)肉眼血尿。血尿的產(chǎn)生原因可能是左腎靜脈高壓至腎靜脈系統(tǒng)擴張，擴張的靜脈竇和鄰近腎盞之間變薄的隔膜在靜脈高壓下破裂，淤積的靜脈血最終進口集合系統(tǒng)和腎盞穹窿[5-6]。另外，有學者認為血尿的產(chǎn)生可能是由直接與腎盞相連的血管在高壓力下被開放有關[7]。

2.2 疼痛相關癥狀據(jù)報道，約40%的NCS患者會出現(xiàn)腰腹痛，左側(cè)為著，可向臀部放射[3]。腎靜脈回流受阻后廣泛側(cè)支循環(huán)形成并擴張瘀血，將腎靜脈系統(tǒng)的血液回流入上下腔靜脈。不同部位的側(cè)支血管擴張導致局部血管炎癥反應，從而出現(xiàn)不同部位的疼痛，包括頭痛、腰痛、腹痛等[8]。血尿產(chǎn)生的小血塊進入左側(cè)輸尿管，導致輸尿管痙攣亦是左側(cè)腰痛的原因之一。

2.3 盆腔瘀血綜合癥盆腔瘀血綜合癥是盆腔血管擴張或功能障礙導致的慢性盆腔疼痛綜合征，一般累及20～45歲的男性或女性?；颊叱１憩F(xiàn)為腹盆腔疼痛、腹股溝不適及生殖器疼痛。女性盆腔淤血綜合征以月經(jīng)前疼痛、陰唇明顯靜脈曲張、卵巢囊腫和痛經(jīng)為主要表現(xiàn)；男性盆腔淤血綜合征臨床上易誤診為慢性前列腺炎，多由盆腔血管靜脈曲張或者精索靜脈曲張術引起，部分患者會伴有男性不育癥或睪丸萎縮[9-10]。應注意的是盆腔瘀血綜合癥可獨立于NCS存在，臨床上應注意鑒別。

2.4 直立性蛋白尿約1/3的患者在尿液檢測時發(fā)現(xiàn)蛋白尿。NCS已經(jīng)成為青春期直立性蛋白尿的最主要原因。蛋白尿產(chǎn)生的原因主要是腎靜脈壓力增高，同時腎臟輕度的免疫損傷、腎間質(zhì)的血液供應不良導致腎小管重吸收功能下降。直立位時腎臟血液動力學改變誘導血管緊張素Ⅱ和去甲腎上腺素分泌增多，進一步促進了尿中蛋白的產(chǎn)生[11]。

2.5 其他癥狀少部分患者由于嚴重血尿會出現(xiàn)貧血及其相關的頭昏、乏力等癥狀，多發(fā)性于老年患者[12]。另外，由于十二指腸水平段同樣由右向左穿過SMA與腹主動脈的夾角，部分NCS的患者同時會伴有十二指腸淤滯癥，表現(xiàn)為腹脹、腹痛，于餐后加重[13]。

3 NCS的診斷策略

解剖學上的胡桃夾現(xiàn)象(nutcracker pheno-menon，NCP)與NCS是兩個不同的概念，有研究表明16%的兒童和青少年在正常超聲體檢過程中存在NCP，而其中絕大部分無任何臨床癥狀[14]。因此，有些學者認為胡桃夾結構屬于一種正常的解剖變異。NCS在臨床上主要表現(xiàn)為非特異性的血尿、蛋白尿和腰痛等，臨床上首先應排除更常見的病因，如尿路感染、腎炎、腫瘤、尿路結石、自身免疫性疾病等。當患者具有典型的臨床癥狀，以及輔助檢查能夠證明存在“胡桃夾”結構，同時排除其他可能病因后方可診斷。影像學檢查是診斷NCS的主要依據(jù)，包括無創(chuàng)的多普勒超聲、計算機斷層掃描(computed tomography，CT)、核磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)，以及有創(chuàng)的靜脈造影以及血管內(nèi)超聲等。

3.1 實驗室檢查對具有NCS相關癥狀的患者均應先行常規(guī)實驗室檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、尿沉渣，必要時行尿培養(yǎng)及藥敏以排除其他常見疾病。

3.2 多普勒超聲多普勒超聲作為一種可無創(chuàng)性測量體內(nèi)血流速度的檢查是NCS患者的首選檢測手段。檢測方法：患者取直立位，分別測量LRV在左腎門處和腹主動脈腸系膜上動脈夾角處的內(nèi)徑D1、D2，以及兩處的靜脈血流速峰值(peak velocity)PV1、PV2。有研究表明，成人NCS患者中平均PV1為(14.2±2.5)cm/s，PV2為(110.7±35.8)cm/s；兒童患者PV1為(21.5±5.0)cm/s，PV2為(139.6±31.0)cm/s。然而，在正常對照組中，成年人的PV1為(18.6±3.7)cm/s，PV2為(50.9±27.9)cm/s；正常兒童PV1為(21.2±5.2)cm/s，PV2為(72.4±24.4)cm/s[15-16]。因此研究者提出成人NCS的超聲診斷標準為PV2/PV1大于5.0，其敏感性為80%，特異性為94%[15]；兒童NCS的超聲診斷標準為PV2/PV1大于4.7，其靈敏度為100%，特異性為90%[16]。但是超聲診斷結果易受檢查時患者體位以及超聲醫(yī)師的主觀因素影響，一定程度上限制了它的檢測準確度。

然而，在急診患者出現(xiàn)不明原因腹痛血尿時，若接診醫(yī)師懷疑NCS可首選CT檢查，而非超聲。CT掃描有助于識別和排除急性腹痛的其他原因，在急診情況下可提供更有價值的信息[17]。

3.3 CT和CT血管造影增強CT作為另一種無創(chuàng)性檢查也是NCS的重要診斷方法。目前可用于提示NCS的指標有3個：橫斷面鳥喙征(定義為LRV在SMA處呈三角變窄如鳥喙)，矢狀面上SMA近端與左腎靜脈水平主動脈之間的角度，以及橫斷面上LRV在左腎門處直徑與SMA處直徑比。CT指標的診斷準確度分別為：①鳥喙征，診斷敏感性為91.7%，特異性為88.9%；②矢狀位主動脈與SMA夾角<41°，敏感性100%，特異性55.6%；③LRV直徑比>4.9，敏感性66.7%，特異性100%。在CT參考指標中，橫斷面鳥喙征和LRV直徑比顯示出最高的診斷準確性[曲線下面積(area under roc curve，AUC)為0.903和0.903][18]。因此我們建議將NCS的CT診斷標準定為：橫斷面出現(xiàn)鳥喙征或者LRV直徑比>4.9。

然而，根據(jù)以上兩點診斷標準并不能將NCS與無癥狀的NCP區(qū)別開來。進一步研究發(fā)現(xiàn)SMA-主動脈夾角<25°和側(cè)支靜脈擴張伴反流是區(qū)分NCS和無癥狀NCP的獨立因素(AUC為0.841)，因此研究者建議在滿足CT診斷標準的基礎上，若受試者無血尿等典型的NCS表現(xiàn)，結合SMA-主動脈夾角<25°和側(cè)支靜脈擴張伴反流可進一步提高診斷準確性[19]。

盡管增強CT可以從不同層面顯示血管的走行，直徑等情況，但對血管細節(jié)的描述不如CT血管造影(CT angiography，CTA)。同時，由于壓縮的LRV總是呈線性或橢圓形，超聲檢測很難根據(jù)LRV前后直徑的變化判斷確切的壓縮水平。CTA的出現(xiàn)對腎血管評估產(chǎn)生了突破性的影響，因其快速、無創(chuàng)的特點有逐漸取代常規(guī)的導管血管造影的趨勢。CTA具有出色的圖像處理軟件和高空間分辨率圖像，可以清楚地顯示LRV、SMA和腹主動脈以及分支血管的解剖結構。經(jīng)過三維重建后，更可以清晰顯示SMA和腹主動脈的空間結構和3D方向。此外，可以通過CTA準確測量任何感興趣區(qū)域的前后徑和橫截面積[20]。鑒于此，當多普勒超聲懷疑NCS后，有條件的單位應對患者進行CTA檢查以明確血管的具體情況，且此檢查應在左腎靜脈造影及壓力梯度測定前進行[21]。

3.4 MRI和MR血管造影CTA雖然能夠精確直觀的顯示血管結構，但是存在射線暴露和造影劑過敏情況。核磁共振血管造影(MR angiography，MRA)具有與CTA相同的診斷價值，并且無射線傷害。近來，隨著對MRI不同序列的探索，有研究表明可通過特定的檢測序列(T2-TRUFI等)在無對比劑的情況下清楚地顯示LRV及其附近的血管情況。因此，在多普勒超聲懷疑NCS后，MRI和MRA技術同樣能夠進一步明確血管情況，并且在兒童NCS患者、存在造影劑過敏或腎功能不全的患者中更具優(yōu)勢[22]。

3.5 靜脈造影與血管內(nèi)超聲如果以上診斷方法均無法確診，則可通過左腎靜脈造影(digital substraction angiography，DSA)以及測量LRV和IVC之間的靜脈壓力梯度來確定。盡管該方法為有創(chuàng)檢查，但仍然是NCS診斷的“金標準”。在大多數(shù)健康患者中，左腎門與IVC之間的壓力梯度小于1 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)，通過靜脈造影確定壓力梯度大于3 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)即可診斷為NCS[23]。然而，盡管該技術準確性高，但NCS患者與健康個體之間的壓力梯度范圍仍有一定的重疊，少部分健康個體的壓力梯度可大于3 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)。此外，無癥狀NCS患者存在較廣的壓力梯度，部分患者因代償性形成側(cè)支循環(huán)而導致壓力梯度降低，甚至低于3 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)，使診斷更為復雜[24]。另外，由于其侵襲性和放射危害，有學者認為在所有臨床懷疑NCS的兒童中使用左腎靜脈造影是不適當?shù)腫25]。

血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound，IVUS)可進行腔內(nèi)和透壁血管成像而不是傳統(tǒng)DSA所展示的血管輪廓圖像，且可允許介入放射科醫(yī)生在不使用電離輻射的情況下測量二維腔內(nèi)血管直徑和病變長度并評估支架的位置。有研究表明，IVUS在診斷靜脈壓迫綜合癥(NCS等)時相比DSA可以提供更為準確的血管受壓位置及更精確的血管直徑[26]。同時，IVUS更少的造影劑量以及更少射線暴露使其在兒童患者的診斷治療中具有更大的優(yōu)勢。因此，IVUS同樣是目前公認的NCS診斷的另一“金標準”。

3.6 診斷策略臨床上遇到血尿、精索靜脈曲張、腰腹痛患者，應依次進行常規(guī)實驗室檢查(包括血尿常規(guī)、尿沉渣鏡檢、尿培養(yǎng)及藥敏等)、泌尿系超聲篩查，膀胱鏡、輸尿管鏡檢查，以排除結石、腫瘤、畸形、感染等常規(guī)疾病。當排除以上疾病后即應想到左腎靜脈壓迫的可能，尤其是青春期。在疑診NCS后，依次進行彩色多普勒、CT/MRI(最好是CTA/MRA)檢查以明確血管壓迫具體情況，必要時行有創(chuàng)檢查以確診(DSA或IVUS)。鑒于不同的檢測技術均存在各自的優(yōu)缺點，即使是作為“金標準”的DSA和IVUS同樣在臨床實踐過程中依然存在不少問題。因此我們建議，NCS的診斷應基于對詳細的臨床病史、實驗室檢查結果以及影像檢查的綜合評估。

4 NCS的治療策略

4.1 NCS的治療指征NCS的治療指征和治療方案的選擇一直以來存在較大的爭議。由于不管何種干預方式均有或多或少的副作用，甚至引起嚴重并發(fā)癥，所以積極的干預措施都應謹慎選擇。對于未成年人(≤18歲)首選保守治療。若經(jīng)2年以上保守治療效果欠佳，或癥狀加重出現(xiàn)大量肉眼血尿、復發(fā)性血尿、嚴重腰腹痛、貧血、植物神經(jīng)功能紊亂、腎功能損害(持續(xù)性直立性蛋白尿等)以及精索靜脈曲張形成，可選擇積極干預[27]。對于成年人，輕度血尿或癥狀可耐受的患者可選擇保守方案，若6個月后癥狀無好轉(zhuǎn)或加重可選擇外科干預。

4.2 保守治療NCS目前多數(shù)學者認為輕度可耐受的癥狀，建議采取保守治療。18歲以下的患者隨著年齡的增長，SMA起源處的纖維組織增加，可一定程度緩解LRV的壓迫。同時，靜脈側(cè)支的形成也有助于緩解LRV的高壓狀態(tài)[24]。保守治療方案之一即是增加體重。75%的兒童患者在保守治療2年后癥狀得到完全緩解，另有18%的患者癥狀有所減輕[28]。另一項平均隨訪26個月的研究表明：約30%的成人NCS患者在以增加體重為主的保守治療下癥狀得以緩解[26]。

此外，有個案報道對于直立性蛋白尿的青少年NCS患者，口服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angio-tensin converting enzyme inhibitor,ACEI)類藥物(alacepril，25 mg/d)對于緩解蛋白尿具有一定作用。服用4個月后蛋白尿消失，然而10個月停藥后，患者在3月復查時再次出現(xiàn)蛋白尿，恢復用藥后癥狀再次好轉(zhuǎn)[27]。但是，有學者認為患者蛋白尿的改善也可能是ACEI治療期間患者的身體發(fā)育在某種程度上抵消了左腎靜脈或側(cè)支壓力的增加。同時，臨床醫(yī)師在使用ACEI前做了腎穿刺活檢與尿蛋白電泳分析，證實該患者存在中度腎小球系膜增生并推測患者的蛋白尿可能是由血管緊張素Ⅱ引起的大分子超負荷引起[28]。因此，NCS合并蛋白尿的患者是否均應選用ACEI目前尚無定論，在充分檢查的基礎上明確蛋白尿與血管緊張素相關時可選擇性使用。

4.3 外科手術手術治療的目的在于解除左腎靜脈壓迫、減輕左腎靜脈及其屬支的血液瘀滯。由于NCS在發(fā)病機制上屬于解剖學的良性改變，臨床上應嚴格控制手術適應證。常見手術方式如下：LRV下移-下腔靜脈端側(cè)吻合術、LRV血管內(nèi)支架植入術、LRV血管腔外支架植入術、SMA切斷再植術、自體腎移植術、精索靜脈(卵巢靜脈)-下腔靜脈吻合術、左腎靜脈下腔靜脈自體大隱靜脈旁路轉(zhuǎn)流術、腎切除術以及泛影葡胺逆行腎盂灌注治療等[29-35]。然而，各種血管重建手術或者轉(zhuǎn)流術因其手術創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，臨床運用越來越少。血管內(nèi)支架植入術雖然操作簡單，但若發(fā)生支架移位或者血栓形成，后果較為嚴重[36]。考慮到NCS的發(fā)生機制為SMA對LRV的外在壓迫，血管外支架的使用理論上能夠更好地解除LRV受壓。但是，常用的人造血管外支架(聚四氟乙烯，PTFE)在強度和穩(wěn)定性方面均不夠理想。近年來，隨著微創(chuàng)技術和3D打印技術的發(fā)展，腹腔鏡、機器人輔助腹腔下血管外支架植入術開展的越來越多，支架的材料包括3D打印鈦合金支架、3D打印聚醚醚酮(3DP-PEEK)等[37-38]。3D打印鈦合金支架會干擾術后的影像學評估以及增加MRI檢測的風險，而3D打印PEEK支架可以根據(jù)患者LRV和SMA的解剖學特點實現(xiàn)個體化定制，最大限度減少支架對周圍血管或其他結構的干擾；同時，PEEK材料擁有良好的組織相容性和足夠的強度，且不影響術后影像學復查。短期隨訪數(shù)據(jù)顯示，3D打印PEEK支架具有很好的安全性和有效性，是一種極具潛力的NCS治療方法[38-40]。3D打印技術的可及性是制約該方法大規(guī)模使用的最主要原因。臨床醫(yī)師在治療決策時應根據(jù)患者的自身情況與所在醫(yī)療中心的經(jīng)驗，在充分溝通的情況下選擇個體化的治療方案。

5 小結與展望

綜上所述，雖然距NCS被發(fā)現(xiàn)已約50年，其治療選擇策略仍存在問題，解除壓迫是治療NCS主要的原則，傳統(tǒng)術式多種多樣，缺乏規(guī)范統(tǒng)一。新興的介入治療雖有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，但因缺乏大樣本長期隨訪，安全性仍存疑。隨著血管外支架技術的進步，采用3D打印血管外支架植入治療NCS已成趨勢，并最終有可能成為首選方法。