王 琳 肖 婷 張?chǎng)?邱雪丹 李 凌 馬振華

老年患者起病急，病情進(jìn)展迅速，容易導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥或多器官衰竭[1]。手術(shù)創(chuàng)傷后細(xì)胞組織分解增加，且老年人的合成代謝降低，因此老年患者對(duì)手術(shù)的耐受力差、組織修復(fù)緩慢，手術(shù)后易發(fā)生傷口愈合緩慢、肺部感染、肺栓塞、非計(jì)劃拔管以及尿路感染等多種并發(fā)癥[2]。目前,外科手術(shù)注重手術(shù)治療效果，老年?？苹u(píng)估和個(gè)性化干預(yù)措施有所欠缺。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式(multidi-sciplinary treatment，MDT)是為患者提供一致、連續(xù)、協(xié)調(diào)和低成本高效益的治療管理[3-4]。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于糖尿病治療及健康教育、老年晚期肺癌患者的綜合干預(yù)、老年髖關(guān)節(jié)骨折患者的康復(fù)及傷口治療等方面，取得較好成效[5-6]。因此，本研究將多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式應(yīng)用于老年圍手術(shù)期患者中，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取筆者所在科室2018年1-12月的65歲以上行手術(shù)治療的患者50例為對(duì)照組，其中男性27例，女性23例；平均年齡(70.5±4.99)歲；疾病包括胃腸道腫瘤15例、肝腫瘤2例、膽囊結(jié)石28例、胰腺腫瘤5例；合并糖尿病20例、高血壓18例、高血脂28例。將2019年1-12月住院的65歲以上手術(shù)治療患者50例設(shè)為觀察組，其中男性12例，女性38例；平均年齡(73.62±4.58)歲；疾病包括胃腸道腫瘤16例、肝腫瘤3例、膽囊結(jié)石29例、胰腺腫瘤2例；合并糖尿病18例、高血壓20例、高血脂30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>65歲；(2)意識(shí)清楚，認(rèn)知及表達(dá)能力正常；(3)知情同意，自愿參與本研究；(4)無手術(shù)相關(guān)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并行心、腦、腎等臟器嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；(2)無法配合調(diào)查者；(3)住院時(shí)間<3 d的患者。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。該研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

對(duì)照組給予老年患者常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理，術(shù)前指導(dǎo)患者戒煙、戒酒，預(yù)防跌倒及呼吸功能鍛煉，術(shù)后常規(guī)給予患者吸氧，進(jìn)行生命體征、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，并指導(dǎo)患者早期下床活動(dòng)，給予患者翻身拍背、咳嗽咳痰的干預(yù)和指導(dǎo)。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，采用多學(xué)科護(hù)理協(xié)作模式干預(yù)方案。

1.2.1 成立老年患者多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)

組建老年患者多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)，組成成員共13名，團(tuán)隊(duì)組長(zhǎng)1名，由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)與管理；團(tuán)隊(duì)秘書1名，由實(shí)施組護(hù)士擔(dān)任，負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)會(huì)診記錄及患者實(shí)驗(yàn)檢查的記錄；外科主治醫(yī)師1名，負(fù)責(zé)開具醫(yī)囑；老年神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生1名，負(fù)責(zé)老年外科患者術(shù)前評(píng)估、會(huì)診及老年心理疾病/問題診療；營(yíng)養(yǎng)師1名，負(fù)責(zé)患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及營(yíng)養(yǎng)治療方案制定；康復(fù)師1名，負(fù)責(zé)患者圍手術(shù)期康復(fù)指導(dǎo)；多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)護(hù)理人員7名，包括傷口護(hù)理小組、營(yíng)養(yǎng)護(hù)理小組、靜療小組、管道護(hù)理小組、預(yù)防跌倒小組、心理護(hù)理小組及慢病管理小組的護(hù)士各1名，負(fù)責(zé)護(hù)理方案的制定及實(shí)施。

1.2.2 多學(xué)科管理措置的實(shí)施

(1)患者入院后，責(zé)任護(hù)士收集患者病例資料，內(nèi)容包括患者一般情況、心理狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況、軀體癥狀及各項(xiàng)護(hù)理評(píng)估結(jié)果，匯報(bào)給團(tuán)隊(duì)組長(zhǎng)。(2)團(tuán)隊(duì)組長(zhǎng)根據(jù)患者病情基礎(chǔ)疾病合并情況及評(píng)估結(jié)果，確定協(xié)作護(hù)理的會(huì)診護(hù)理專家。會(huì)診護(hù)理專家的協(xié)作采用1+N模式，即科室1名常駐護(hù)理專家，當(dāng)患者病情需要時(shí)，邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)專科對(duì)口的護(hù)理專家進(jìn)行共同會(huì)診。(3)各專科小組護(hù)理專家按照通知的會(huì)診時(shí)間到病房查看患者，并根據(jù)患者病情做出決策，提出針對(duì)性的護(hù)理措施。對(duì)于合并多種基礎(chǔ)疾病或高齡的患者，術(shù)前2～3 d進(jìn)行護(hù)理會(huì)診，會(huì)診專家根據(jù)護(hù)理評(píng)估結(jié)果和患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，提出預(yù)見性護(hù)理方案，包括提高老年患者手術(shù)耐受性、基礎(chǔ)疾病控制、預(yù)防跌倒和壓瘡以及術(shù)后血栓的預(yù)防。術(shù)后1～3d，針對(duì)患者術(shù)后譫妄、飲食、活動(dòng)及患者健康教育提出護(hù)理要點(diǎn)。術(shù)后4～7d，根據(jù)患者軀體及傷口恢復(fù)情況，提出針對(duì)老年患者快速康復(fù)及基礎(chǔ)疾病護(hù)理要點(diǎn)。(4)責(zé)任護(hù)士根據(jù)護(hù)理專家的意見逐一落實(shí)護(hù)理措施。在患者圍手術(shù)期各個(gè)階段對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理評(píng)價(jià)，反饋?zhàn)o(hù)理效果。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)比較2組住院期間術(shù)后并發(fā)癥和護(hù)理不良事件的發(fā)生情況。術(shù)后并發(fā)癥包括肺部感染、傷口愈合延遲 、尿路感染等。護(hù)理安全事件包括靜脈炎、壓瘡、跌倒等。(2)比較2組平均住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為28%(14/50),明顯低于對(duì)照組的50%(25/50),2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.086，P=0.024)。具體見表1。

2.2 2組護(hù)理不良事件發(fā)生情況比較

觀察組護(hù)理不良事件發(fā)生率為2%(1/50),明顯低于對(duì)照組的16%(8/50),2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.396，P=0.036)。

2.3 2組住院天數(shù)比較

觀察組平均住院天數(shù)為(18.10±4.07)d,對(duì)照組平均住院天數(shù)為(22.36±5.83)d,2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.913，P=0.016)。

3 討論

老年手術(shù)患者除原發(fā)疾病外，一般多合并慢性基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、關(guān)節(jié)炎、高血壓等，其治療及預(yù)防與年輕患者比較存在較大差異。多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式通過整合各?？频膬?yōu)勢(shì)，對(duì)老年患者圍手術(shù)期進(jìn)行全程干預(yù)，為患者提供高質(zhì)量護(hù)理，滿足患者需求，起到較好的護(hù)理效果。

責(zé)任護(hù)士對(duì)患者實(shí)施準(zhǔn)確、全面的評(píng)估，通過多學(xué)科聯(lián)合護(hù)理會(huì)診的模式，從各?？频膬?yōu)勢(shì)出發(fā)，制定針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃，在患者圍手術(shù)期的各個(gè)階段，提供專業(yè)性強(qiáng)的護(hù)理指導(dǎo)意見，從而指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士更好地護(hù)理患者，保證患者安全、實(shí)現(xiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)控制[4]。多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)中護(hù)理專家組成員均為各科專項(xiàng)小組的護(hù)理專家，理論知識(shí)扎實(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)患者病情把握準(zhǔn)確，能做出預(yù)見性護(hù)理，從而加強(qiáng)了高危環(huán)節(jié)的管理和監(jiān)控，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

有研究[7-9]顯示，400例老年慢病患者共存在3 000多個(gè)護(hù)理問題，平均每個(gè)老年患者有7.5個(gè)護(hù)理問題。由此可見，單一?？频淖o(hù)理模式已經(jīng)無法滿足老年患者復(fù)雜病情變化的需要。多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)的建立，可以實(shí)現(xiàn)?？崎g的互補(bǔ)，更好的適應(yīng)臨床的需求。楊玲鳳等[10]的研究亦顯示，糖尿病多學(xué)科教育團(tuán)隊(duì)的管理能顯著提高護(hù)士知識(shí)與行為水平，提高護(hù)士專業(yè)知識(shí)和操作技能水平，對(duì)患者血糖起到較好的管理效果。

醫(yī)院通過?？谱o(hù)理團(tuán)隊(duì)建設(shè)，落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的要求和內(nèi)涵。在美國(guó)，老年專科護(hù)士從事專職的?？谱o(hù)理工作[11]，而國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院的?？谱o(hù)士為兼職?？谱o(hù)理工作[12]。護(hù)理專家們?cè)诓粩嗵剿鬟m合我國(guó)國(guó)情的專科護(hù)理發(fā)展方向。老年人多病共存，健康問題多；另外，老年患者受社會(huì)心理、環(huán)境收入、家庭照顧等多方面因素影響[13]，需要多學(xué)科聯(lián)合護(hù)理。因此，老年外科多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的建立整合了護(hù)理優(yōu)勢(shì)資源，符合整體護(hù)理理念，為?？谱o(hù)理提供了新的發(fā)展方向。

綜上所述，多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)管理模式，在老年手術(shù)患者圍手術(shù)期各個(gè)階段給予患者有針對(duì)性的、連續(xù)的、全方位的評(píng)估及護(hù)理，達(dá)到減輕患者痛苦，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者康復(fù)的目的，值得推廣。