胡 蓉 張 萍

1 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)超聲科，新疆烏魯木齊市 830000；2 新疆克孜勒蘇柯?tīng)柨俗巫灾沃莅⒑掀婵h人民醫(yī)院功能科

縣級(jí)醫(yī)院是農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的核心，只有提升服務(wù)能力，切實(shí)滿(mǎn)足老百姓家門(mén)口就醫(yī)的需求，才能真正讓老百姓花錢(qián)少看好病，享受到公立醫(yī)院改革帶來(lái)的實(shí)惠、改善“看病貴、看病難”現(xiàn)象，才能真正落實(shí)分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度[1]。但目前縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整體素質(zhì)和服務(wù)水平還不盡如人意，縣醫(yī)院的醫(yī)療水平不高，一些診療項(xiàng)目未開(kāi)展、缺乏高水平的醫(yī)生，沒(méi)有能力提供高品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，患者基層首診率低，患者寧愿舍棄家門(mén)口的醫(yī)院，去較遠(yuǎn)的更高層級(jí)醫(yī)院看病，其根源是患者對(duì)于基層醫(yī)院的服務(wù)能力存在質(zhì)疑，這一直是分級(jí)診療工作推進(jìn)的一大共性問(wèn)題。同時(shí)在基層醫(yī)院接受診療的患者較少，加劇了基層醫(yī)院人才流失、業(yè)務(wù)萎縮的狀況[2]。目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不高主要是因?yàn)槿瞬湃狈?，提高基層醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平是提升縣醫(yī)院服務(wù)能力的關(guān)鍵，基層醫(yī)院經(jīng)過(guò)十余年的重點(diǎn)建設(shè)，其配套設(shè)施已經(jīng)得到了較大程度的提升，但人才問(wèn)題成為制約基層醫(yī)院發(fā)展的“瓶頸”[3]。加強(qiáng)基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)，探討基層醫(yī)生的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育問(wèn)題顯得日益重要。我院既是三級(jí)醫(yī)院又是教學(xué)醫(yī)院，為了貫徹國(guó)家方針政策，對(duì)口支援新疆阿合奇縣人民醫(yī)院。作為超聲科大夫，筆者總結(jié)了在幫扶期間如何促進(jìn)縣人民醫(yī)院超聲科大夫繼續(xù)教育的實(shí)踐工作體會(huì)。

1 充分認(rèn)識(shí)對(duì)口幫扶工作的重要意義

新疆地域遼闊、地廣人稀，相對(duì)內(nèi)地省份，醫(yī)療資源更加集中在城市，縣級(jí)醫(yī)院人才欠缺，三級(jí)公立醫(yī)院對(duì)口幫扶對(duì)提升基層健康保障能力更有顯著意義，引導(dǎo)群眾基層首診，就近就醫(yī)，切實(shí)緩解當(dāng)?shù)厝罕姟翱床∵h(yuǎn)”的問(wèn)題，減輕居民和政府衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。作為三甲醫(yī)院臨床一線(xiàn)工作者有機(jī)會(huì)利用自身的專(zhuān)業(yè)技術(shù)知識(shí)，提高幫扶科室診療水平，發(fā)揮“傳、幫、帶”的作用[4]，是個(gè)人價(jià)值和社會(huì)價(jià)值的雙重實(shí)現(xiàn)。只有充分認(rèn)識(shí)到對(duì)口幫扶工作的重要性，才能在工作崗位上更好的工作，發(fā)揮積極作用。

2 人才培養(yǎng)落后是限制縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力的“瓶頸”

2.1 縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員繼續(xù)教育的必要性 隨著財(cái)政投入，縣級(jí)醫(yī)院的硬件條件不斷改善，但是人才隊(duì)伍建設(shè)相對(duì)滯后的問(wèn)題日益突出，已成為制約基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)一步改善服務(wù)的“瓶頸”。而終身性醫(yī)學(xué)教育是現(xiàn)代醫(yī)療和醫(yī)學(xué)教育的重要內(nèi)容。從醫(yī)學(xué)模式上看，逐步由生物治療向生物—心理—社會(huì)治療轉(zhuǎn)變， 疾病譜發(fā)生了改變，但基層醫(yī)生對(duì)基層常見(jiàn)病診療防治知識(shí)存在較大盲點(diǎn)，這就需要通過(guò)繼續(xù)教育提高基層醫(yī)生的技能和素質(zhì)。同時(shí)需要通過(guò)繼續(xù)教育補(bǔ)充知識(shí)量[5]。由于偏遠(yuǎn)地區(qū)經(jīng)濟(jì)、信息發(fā)展落后的影響，更需要繼續(xù)教育提高基層醫(yī)療人員水平，滿(mǎn)足地區(qū)就醫(yī)需要，由此可見(jiàn)，加強(qiáng)基層醫(yī)生的繼續(xù)教育迫切而必要。

2.2 對(duì)口幫扶工作對(duì)提升基層醫(yī)生繼續(xù)教育的意義 由于縣級(jí)醫(yī)院長(zhǎng)時(shí)間病人就診量少、見(jiàn)習(xí)病例的例數(shù)少，存在業(yè)務(wù)生疏、技術(shù)落后。醫(yī)技診斷水平的滯后，限制了縣級(jí)醫(yī)院的衛(wèi)生服務(wù)能力，當(dāng)?shù)乩习傩詹辉敢膺x擇就近就醫(yī)，三級(jí)分診醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)體系就無(wú)法真正建立，至今基層醫(yī)院的建設(shè)已逾十年，但基層醫(yī)院在“基層首診”中發(fā)揮的作用卻是不盡如人意，但對(duì)于基層醫(yī)院而言，這樣的扶持下已經(jīng)養(yǎng)成了思維的惰性，總是在被動(dòng)地接受各方面的資源，在消耗資源的過(guò)程中并未進(jìn)行學(xué)習(xí)和借鑒，并沒(méi)有將國(guó)家的扶持轉(zhuǎn)化為自身成長(zhǎng)的養(yǎng)分，這便是造成基層醫(yī)院發(fā)展不平衡的根本原因，基層醫(yī)院迫切需要培養(yǎng)和引進(jìn)人才，“授人以魚(yú)不如授人以漁”，對(duì)口幫扶可為基層醫(yī)護(hù)人員提供更多學(xué)習(xí)和實(shí)踐的機(jī)會(huì)，彌補(bǔ)縣級(jí)綜合醫(yī)院“軟件”的短板。

3 對(duì)口幫扶科室人員繼續(xù)教育現(xiàn)狀

有國(guó)家資質(zhì)的醫(yī)師數(shù)量少，筆者對(duì)接的超聲科，只有20%的醫(yī)師具有醫(yī)師資格證，科室成員普遍學(xué)歷偏低、基礎(chǔ)理論薄弱，技術(shù)落后、缺乏新技術(shù)新項(xiàng)目。

科室僅1人有長(zhǎng)時(shí)間脫崗進(jìn)修經(jīng)歷，甚至業(yè)務(wù)骨干一年中都沒(méi)有機(jī)會(huì)及時(shí)間參與培訓(xùn)。該專(zhuān)業(yè)繼續(xù)教育嚴(yán)重缺乏，因此，在培訓(xùn)方面需求更強(qiáng)烈。

培訓(xùn)時(shí)間存在工學(xué)矛盾，基層醫(yī)生工作任務(wù)重，繼續(xù)教育培訓(xùn)參與度低：由于新疆地域交通限制，出行花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，縣鄉(xiāng)的基層醫(yī)生很難參加市、州等上級(jí)醫(yī)院的集中授課、講座等形式的學(xué)術(shù)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

基層醫(yī)院醫(yī)療資源有限、學(xué)科分工不細(xì)，超聲科和心電圖科合并成功能科，所學(xué)龐雜而不精，這樣一方面日常門(mén)診工作任務(wù)繁重，另一方面也限制了專(zhuān)業(yè)知識(shí)的深入體系掌握，從而限制了學(xué)科發(fā)展。

目前的網(wǎng)絡(luò)授課，在一定程度上彌補(bǔ)了基層醫(yī)院繼續(xù)教育需求空白，但是網(wǎng)上的超聲繼續(xù)教育課題，往往面對(duì)的是有一定超聲臨床科研工作基礎(chǔ)的選題，針對(duì)縣鄉(xiāng)超聲醫(yī)師的基礎(chǔ)薄弱、知識(shí)技能不系統(tǒng)的狀況，不對(duì)口，不能真正滿(mǎn)足縣鄉(xiāng)超聲醫(yī)師需求，另外網(wǎng)絡(luò)授課缺乏互動(dòng)和及時(shí)反饋。再加上培訓(xùn)方式多和大醫(yī)院一同開(kāi)展，有關(guān)基層的全科保健以及操作技能等培訓(xùn)缺乏，適用性和針對(duì)性均欠缺[6]。

目前的繼續(xù)教育缺乏可以依托的針對(duì)縣鄉(xiāng)醫(yī)院超聲醫(yī)師培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)書(shū)籍、教學(xué)大綱等教學(xué)材料，培訓(xùn)內(nèi)容安排缺乏針對(duì)性，培訓(xùn)碎片化，缺乏系統(tǒng)性，培訓(xùn)效果不佳；基層醫(yī)生普遍學(xué)歷偏低，基礎(chǔ)較差，由于長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有知識(shí)更新，即使去參加沒(méi)有針對(duì)性的培訓(xùn)也收效甚微，進(jìn)而失去了興趣和滿(mǎn)足感。

職稱(chēng)晉升方面，存在考過(guò)職稱(chēng)沒(méi)有崗位聘任，或者年輕醫(yī)師職稱(chēng)晉升態(tài)度不積極，而且進(jìn)修學(xué)習(xí)沒(méi)有城市大醫(yī)院那么多的規(guī)定，缺乏繼續(xù)教育壓力和內(nèi)在動(dòng)力，使得一些醫(yī)生疏于學(xué)習(xí)。

外出業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，尤其是長(zhǎng)時(shí)間脫崗進(jìn)修，會(huì)影響個(gè)人收入，缺乏激勵(lì)機(jī)制和免費(fèi)、補(bǔ)償機(jī)制，基層醫(yī)生難以接受自費(fèi)參與教育培訓(xùn)或離開(kāi)工作崗位專(zhuān)門(mén)接受繼續(xù)教育。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生需要完成較多臨時(shí)性的任務(wù)，擔(dān)任著當(dāng)?shù)毓⒘x務(wù)和社會(huì)責(zé)任，長(zhǎng)期性加班，醫(yī)療設(shè)施相對(duì)大醫(yī)院條件落后，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)卻在增加，普遍存在職業(yè)倦怠、個(gè)人情緒、醫(yī)患關(guān)系緊張，限制了繼續(xù)教育的主動(dòng)需求意愿[7]。

關(guān)于人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)能力培訓(xùn)更是匱乏，理念陳舊、人文理論知識(shí)不足、跟不上新的醫(yī)學(xué)模式的內(nèi)在要求，基層醫(yī)生的醫(yī)學(xué)人文精神培養(yǎng)不足，忽視了對(duì)患者的人文關(guān)懷，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張。同時(shí)當(dāng)?shù)乩习傩諏?duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平的不信任更是加劇了醫(yī)患關(guān)系緊張。另一方面與基層醫(yī)生工作積極性較低、職業(yè)倦怠有關(guān)[8-9]。

4 因地制宜，采取適合幫扶對(duì)象的繼續(xù)教育方式

本著什么缺、幫什么，什么弱、幫什么的原則。有針對(duì)性地開(kāi)展新技術(shù)培訓(xùn)和開(kāi)展新項(xiàng)目。

例如筆者對(duì)接的科室婦產(chǎn)超聲診斷技術(shù)相對(duì)不足，針對(duì)經(jīng)陰道超聲檢查技術(shù)不普及，婦產(chǎn)疾病超聲診斷水平落后情況制定幫扶計(jì)劃。手把手教授超聲科大夫經(jīng)陰道探查女性盆腔操作手法，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)，操作盲區(qū)，反復(fù)練習(xí)矯正操作誤區(qū)，即時(shí)溝通反饋，取得操作手法的明顯進(jìn)步?？偨Y(jié)女性盆腔常見(jiàn)病的經(jīng)陰道超聲圖像特征，梳理病理、生理、解剖知識(shí)、臨床知識(shí)，幫助改善知識(shí)結(jié)構(gòu)、擴(kuò)大知識(shí)面。

幫扶實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)超聲科大夫缺乏臨床思維能力，因此將培養(yǎng)她們的臨床思維能力作為工作目標(biāo)之一，強(qiáng)調(diào)超聲科大夫要養(yǎng)成詢(xún)問(wèn)病史的好習(xí)慣，病史是診斷思考的出發(fā)點(diǎn)，是構(gòu)建診斷大廈的基石，臨床思維是得出正確的影像診斷的前提。如何詢(xún)問(wèn)病史，需要耐心、人文關(guān)懷和必要的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，獲得患者的信任才能獲得充分的病史信息。針對(duì)女性婦產(chǎn)科疾病的病史主要集中在詢(xún)問(wèn)月經(jīng)史、腹痛史、白帶、生育史。反復(fù)強(qiáng)調(diào)、督促，糾正陋習(xí)，養(yǎng)成好習(xí)慣。

通過(guò)疑難病例案例分析，引導(dǎo)超聲科醫(yī)生橫向思維，舉一反三，深刻體會(huì)同圖不同病，同病不同圖的超聲診斷特點(diǎn)，尤其婦產(chǎn)超聲影像隨女性激素水平周期性變化而變化，給診斷帶來(lái)難度，結(jié)合病史通過(guò)辯證思維過(guò)程學(xué)會(huì)診斷與鑒別診斷。

鼓勵(lì)她們大膽提問(wèn)、鼓勵(lì)積極主動(dòng)思考、自己發(fā)現(xiàn)問(wèn)題提出問(wèn)題，然后從中引導(dǎo)對(duì)超聲圖像再認(rèn)識(shí)，補(bǔ)充欠缺的基礎(chǔ)知識(shí)和臨床知識(shí)，這種帶著問(wèn)題的學(xué)習(xí)，參與性高，學(xué)習(xí)者積極主動(dòng)思考，緊跟老師思路，學(xué)習(xí)效果更好，有利于培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)和建立起良好的學(xué)習(xí)氣氛。

針對(duì)診斷描述用語(yǔ)不規(guī)范、不統(tǒng)一問(wèn)題，規(guī)定留取常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)切面，測(cè)量規(guī)范，完善工作站模板，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，規(guī)范診斷標(biāo)準(zhǔn)。

建立質(zhì)控和隨訪(fǎng)制度，充分認(rèn)識(shí)隨訪(fǎng)工作是提高影像醫(yī)生診斷水平的重要環(huán)節(jié)，科室要重視，減少失訪(fǎng)的情況。

針對(duì)超聲科大夫時(shí)常與患者發(fā)生語(yǔ)言沖突現(xiàn)象，提出人文素質(zhì)培養(yǎng)要求，引導(dǎo)觀(guān)念轉(zhuǎn)變，從自身認(rèn)識(shí)到現(xiàn)代醫(yī)療模式對(duì)醫(yī)生提出的新要求，理論結(jié)合實(shí)踐，促進(jìn)醫(yī)患溝通技能的提升。同時(shí)要加強(qiáng)與周邊臨床科室的溝通，順暢診療流程，也是減少醫(yī)患矛盾的重要環(huán)節(jié)。

針對(duì)學(xué)歷高及工作年限較長(zhǎng)的人員進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)技術(shù)強(qiáng)化培訓(xùn)，增強(qiáng)支援效果，形成骨干培養(yǎng)模式，成為科室學(xué)科帶頭人，在今后的工作中可以承擔(dān)繼續(xù)培訓(xùn)的作用。簡(jiǎn)化流程，有計(jì)劃地選派技術(shù)骨干到對(duì)接醫(yī)院進(jìn)一步接受新技術(shù)系統(tǒng)培訓(xùn)，同時(shí)要做好學(xué)成歸來(lái)后的技術(shù)落地措施。

針對(duì)患者就診分布特點(diǎn)和臨床需求，逐步引進(jìn)新項(xiàng)目：盆底超聲評(píng)估、中孕期超聲篩查，不孕癥的內(nèi)膜評(píng)估及卵泡監(jiān)測(cè)等婦產(chǎn)超聲診斷項(xiàng)目，切實(shí)為當(dāng)?shù)乩习傩赵旄！?/p>

5 小結(jié)

鄉(xiāng)鎮(zhèn)超聲醫(yī)生相對(duì)缺乏，日常工作負(fù)擔(dān)重，醫(yī)療資源有限，進(jìn)修機(jī)會(huì)少，渴望實(shí)地指導(dǎo)，學(xué)習(xí)積極性高。作為來(lái)自三甲教學(xué)醫(yī)院的一線(xiàn)臨床大夫，能保證培訓(xùn)內(nèi)容的先進(jìn)性、新穎性和大量的案例，可以很好地發(fā)揮醫(yī)教協(xié)同作用，針對(duì)超聲科的知識(shí)技能水平，明確教學(xué)目標(biāo)，采用多種形式的教學(xué)培訓(xùn)模式，有效提高了教學(xué)培訓(xùn)質(zhì)量。通過(guò)手把手的操作指導(dǎo)，近距離觀(guān)摩，以婦產(chǎn)超聲常見(jiàn)病、多發(fā)病、疑難病的超聲診斷要點(diǎn)及超聲鑒別診斷為思路，設(shè)計(jì)小講課形式的理論知識(shí)梳理，疑難病例討論等多種教學(xué)模式，將病理、解剖等基礎(chǔ)理論知識(shí)、相關(guān)臨床知識(shí)及操作手法融入其中，提高教學(xué)效果，加深印象及理解。充分發(fā)揮了對(duì)口幫扶的優(yōu)勢(shì)，對(duì)口幫扶可以在培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)次數(shù)、培訓(xùn)專(zhuān)題方面針對(duì)不同的需求和掌握能力差異做出靈活調(diào)整，滿(mǎn)足了基層醫(yī)生技術(shù)幫扶的需求，彌補(bǔ)了鄉(xiāng)縣醫(yī)院超聲大夫長(zhǎng)時(shí)間脫崗進(jìn)修機(jī)會(huì)少的不足，增加了日常的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)；而且可以一對(duì)一的指導(dǎo)，即時(shí)反饋，提高了學(xué)習(xí)效果，彌補(bǔ)了網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)互動(dòng)有限的不足。針對(duì)不同掌握進(jìn)度，耐心反復(fù)指導(dǎo)，切實(shí)提高了幫扶科室的理論技術(shù)水平，實(shí)現(xiàn)了工作和學(xué)習(xí)同時(shí)進(jìn)行、兩不誤的繼續(xù)教育效果。最后，基層醫(yī)生的醫(yī)學(xué)人文精神的培養(yǎng)也要重視，良好的醫(yī)患溝通理念，既可以讓患者感到滿(mǎn)意，提高患者對(duì)基層醫(yī)院服務(wù)的認(rèn)可度，有效改善基層醫(yī)院普遍社會(huì)輿論形象較低的狀況。同時(shí)也可以提高基層醫(yī)生的職業(yè)價(jià)值，職業(yè)歸屬感。這種人文精神的感染力，可以在街坊間口口相傳，不僅有利于分級(jí)診療制度的推行，還能讓基層醫(yī)生安心于崗位，留住人才并吸引人才。建立起當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療隊(duì)伍，才是基層醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的根本。