黃 燦，馬玉霞，蔣夢瑤，胡 琳，韓蘇雯，韓 琳

（蘭州大學(xué)，甘肅 蘭州 730000）

壓力性損傷（pressure injury，PI），曾被稱為褥瘡、褥瘡性潰瘍、缺血性潰瘍、壓力性潰瘍、壓瘡等。 2016 年美國國家壓瘡咨詢委員會（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）將壓瘡更名為壓力性損傷，并更新了其定義，即由于劇烈和（或）持續(xù)存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致的發(fā)生在皮膚和 （或）潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處,與醫(yī)療器械或其他設(shè)備使用有關(guān)，表現(xiàn)為局部組織受損，表皮完整或開放性潰瘍并伴有疼痛［1］。 PI 嚴重威脅患者的生命健康，給社會帶來了沉重的經(jīng)濟壓力與醫(yī)療負擔(dān)［2］。 因此，加強PI 的預(yù)防至關(guān)重要。 研究表明預(yù)防PI 的第一步是使用合適的風(fēng)險評估工具（risk assessment scales，RAS）對患者進行精準(zhǔn)評估［3］。 目前，國內(nèi)外已有 57 個RAS 可供選擇使用［4］，其中 Braden、Norton 和 Waterlow 3 個量表使用的時間較長、 范圍較廣， 但缺乏精準(zhǔn)評估，且各有局限性。 在臨床實踐中部分醫(yī)院對PI 評估甚至統(tǒng)一使用一種評估量表， 其評估結(jié)果的針對性較差。本文將從現(xiàn)有57 個量表中選出適合不同人群情況的9 個量表，分析其可靠性和臨床應(yīng)用情況，以期為減少住院患者壓力性損傷的發(fā)生與發(fā)展提供參考。

1 通用的壓力性損傷風(fēng)險評估工具

1.1 Braden 評估量表該量表由美國的Braden 和Bergstrom 博士于 1987 年編制［5］。 量表包括 6 個最主要危險因素, 即感覺、移動、活動能力、皮膚潮濕、營養(yǎng)狀況以及摩擦和剪切力。 除“摩擦力和剪切力”得分為1～3 分，其他各項得分均為 1～4 分，總分為 6～23 分。 不同研究者對該量表的診斷界值持不同看法， 最常用的診斷界值為 16 分［6］。 香港理工大學(xué)學(xué)者于 1998 年對Braden 量表進行修訂［7］，刪除“營養(yǎng)狀況”條目，增加“體型/身高”“皮膚類型”條目，除“摩擦力和剪切力”條目，各條目得分均為 1～4 分，總分為 7～27 分,診斷界值為19 分。 以上兩種量表得分越低，表明發(fā)生PI 的危險性越高。Braden 量表在國內(nèi)外應(yīng)用最廣泛，且已被譯成日語、漢語、荷蘭語等多種語言。 有研究表明Braden 量表對 PI 的預(yù)測合并敏感度（sensitivity，SN）為 72%,合并特異度 （specificity，SP） 為 81%，SROC 曲線下面積（area under the curve，AUC）為 0.84［8］，提示 Braden 量表預(yù)測PI 的有效性為中度。 此外， 也有研究顯示Braden 量表用于重癥、 外科手術(shù)及姑息性治療等患者的預(yù)測效度不高，不能作為臨床各科室通用的RAS［9-11］。因此，在臨床工作中，普通內(nèi)外科患者可以采用Braden量表預(yù)測PI 的發(fā)生風(fēng)險， 但特殊科室需根據(jù)科室特點，選擇信效度更優(yōu)的RAS。

1.2 Norton 評估量表由英國的Norton 于1962 年在調(diào)查關(guān)于老年人問題時編制， 是第1 個用于結(jié)構(gòu)化評估PI 的量表［5］。該量表包括 5 項評估內(nèi)容，即一般身體狀況、精神心理狀況、活動、運動、大小便失禁。 每項評分 1～4 分，總評分為 5～20 分［12］，16 分為診斷臨界值。 最新修訂版 Norton 量表增加了食物攝入和液體攝入2項評估內(nèi)容，量表共7 個條目，總分為7～28 分，得分越高表示發(fā)生 PI 的危險性越高［13］。 Norton 量表在臨床應(yīng)用廣泛， 而最新修訂版 Norton 量表則應(yīng)用相對較少。有研究比較了 Braden 量表、Norton 量表、Waterlow 量表在老年患者中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示3 個量表的SN 分別為 72%、76%、53%，SP 分別為 63%、55%、84%，AUC 分別為 0.79、0.84、0.81，表明 Norton 量表最適用于評估老年患者［14］，同時也適用 于評 估中 青年 患者［15］。 另 外，Norton 量表也用于評估老年人疾病的預(yù)后［16］。 但是，該量表未對導(dǎo)致PI 發(fā)生的最重要的危險因素 （壓力、剪切力和摩擦力）進行評估，且參數(shù)缺乏操作定義，使得評估結(jié)果的準(zhǔn)確性受到影響［17］。因此，使用 Norton 量表進行PI 風(fēng)險評估時，為了達到內(nèi)部的統(tǒng)一性，應(yīng)先界定每項評估內(nèi)容具體的評估要求， 這樣得到的評估結(jié)果才具有臨床參考價值。

1.3 Waterlow 評估量表由英國的 Waterlow 等于1985 年基于PI 流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果研制。該量表包含體型、控便能力、皮膚類型、年齡、性別、移動度、飲食食欲、組織營養(yǎng)、神經(jīng)缺陷、手術(shù)、特殊用藥等11 個測評指標(biāo)［5］。 總分為 45 分，10 分是診斷臨界值，0～9 分無危險，10～14 分輕度危險，15～19 分高度危險，≥20 分極高危險性，得分越高，發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險越大［18］。Waterlow 量表在歐洲應(yīng)用較多，主要用于外科患者。有研究顯示，Waterlow 量表預(yù)測住院患者發(fā)生PI 的SN 為86%，SP 為 33%，AUC 為 0.54［19］。 該量表的 SN 較高，表明預(yù)測能力較好，但Waterlow 量表SP 較低，用該量表進行PI 風(fēng)險評估時，誤診率較高。 因此，護理人員在應(yīng)用該量表進行PI 風(fēng)險評估時，應(yīng)結(jié)合自身的臨床知識和經(jīng)驗進行判斷。

2 評估特定人群的壓力性損傷風(fēng)險評估工具

不同的壓力性損傷風(fēng)險評估工具其評估重點及適應(yīng)人群均不同。以下對危重癥患者、圍術(shù)期患者及老年患者等特定人群的PI 風(fēng)險評估工具進行介紹。

2.1 危重癥患者PI 風(fēng)險評估工具

2.1.1 Cubbin ＆ Jackson 評估量表由英國的Cubbin 和 Jackson 于 1991 年編制， 主要用于評估 ICU 患者的 PI［5］。 該量表包括 10 個條目：年齡、體重狀況、皮膚狀況、精神狀態(tài)、活動力、血流動力學(xué)狀態(tài)、呼吸、營養(yǎng)、失禁及個人衛(wèi)生自理能力。各條目均采用1～4 分評分法，總分為 10～40 分，診斷臨界值為 24 分。 Jackson于1999 年對原量表進行完善， 形成改良版Cubbin &Jackson 量表，該量表新增“既往病史”及“氧需求狀況”2 個條目，除此之外，手術(shù)或掃描檢查、輸血及低溫也會增加患者發(fā)生PI 風(fēng)險。 改良版Cubbin & Jackson 量表共包含 12 個條目， 總分為 9～48 分， 診斷臨界值為29 分，得分越低表明發(fā)生 PI 的危險性越高［20］。 Cubbin& Jackson 評估量表內(nèi)容全面、概念明確、條理清晰、針對性強，且易于掌握。 研究表明Cubbin & Jackson 量表SN 為 95%，SP 為 82%，AUC 為 0.90， 常用于 ICU 患者PI 風(fēng)險評估，且評估效果最有效［21］。 2017 年國內(nèi)學(xué)者將Cubbin & Jackson 評估量表進行漢化， 并將其與Braden 量表比較，結(jié)果顯示該量表更適合用于ICU 患者壓力性損傷風(fēng)險評估［22］。此后，有學(xué)者分別在臨床中驗證Cubbin & Jackson 量表的預(yù)測效果， 結(jié)果均表明在 ICU 使用該量表評估 PI 效果更優(yōu)［20，23］。 然而，該量表在國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院的ICU 并未廣泛使用， 建議在后續(xù)的臨床工作及研究中， 可以考慮將此量表引進并應(yīng)用，以驗證其在我國ICU 病房使用的有效性。

2.1.2 Suriadi and Sanada (S.S.)評估量表由日本的Suriadi 和Sanada 于2008 年針對印度尼西亞ICU 患者研制［24］。 該量表包括 3 個方面：界面壓力、體溫和抽煙情況，3 個方面的評分范圍依次為 0～3 分、0～4 分、0～2分。 總分為0～9 分，4 分為診斷臨界值，得分越高表明發(fā)生 PI 的危險性越高。 Suriadi［24］研究表明 S.S.評估量表的 SN 為 81%，SP 為 83%，AUC 為 0.89。 S.S.評估量表創(chuàng)新之處是將接觸面壓力傳感器和溫度計用于PI的風(fēng)險評估， 通過傳感器內(nèi)氣壓的變化來測量界面壓力， 根據(jù)壓力值大小為患者制訂防護措施， 以降低PI的發(fā)生風(fēng)險。但是，本量表的局限性為由于傳感器尺寸問題及不同國家人群抽煙習(xí)慣不同， 此量表并不完全適用于亞洲以外的國家。 但是國內(nèi)可以借鑒該量表的評估思路與方法，可以將PI 風(fēng)險評估工具量化，進而提高PI 評估的準(zhǔn)確度。

2.1.3 Song and Choi 評估量表由韓國的 Misoon Song 和 Kyung Sook Choi 于 1991 年基于 Braden 量 表編制［21］。該量表在Braden 量表原有條目基礎(chǔ)上，新增2 個條目：體溫和藥量（鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜劑和抗凝血的藥量），共8 個條目。 新增2 個條目的評分范圍均為1～4 分， 其余各條目評分標(biāo)準(zhǔn)與Braden 量表相同。 Song and Choi 評估量表總分為 8～31 分，21 分為診斷臨界值， 得分越高表明發(fā)生PI 的危險性越高。 研究表明Song and Choi 評估量表的 SN 為 95%，SP 為 69.2%，AUC 為0.89， 陽性預(yù)測值為40.8%， 陰性預(yù)測值為98.4%［21］，其陽性預(yù)測值較低，說明該量表診斷PI 的正確率較低，建議在臨床中應(yīng)謹慎應(yīng)用。

2.1.4 其他量表除上述量表外，Douglas 量表、Fragmment 量表及Gosnell 量表等亦可用于ICU 患者PI 風(fēng)險評估， 建議后續(xù)研究可以將相應(yīng)的量表進行漢化并應(yīng)用于我國ICU 患者PI 的評估， 以使PI 風(fēng)險評估結(jié)果更加客觀及精準(zhǔn)化。

2.2 圍手術(shù)期患者PI 風(fēng)險評估工具Munro 評估量表由美國西雅圖地區(qū)手術(shù)室實踐委員會、 華盛頓大學(xué)醫(yī)療圍術(shù)期壓瘡預(yù)防中心聯(lián)合研發(fā)， 美國于2016 年正式將其用于評估圍手術(shù)期患者發(fā)生 PI 的風(fēng)險［25］。 該量表評估患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后3 個階段，用累計得分判斷PI 的發(fā)生風(fēng)險。 ①術(shù)前評估內(nèi)容包括6 項：現(xiàn)存并發(fā)癥、年齡、減輕體質(zhì)量、BMI、營養(yǎng)狀況以及移動能力 。 評分標(biāo)準(zhǔn)： 分值≤6 分為無風(fēng)險，7～14 分為中度風(fēng)險，≥15 分為高風(fēng)險。 ②術(shù)中評估內(nèi)容包括7 項：手術(shù)體位、手術(shù)移動情況/體位改變、皮膚潮濕程度、低血壓、術(shù)中體溫、麻醉方式及麻醉分級。評分標(biāo)準(zhǔn)：分值≤13 分為低風(fēng)險，14～24 分為中度風(fēng)險，≥25 分為高風(fēng)險，術(shù)前和術(shù)中累計總分為12～42 分。③術(shù)后風(fēng)險評估內(nèi)容包括2 項：出血量及手術(shù)時間。 評分標(biāo)準(zhǔn)：分值≤15 分為低風(fēng)險，16～28 分為中度風(fēng)險，≥29 分為高風(fēng)險。 術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后3 個階段累計總分為14～48 分。Munro 評估量表專門用于圍手術(shù)期患者的PI 風(fēng)險評估，能夠連續(xù)、動態(tài)地評估患者PI 的發(fā)生風(fēng)險。 有研究表明漢化版 Munro 風(fēng)險評估表的術(shù)前、 術(shù)后SN 和SP均處于均衡狀態(tài)， 整體上優(yōu)于自制量表與 Braden 量表［26］。 但也有研究顯示 Munro 量表的 SP 較差，需要與麻醉醫(yī)師合作評估， 且個別項目不是手術(shù)室常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)［27］。因此，該量表是否適用于國內(nèi)圍術(shù)期患者的PI風(fēng)險評估，還有待進行多中心、大樣本的臨床研究加以佐證。

2.3 老年患者PI 風(fēng)險評估工具因老年人感知覺功能與營養(yǎng)狀況下降，皮膚脆弱，且合并多種慢性病，因此，該類人群是發(fā)生PI 的高危人群。 目前，臨床上常使用Braden 量表、Norton 量表和Waterlow 量表對老年患者PI 風(fēng)險進行評估。 其中，只有Norton 量表是專門針對老年患者設(shè)計的，但該量表存在缺陷性，即其評估內(nèi)容不能完全涵蓋老年人群患PI 的全部危險因素［28］。 此外，Andersen 量表、 Knolls 量表、Douglas 量表、Medley量表、Gosnell 量表、Lowthian 量表、Pritchard 量表、Jones& Millman 量表等也可用于老年患者PI 發(fā)生風(fēng)險的評估［29］。但鑒于老年患者的特殊性，未來的研究亟需形成一套適合于中國老年患者PI 風(fēng)險評估工具。

2.4 兒童患者PI 風(fēng)險評估工具Braden QD 量表由美國的Curley 等于 2003 年根據(jù) Braden 量表提出，專門用于兒童患者PI 發(fā)生風(fēng)險評估。 該量表包括7 個條目：移動度、活動度、感知覺、浸漬、摩擦與剪切、營養(yǎng)、組織灌注與氧合。 各條目均采用1～4 分評分法,總分為 7～28 分, 得分越高表明發(fā)生 PI 的危險性越低［30］。臨床研究發(fā)現(xiàn), 以16 分為分界值時, Braden Q 量表的SN 和 SP 分別為 83%和 58%［31］。 2018 年 Curley 等在Braden Q 量表基礎(chǔ)上增加了 “患者使用醫(yī)療器械的數(shù)目”和“定時輪換設(shè)備的位置”2 個條目，形成Braden QD 量表。 有研究顯示，當(dāng)診斷臨界值≥13 時，Braden QD 量表的 SN 為 86%，SP 為 59%，AUC 為 0.72［32］。 目前，Braden QD 量表在美國、英國、巴西、韓國等國家廣泛使用，但該量表在進行信效度檢驗時，納入驗證的人群未包括先天性心臟病患兒， 究其原因為考慮到慢性低氧血癥對壓力性損傷發(fā)展的作用機制不清楚，因此，建議后續(xù)應(yīng)進一步驗證Braden QD 量表是否可以應(yīng)用于先天性心臟病患兒PI 發(fā)生風(fēng)險的評估。 目前，國內(nèi)已將Braden QD 量表應(yīng)用于患兒PI 發(fā)生風(fēng)險的評估，但對該量表信效度的驗證較少， 建議后續(xù)應(yīng)關(guān)注這一問題。 Braden QD 量表因形成時間較短，并未在我國廣泛使用。 除 Barden QD 量表外，NSARS 量表、Starkid Skin 量表、PPUPET 量表、Glamorgan 量表、PRUSRAS 量表等也用于患兒PI 發(fā)生風(fēng)險的評估，未來研究建議對比不同RAS 的信效度，并借鑒Braden QD 量表，形成一套較為全面的、適用于兒童的PI 風(fēng)險評估工具。

3 展望

臨床實踐指南指出： 風(fēng)險評估是臨床實踐的重要組成部分，其目的是確定高危人群，以便采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施預(yù)防 PI 的發(fā)生［33］。 目前，國內(nèi)外已經(jīng)研制出適用于不同人群的PI 風(fēng)險評估工具。 但國內(nèi)臨床上使用的大多是漢化的RAS，因人種的差異性及PI 發(fā)生機制不同， 上述PI 風(fēng)險評估工具并不能全面評估患者PI發(fā)生風(fēng)險，因此，目前亟須形成一套適合我國不同人群且量化的PI 風(fēng)險評估工具， 并將其應(yīng)用至臨床工作中，為PI 的風(fēng)險評估提供一定的理論基礎(chǔ)。

4 小結(jié)

患者發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險因素較復(fù)雜， 評估量表較多，但大部分量表涵蓋的內(nèi)容不全面，且綜合預(yù)測壓力性損傷的風(fēng)險效能較低。 后續(xù)建議在遵循循證依據(jù)的基礎(chǔ)上， 研制適合我國國情的PI 風(fēng)險評估表，已達到預(yù)警和預(yù)防患者壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險。