孫明月 吳茅 王珍妮 林慧君

結(jié)核病是一種傳染性疾病，是全球十大死亡原因之一，2018 年全球范圍內(nèi)約有1000 萬人罹患結(jié)核?。?］。結(jié)核性漿膜炎是臨床上重要的結(jié)核病，因其積液病原學(xué)檢測陽性率低、臨床癥狀復(fù)雜，大多病例不典型，導(dǎo)致診斷困難。有研究顯示>90.0%的結(jié)核性漿膜炎以淋巴細(xì)胞滲出為主［2］，但部分患者巨噬細(xì)胞（Ma）可出現(xiàn)反應(yīng)性增生。現(xiàn)有研究對結(jié)核性積液圖文報(bào)告中淋巴細(xì)胞的變化已有報(bào)道［3］，而對巨噬細(xì)胞關(guān)注較少。巨噬細(xì)胞是機(jī)體天然免疫的重要組成細(xì)胞，同時(shí)又是抗原提呈細(xì)胞，在結(jié)核病發(fā)病及機(jī)體抗結(jié)核免疫過程中扮演重要角色。漿膜腔積液成份復(fù)雜，影響因素多，為更好發(fā)揮細(xì)胞圖文報(bào)告的優(yōu)勢，本文分析巨噬細(xì)胞比例與生化指標(biāo)的相關(guān)性，探討其對結(jié)核性積液的輔助診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2013 年1 月至2018 年12 月浙江省人民醫(yī)院確診的277 例結(jié)核性積液患者的臨床資料，剔除關(guān)節(jié)結(jié)核性積液、結(jié)核性腎盂積液、結(jié)核性皮膚膿腫、結(jié)核性脊柱炎、結(jié)核性淋巴管炎、未做積液生化項(xiàng)目、未做圖文報(bào)告等，共納入211 例，按Ma 比例分三組，低值組：Ma%<10%，92 例；中值組：10%≤Ma%<20%，66 例；高值組：Ma%≥20%，53 例。選擇慢性非特應(yīng)性炎癥性積液86 例為對照組。結(jié)核低值組92 例，男59例，女33 例，年齡范圍為（50.43±21.04）；結(jié)核中值組66 例，男45 例，女21 例，平均年齡（51.41±21.46）歲；結(jié)核高值組53 例，男35 例，女18 例；平均年齡（54.40±22.97）歲；對照組86 例，男61 例，女25 例，平均年齡（55.92±13.09）歲。各組資料在性別、年齡等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者均在入院確診有積液后立即穿刺采集積液標(biāo)本，標(biāo)本置專用帶蓋的EDTA-K2 干粉抗凝管，顛倒混勻，確保標(biāo)本無凝塊。（1）積液生化的檢測：將5 mL 積液離心后取上清液，使用BACKMAN COULTER AU5831 全自動(dòng)生化分析儀檢測腺苷脫氨酶（ADA）、乳酸脫氫酶（LDH）、總蛋白（TP）、葡萄糖（GLU）水平。LDH、TP、GLU 檢測采用BACKMAN 配套試劑盒，ADA 檢測使用北京利德曼生化技術(shù)有限公司提供的ADA 試劑盒，各項(xiàng)目均由熟練的實(shí)驗(yàn)室授權(quán)人員按照試劑盒說明進(jìn)行測定，確保每日質(zhì)控在控，檢驗(yàn)過程完全遵循本實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程。（2）涂片制作及圖文報(bào)告分析：取8～10 mL 積液經(jīng)1500 r/min 離心8～10 min 后，緩慢吸盡上清液，留管底（約10～20 μL）沉渣，推制1～3 張涂片，自然晾干后經(jīng)瑞氏-姬姆薩混合染色，置顯微攝像系統(tǒng)制圖并作圖文分析報(bào)告，得出巨噬細(xì)胞比例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，偏態(tài)資料用M（Q1，Q3）表示，多組間比較用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)核組與對照組生化指標(biāo)比較 各結(jié)核組ADA、LDH、TP 均明顯高于對照組，而GLU 均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

2.3 4 項(xiàng)生化指標(biāo)在結(jié)核各組變化趨勢 結(jié)核組中隨著巨噬細(xì)胞比例升高，ADA、LDH、TP 呈逐漸降低趨勢；GLU 隨巨噬細(xì)胞比例升高緩慢升高。見圖1。

3 討論

目前臨床對漿膜腔積液的病因診斷仍存在一定難度。積液常規(guī)檢查僅能簡單提示是滲出液還是漏出液，對臨床診斷所能提供的幫助不夠；ADA 在結(jié)核性積液檢驗(yàn)中具有重要的鑒別診斷意義在臨床已使用多年［4］，單一指標(biāo)分析受外界因素影響多，易出現(xiàn)誤差和漏診。積液細(xì)胞圖文報(bào)告模式聯(lián)合積液生化能為臨床結(jié)核性漿膜腔積液的診斷和鑒別診斷提供一種新方法［3］。結(jié)核性漿膜炎通常以淋巴細(xì)胞滲出為主，但部分患者可伴巨噬細(xì)胞比例升高。慢性非特異性炎癥性積液常發(fā)生于糖尿病、心力衰竭、腎病、肝病等慢性疾病，積液細(xì)胞常以巨噬細(xì)胞和間皮細(xì)胞為主［5］，部分可伴淋巴細(xì)胞反應(yīng)性增生。臨床檢驗(yàn)工作中對部分巨噬細(xì)胞升高的積液性質(zhì)較難評判。

巨噬細(xì)胞是人體固有免疫應(yīng)答中針對結(jié)核分枝桿菌最重要的細(xì)胞，可以通過多種途徑抵抗結(jié)核桿菌：如分泌多種細(xì)胞因子清除結(jié)核分枝桿菌；以吞噬體的形式將結(jié)核分枝桿菌運(yùn)送到溶酶體進(jìn)行消化分解；作為抗原提呈細(xì)胞把結(jié)核分枝桿菌的特異性抗原呈遞給適應(yīng)性免疫系統(tǒng)；還可以啟動(dòng)自身的凋亡程序遏制結(jié)核分枝桿菌的復(fù)制傳播［6］。巨噬細(xì)胞通常在炎癥的清掃期出現(xiàn)，有研究表明，巨噬細(xì)胞可以分泌趨化因子CCL18 以促進(jìn)損傷胸膜組織的修復(fù)［7］。

結(jié)核性漿膜炎患者，機(jī)體T 淋巴細(xì)胞受到結(jié)核分枝桿菌抗原的刺激，分泌ADA 增加，使結(jié)核性積液中ADA 濃度增加。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療后，結(jié)核性漿膜炎患者積液中ADA 含量明顯下降，可作為抗結(jié)核療效的一個(gè)評價(jià)指標(biāo)［8］。LDH 是一種糖酵解酶，當(dāng)漿膜出現(xiàn)結(jié)核菌感染，受感染組織中糖的無氧酵解增加，促使糖酵解的關(guān)鍵酶LDH 自然升高。LDH 也是漿膜炎性反應(yīng)程度的指標(biāo)之一，其值越高，表明炎性反應(yīng)越嚴(yán)重［9］。此外，有研究顯示，當(dāng)結(jié)核患者漿膜腔炎癥加重時(shí)LDH 增高，疾病較穩(wěn)定時(shí)LDH 降低［10］。結(jié)核患者積液中TP 增高是由于結(jié)核感染時(shí)，血管壁受到嚴(yán)重?fù)p傷，大分子蛋白從血管滲出，使得積液中TP 含量明顯增加。此外，由于炎癥細(xì)胞的激活需要更多的能量，GLU 是直接的供能單位，必然消耗增加，濃度明顯下降。綜上所述，ADA、LDH、TP、GLU 均可在一定程度上反應(yīng)結(jié)核感染的炎癥反應(yīng)程度，為輔助判斷、治療效果觀察及轉(zhuǎn)歸評價(jià)提供參考。

本資料結(jié)果顯示，結(jié)核組ADA、LDH、TP 均明顯高于慢性非特異性炎癥組，而GLU 明顯低于慢性非特異性炎癥組；隨著巨噬細(xì)胞比例升高，結(jié)核各組的ADA、LDH、TP 呈逐漸降低趨勢，而GLU 則緩慢上升。表明ADA、LDH、TP 降低，GLU 升高，同時(shí)伴隨巨噬細(xì)胞比例升高，可能提示結(jié)核患者的漿膜組織正在修復(fù)和炎癥的好轉(zhuǎn)。這與已有研究相符。211 例結(jié)核性漿膜炎患者中有25 例患者積液巨噬細(xì)胞比例≥30%，占實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的11.85%，其ADA、LDH、TP 均明顯高于慢性非特異性炎癥性組。提示，在圖文報(bào)告中以淋巴細(xì)胞升高為背景伴巨噬細(xì)胞升高時(shí)，可結(jié)合ADA、LDH、TP、GLU 的變化綜合判斷。本資料結(jié)果表明，結(jié)核性積液ADA、LDH、TP 常顯著升高；慢性非特異性炎癥性積液ADA、LDH、TP 升高不明顯，而GLU 明顯高于結(jié)核組。

綜上所述，與單一指標(biāo)檢測模式相比，將巨噬細(xì)胞比例與積液生化聯(lián)合檢測，對結(jié)核性漿膜腔積液的報(bào)告模式起到補(bǔ)充作用，能夠提高結(jié)核性積液的診斷效能，也有助于鑒別以巨噬細(xì)胞升高為主的結(jié)核性積液與慢性非特異性炎癥性積液，對早期明確積液性質(zhì)、及時(shí)治療疾病以及治療效果觀察起到積極作用。