羅 京，劉建忠

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州350004）

失眠屬于中醫(yī)“不寐”范疇，又稱之為“不得臥”“不得眠”，主要是指患者經(jīng)常不能獲得正常的睡眠，其輕者為入睡困難、寐而不酣或早醒后不再入睡，重則徹夜不能入眠。失眠的發(fā)生與社會競爭的日益劇烈及工作壓力的不斷增加密切相關(guān)，隨著病程延長易影響患者情緒及生活質(zhì)量。劉建忠教授是我院主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，享有國務(wù)院政府特殊津貼專家，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研工作近四十載，擅長用經(jīng)方治療失眠，尤其是對柴苓湯的運(yùn)用，駕輕就熟，取得滿意療效，治驗(yàn)甚多。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，深有感觸，茲將劉建忠教授應(yīng)用柴苓湯治療失眠的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

失眠的病因雖多，但其病理變化，總屬陽盛陰衰，陰陽失交，病位主要在心，與肝、脾、腎密切相關(guān)［1］。劉建忠教授在臨床上發(fā)現(xiàn)“陰盛也不能納陽，陽虛亦不能入陰”的病理變化導(dǎo)致失眠患者不在少數(shù)。劉建忠教授認(rèn)為人自身是一個整體，功能上需要陰平陽秘，陰陽雙方任何一方出現(xiàn)問題，都會出現(xiàn)失眠癥狀。現(xiàn)代生活節(jié)奏加快，工作生活方面壓力劇增，人們常久坐安逸，缺乏運(yùn)動鍛煉，攝食肥甘，導(dǎo)致人體氣機(jī)不暢，失于疏泄，橫逆犯脾，脾胃受損，水液代謝失常，易致水濕留滯，從而導(dǎo)致人體陰偏盛，因此陰盛不能納陽則寤，臨床表現(xiàn)往往為入睡困難，甚則徹夜難眠。如今生活物質(zhì)的豐富，飲食習(xí)慣的改變，導(dǎo)致人體過食生鮮冷藏。生鮮冷藏是寒涼之品，直中體內(nèi)，閉阻陽氣，易損脾陽；或年老體衰，脾虛氣弱，陽氣不足，無力推動血液運(yùn)行，易致瘀血阻滯，從而導(dǎo)致人體陽偏衰，因此陽虛不能入陰則寤，臨床表現(xiàn)往往為睡后易醒，早醒淺眠。劉建忠教授抓住“陰盛也不能納陽，陽虛亦不能入陰”病理變化，其中關(guān)鍵病機(jī)是氣機(jī)不暢，陽氣不通，從而內(nèi)生水濕、瘀血等病理產(chǎn)物，在失眠治療中主張以“通”為用，祛邪外出，以調(diào)理氣機(jī)、通陽利水為基本治法，兼以溫通血脈，標(biāo)本兼顧，再根據(jù)兼證的不同而加減變化，同時注重情志疏導(dǎo)，飲食、運(yùn)動調(diào)護(hù)，整體上調(diào)整患者機(jī)體陰陽失衡狀態(tài)。

2 用藥特色

2.1 方藥配伍 基于氣機(jī)不暢，陽氣不通為失眠關(guān)鍵病機(jī)，臨床上劉建忠教授往往運(yùn)用柴苓湯加減治療。柴苓湯是《傷寒論》的名方，是小柴胡湯和五苓散的合方，藥物組成：柴胡15 g，黃芩6 g，法半夏12 g，黨參15 g，甘草6 g，生姜6 g，大棗6 g，茯苓15 g，豬苓15 g，澤瀉20 g，白術(shù)15 g，桂枝15 g。每日1劑，水煎服，每午晚飯后1 h服用。方中柴胡透少陽之邪，舒暢氣機(jī)，使肝氣得疏，為君藥；黃芩清泄少陽半里之熱；法半夏和胃降逆，交通陰陽［2］，配伍柴胡使氣機(jī)升降得當(dāng)；黨參、大棗、生姜益氣健脾，解脾虛水濕之困，且正氣充盛，則外邪易除；“淡味滲泄為陽”，澤瀉利水滲濕，茯苓、豬苓淡滲利濕，可增強(qiáng)澤瀉利水之功；“益土所以制水”，白術(shù)與茯苓相伍健脾以運(yùn)化水濕?！鞍螂渍呓蛞翰匮?，氣化則能出矣”。桂枝一可溫化陽氣以助利水，因勢利導(dǎo)，從小便祛水濕之邪；二可溫經(jīng)達(dá)絡(luò)，辛甘能入血，從而調(diào)暢血脈和經(jīng)絡(luò)。甘草一可合桂枝以辛甘化陽，溫補(bǔ)中陽［3］；二可合白術(shù)健脾益氣，土以制水［4］；三可調(diào)和諸藥，功兼佐使之用。諸藥合用，調(diào)理氣機(jī)、通陽利水，兼以溫通血脈，標(biāo)本兼顧，配伍嚴(yán)謹(jǐn)。現(xiàn)今，隨著對柴苓湯臨床研究增多，發(fā)現(xiàn)其具有調(diào)節(jié)水液代謝和血液循環(huán)、鎮(zhèn)靜等作用，廣泛應(yīng)用在心腦血管疾病的治療中［5］。

2.2 辨證要點(diǎn) 劉建忠教授認(rèn)為柴苓湯用于失眠肝氣郁結(jié)、陽氣不通證，表現(xiàn)為入睡困難或淺眠、早醒，夜間時有烘熱，口干，口苦，煩躁不安，食欲不振，頭面浮腫，體形虛浮，惡心嘔吐，肢體浮腫，小便不利或夜尿頻，大便稀溏，舌暗淡胖苔薄白或白厚邊有齒痕，脈多弦滑。

2.3 臨證加減 劉建忠教授根據(jù)患者主次癥狀及兼夾癥不同進(jìn)行藥物加減：夜間有出汗者，常加白芍并增加桂枝用量，桂、芍相合，一治衛(wèi)強(qiáng)，一治營弱，合則調(diào)和營衛(wèi)；熬夜口臭，舌紅苔黃者，常加黃連、梔子、葉下珠、夏枯草等清瀉里熱，去其邪而神自安；體虛脈弱，舌邊有齒印者，可加黃芪并增加黨參用量，補(bǔ)氣健脾以祛濕利水；煩躁、舌紫暗者，可加桃仁、川芎、當(dāng)歸等活血化瘀；腹脹，噯氣者常加厚樸、枳殼等下氣寬中，理氣疏肝；便秘者常加大黃或合用枳術(shù)散，健脾通腑；多夢者常加琥珀，茯苓改茯神以寧心安神；徹夜難眠者常加龍骨、牡蠣、磁石等重鎮(zhèn)安神；痰多，苔厚膩者常加遠(yuǎn)志、石菖蒲化痰開竅，交通心神。總之，劉建忠教授臨床運(yùn)用不拘一格，有是證用是藥，體現(xiàn)中醫(yī)治療特色。

2.4 預(yù)防調(diào)護(hù)

2.4.1 飲食習(xí)慣 失眠患者不宜多食海鮮貝殼類食品，尤其是螃蟹、花蛤等寒涼之品，平素亦少喝涼茶，如王老吉、加多寶、金線蓮等，顧護(hù)自身陽氣，同時常常建議早餐常服健脾小米粥（蓮子、小米、大米、大棗），從飲食上調(diào)整患者整體狀態(tài)。

2.4.2 運(yùn)動鍛煉 增加戶外運(yùn)動，如進(jìn)行八段錦、太極拳等功法鍛煉，吸收外界陽光能量，增加陽氣。不宜在室內(nèi)健身館進(jìn)行器械鍛煉。

2.4.3 情志調(diào)節(jié) 積極進(jìn)行心理情志調(diào)整，合理放松自我，必要時進(jìn)行心理疏導(dǎo)，恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來。

病例介紹

倪某，男，44歲，2019年10月23日初診。主訴：反復(fù)入睡困難2年余。2年前因思慮家事開始入睡困難，曾間斷服用鎮(zhèn)靜類西藥和中藥未見明顯好轉(zhuǎn)，此后上述癥狀反復(fù)，并開始焦慮不安，思慮紛雜。今為系統(tǒng)診治，遂求診我院門診?？滔乱姡喝胨щy，多夢，口苦，口干，眼干，納呆，惡冷飲，小便正常，大便溏，舌胖，質(zhì)紅，苔厚微黃，邊有齒痕，脈滑。中醫(yī)診斷：不寐，證屬肝郁氣滯，脾陽不通。西醫(yī)診斷：睡眠障礙。中醫(yī)治以調(diào)理氣機(jī)，通陽利水。處方：北柴胡15 g，黃芩6 g，干姜6 g，法半夏15 g，黨參20 g，甘草6 g，桂枝18 g，白術(shù)18 g，茯神30 g，澤瀉25 g，豬苓15 g，夏枯草10 g，琥珀6 g。7劑，水濃煎，1日1劑，午晚飯后1 h溫服。囑服藥期間禁食生冷、油膩、海鮮貝殼、涼茶之品，適當(dāng)增加運(yùn)動鍛煉量，調(diào)整情緒。2019年10月30日二診：癥狀好轉(zhuǎn)，入睡較前容易，口苦口干減輕，大便成形，舌胖，舌苔變薄，齒痕減輕，脈滑。繼續(xù)守上方，10劑，煎服法同前。后隨訪1個月，患者自訴服上方后，癥狀明顯緩解，無明顯不適。

按：本例患者因思慮損傷脾胃，加之患者情緒焦慮不安，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，為肝郁脾虛證。脾胃受損，脾陽不足導(dǎo)致陽不入陰而不寐，出現(xiàn)入睡困難；肝氣郁滯，日久郁而化火，擾動心神，故見多夢，心煩，口苦，舌紅，苔微黃；肝氣橫逆犯脾胃，導(dǎo)致脾胃不舒，不思飲食；脾胃運(yùn)化不足，津液不能上乘，故見口干，眼干；舌邊有齒痕、脈滑為脾陽不通，痰濕阻滯之征象。藥用柴胡、黃芩、夏枯草疏泄少陽肝膽之熱；黨參、甘草、大棗補(bǔ)中益氣健脾；法半夏交通陰陽，燥濕化痰；白術(shù)、豬苓、澤瀉利水滲濕；茯神、琥珀寧心安神；桂枝、干姜、甘草溫陽化氣利水；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏調(diào)理氣機(jī)，通陽利水，達(dá)扶正祛邪之效。

3 結(jié) 語

中醫(yī)藥療法包括內(nèi)治外治法在治療各種原因?qū)е碌氖呱?，都具有良好的?yōu)勢［6］，并且毒副作用小，患者易于接受。劉建忠教授認(rèn)為失眠病理變化乃“陰盛也不能納陽，陽虛亦不能入陰”，治療上從調(diào)理氣機(jī)，通陽利水為入手，運(yùn)用柴苓湯為基本方加減，體現(xiàn)了以“通”為用的治療理念。同時在臨床治療中強(qiáng)調(diào)抓住主要矛盾，兼顧次要矛盾，審證求因，加減用藥，同時提出調(diào)整情志、飲食調(diào)護(hù)、運(yùn)動鍛煉等方法預(yù)防調(diào)護(hù)，取得了滿意療效。