莫夏麗 黃鵬 李紅 唐毓林

1 廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院，南寧市 530001；2 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)學(xué)科學(xué)信息研究所，南寧市 530022

【提要】 在過去的十年里，我國進(jìn)行了多次疾病診斷相關(guān)分類(DRGs)支付的試驗(yàn)，DRGs付費(fèi)與臨床路徑付費(fèi)有機(jī)結(jié)合是我國現(xiàn)階段醫(yī)療改革的重點(diǎn)發(fā)展方向。本文就DRGs與臨床路徑的概念，以及基于DRGs付費(fèi)的臨床路徑的研究應(yīng)用情況進(jìn)行了綜述，旨為順利推進(jìn)我國的醫(yī)療改革提供參考。

近年來，我國的醫(yī)療改革取得了一定的進(jìn)步，但也存在著眾多難以解決的問題，其中最重要的就是衛(wèi)生資源緊缺、患方經(jīng)濟(jì)能力有限，而醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療成本卻在不斷升高，這種矛盾日益凸顯。因此，在新一輪醫(yī)改中，醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)改革已成為最核心的舉措之一。疾病診斷相關(guān)分類(Diagnosis Related Groups，DRGs)付費(fèi)制被認(rèn)為是替代傳統(tǒng)按服務(wù)收費(fèi)的重要方式，是醫(yī)院付費(fèi)制度的重要組成部分[1]；而按臨床路徑(Clinical Pathway，CP)收費(fèi)可控制和進(jìn)行品質(zhì)改良，有利于降低醫(yī)保支付總額，可充分發(fā)揮醫(yī)?；鸬纳鐣?huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益[2]。在過去的十年里，我國進(jìn)行了多次DRGs支付的試驗(yàn)，DRGs付費(fèi)與臨床路徑付費(fèi)有機(jī)結(jié)合是我國現(xiàn)階段醫(yī)療改革的重點(diǎn)發(fā)展方向。本文就DRGs與臨床路徑的概念，以及基于DRGs付費(fèi)的臨床路徑的研究應(yīng)用情況進(jìn)行綜述，旨為順利推進(jìn)我國的醫(yī)療改革提供參考。

1 DRGs及臨床路徑的概念

DRGs是一種國際普遍認(rèn)可的支付管理系統(tǒng)，是根據(jù)患者年齡、性別、手術(shù)項(xiàng)目、并發(fā)癥、住院時(shí)間、診斷內(nèi)容、治療結(jié)果等因素將疾病分為若干診斷組,醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)經(jīng)談判確定各診斷組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。臨床路徑是指醫(yī)護(hù)人員或其他專業(yè)人士，對(duì)于某個(gè)病種，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以預(yù)期的治療效果和成本控制為目的，所制訂的有嚴(yán)格順序和精確時(shí)間要求的最佳程序化、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療檢查和處置流程[5]。DRGs付費(fèi)制是指根據(jù)DRGs確定疾病診斷相關(guān)組，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，根據(jù)臨床路徑測(cè)定出各組病種的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，然后向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)預(yù)先支付醫(yī)療費(fèi)用，是一種典型的按病種付費(fèi)制[6]。

2 DRGs及臨床路徑的應(yīng)用

2.1 國外DRGs及臨床路徑的應(yīng)用概況 1983年以前美國醫(yī)保實(shí)行的是按項(xiàng)目支付醫(yī)療費(fèi)用，但這種后付制方法會(huì)衍生出許多的醫(yī)療服務(wù)，使醫(yī)療費(fèi)用非正常增加。DRGs源于美國，1983年10月1日起成為美國醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)急性住院病例的醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)，之后一直作為預(yù)期的融資系統(tǒng)使用[7]。1985年，在實(shí)行DRGs付費(fèi)制背景下，美國馬薩諸塞州在臨床護(hù)理工作中通過實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，采用臨床路徑管理模式可在不影響預(yù)期治療效果的前提下，達(dá)到縮短患者住院日、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的目的[8]。此后，美國新英格蘭醫(yī)學(xué)中心為了為DRGs付費(fèi)提供更客觀、科學(xué)的依據(jù)，率先進(jìn)行了將臨床路徑應(yīng)用于醫(yī)療管理的探索，首先將其取名為關(guān)鍵路徑(Critical Pathway)并在少數(shù)病種中推行，結(jié)果發(fā)現(xiàn)醫(yī)療效果得到了明顯的改進(jìn)，患者的平均住院天數(shù)減少了1.3天，能較容易實(shí)現(xiàn)縮減患者住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用的目的[9]。隨后，澳大利亞、法國、日本等多個(gè)國家紛紛效仿美國，并結(jié)合各自的實(shí)際情況對(duì)這種醫(yī)療付費(fèi)方式進(jìn)行不斷改進(jìn)，使DRGs成為一種先進(jìn)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式[10-11]。隨著臨床路徑病種范圍、覆蓋區(qū)域的不斷擴(kuò)大，截至2013年美國已有60%以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)80%以上的疾病采用了臨床路徑收費(fèi)模式，而實(shí)現(xiàn)的前提之一是首先要推行診斷相關(guān)組—預(yù)付費(fèi)制度(DRGs-PPS)[12]。

2.2 我國DRGs及臨床路徑的應(yīng)用概況

2.2.1 DRGs的應(yīng)用 我國的DRGs付費(fèi)制起步較晚，20世紀(jì)90年代至21世紀(jì)初雖有不少學(xué)者對(duì)DRGs付費(fèi)制進(jìn)行了研究，但因體制、地區(qū)發(fā)展差異等原因，未能推廣應(yīng)用[13]。2004年，北京市率先改革，從提高病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量著手，4年后完成了DRGs(BJ-DRGs)的編撰，2008-2011年應(yīng)用BJ-DRGs對(duì)北京市二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案首頁數(shù)據(jù)開展了多個(gè)指標(biāo)的定量評(píng)價(jià)和行業(yè)發(fā)布，為進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管和評(píng)價(jià)、促進(jìn)醫(yī)院管理者的服務(wù)能力與管理水平提高提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。2011年10月8日，北京大學(xué)第三醫(yī)院正式開始對(duì)106個(gè)病種實(shí)行DRGs結(jié)算，結(jié)果顯示三分之一的病種虧損，三分之二的病種盈利，總體來說實(shí)行DRGs結(jié)算的態(tài)勢(shì)良好[14]。通過調(diào)查北京某三級(jí)醫(yī)院2011年12月至2018年7月試點(diǎn)中的47 148例出院患者的盈虧情況發(fā)現(xiàn)，在試點(diǎn)的107組DRGs中，盈利77組(71.96%)，虧損30組(28.04%)，試點(diǎn)醫(yī)院整體趨向盈利，患者的住院時(shí)間有所縮短[15]。2017年上半年，國家衛(wèi)計(jì)委在DRGs試點(diǎn)啟動(dòng)會(huì)上發(fā)布消息，支持有條件的地區(qū)和醫(yī)院進(jìn)行收費(fèi)改革，以促進(jìn)“健康中國”戰(zhàn)略目標(biāo)的早日實(shí)現(xiàn)[16]。前期的醫(yī)療保險(xiǎn)收付費(fèi)試點(diǎn)改革主要在深圳、新疆、福建、云南等全國重點(diǎn)城市進(jìn)行，2016年廣西率先在柳州市開展試點(diǎn)，隨后分別將桂林、梧州等地作為實(shí)施DRGs付費(fèi)試點(diǎn)[10]。廣西兩年多的試點(diǎn)結(jié)果[17]顯示，實(shí)行DRGs付費(fèi)可有效促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理，顯著降低醫(yī)療資源的過度使用。但在DRGs收付費(fèi)改革試點(diǎn)工作中，仍然存在首頁診斷、操作數(shù)據(jù)庫不統(tǒng)一，各醫(yī)院數(shù)據(jù)質(zhì)量參差不齊，DRGs分組方式過于簡(jiǎn)單、缺乏科學(xué)性，DRGs與單病種付費(fèi)功能部分重合等問題，部分醫(yī)院推廣DRGs較慢。

2.2.2 臨床路徑的應(yīng)用 我國對(duì)臨床路徑的研究始于1996年，經(jīng)歷了三個(gè)發(fā)展階段。第一階段為探索時(shí)期，歷時(shí)13年(1996-2009年)。華西醫(yī)院是我國臨床路徑研究應(yīng)用的先鋒，1996年該醫(yī)院開始將膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者納入臨床路徑管理，兩年后國內(nèi)的其他醫(yī)院陸續(xù)引入臨床路徑管理模式。第二階段為試點(diǎn)及推廣時(shí)期，鑒于臨床路徑在國內(nèi)部分醫(yī)院的實(shí)施確有成效，2009年12月衛(wèi)生部在全國范圍內(nèi)的16個(gè)省86家試點(diǎn)醫(yī)院開展了臨床路徑管理試點(diǎn)工作。在評(píng)估結(jié)果顯示試點(diǎn)取得初步成效后，在積極總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上向全國進(jìn)行了推廣[18]。2011年，衛(wèi)生部辦公廳制定了各省臨床路徑管理的未來目標(biāo)，下發(fā)一份重要的文件，指出各省級(jí)衛(wèi)生行政部門要深入研究開展臨床路徑管理工作，科學(xué)測(cè)算單病種診療費(fèi)用，為健全付費(fèi)方式的改革提供條件。第三個(gè)階段為廣泛推行階段，2012年10月，衛(wèi)生部下發(fā)了“現(xiàn)階段開展臨床路徑管理工作”的重要指導(dǎo)文件，要求“不斷擴(kuò)大臨床路徑管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量，至2015年末，全部三級(jí)醫(yī)院、五分之四的二級(jí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)進(jìn)行臨床路徑管理”[19]，以縮短患者平均住院日、控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用，為開展單病種付費(fèi)、DRGs付費(fèi)等方式的改革提供依據(jù)。此后，衛(wèi)計(jì)委不斷增加新的臨床路徑病種，完善、更新病種的診療方案和路徑表單及管理要求并下發(fā)各省實(shí)施，至今國家已經(jīng)下發(fā)了1212個(gè)病種的臨床路徑診療標(biāo)準(zhǔn)，涵蓋30多個(gè)專業(yè)，基本覆蓋了我國的常見病、多發(fā)病。目前，我國二級(jí)以上醫(yī)院基本上都已實(shí)施了臨床路徑管理[20]。臨床路徑的實(shí)施與DRGs是分不開的，實(shí)施的目的主要是為DRGs付費(fèi)方式的改革奠定基礎(chǔ)。

2.2.3 DRGs與臨床路徑聯(lián)合應(yīng)用 2011年7月，北京市在6家醫(yī)院?jiǎn)?dòng)DRGs試點(diǎn)工作，同年10月，正式對(duì)106個(gè)病組實(shí)行DRGs結(jié)算。2012年3月22日，國家衛(wèi)生部報(bào)道DRGs和臨床路徑是最佳搭檔，實(shí)施DRGs后，試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)生的診療行為越來越規(guī)范，如果臨床路徑管理脫離支付方式改革，將重挫醫(yī)生的積極性，導(dǎo)致真實(shí)納入管理的患者人數(shù)較少；只有和支付方式改革融合，并不斷改進(jìn)臨床路徑管理，規(guī)范醫(yī)師診療，才不會(huì)出現(xiàn)科室業(yè)務(wù)收入虧損的情況[14]。自此，各地實(shí)施DRGs付費(fèi)制的醫(yī)院也紛紛對(duì)臨床路徑和DRGs的結(jié)合應(yīng)用展開研究，其中宋晴雯等[21]、蔣雷[22]的研究，都是基于DRGs對(duì)指定病種進(jìn)入臨床路徑管理與非臨床路徑管理病例進(jìn)行診療后費(fèi)用及效率等指標(biāo)的比較研究，結(jié)果表明，實(shí)施臨床路徑組病例指標(biāo)明顯優(yōu)于非臨床路徑管理組；吳韞宏等[23]的研究表明，在院內(nèi)堅(jiān)持推動(dòng)臨床路徑管理可促進(jìn)精細(xì)化醫(yī)療的發(fā)展，適應(yīng)醫(yī)保支付方式的改革。姚濤等[24]、林家榮等[25]對(duì)臨床路徑與DRGs結(jié)合進(jìn)行了研究，分析了不同DRGs分組患者的臨床路徑管理效果。研究結(jié)果表明，臨床路徑對(duì)DRGs付費(fèi)有很好的科學(xué)支撐作用，能有效降低住院時(shí)間和費(fèi)用，提高醫(yī)療質(zhì)量。

3 基于DRGs付費(fèi)的臨床路徑管理的不足及展望

目前我國絕大多數(shù)醫(yī)院的收費(fèi)模式是按項(xiàng)目收費(fèi)，按DRGs付費(fèi)試點(diǎn)工作推行時(shí)間較晚，全面推行以按DRGs付費(fèi)為主的多元化醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式還處于初期探索階段。因此，如何將臨床路徑與醫(yī)保支付方式改革有效地結(jié)合，進(jìn)而發(fā)揮其規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療效率、合理控制醫(yī)療費(fèi)用的作用是未來需要重點(diǎn)關(guān)注的問題之一。目前，我國的臨床路徑管理與支付方式結(jié)合情況仍較差，雖然較早試點(diǎn)推行了臨床路徑管理，但相應(yīng)的單病種付費(fèi)、DRGs付費(fèi)等支付方式改革尚不完善[12]。我國的臨床路徑管理從 2009年推行至今，雖然國家下發(fā)的臨床路徑專業(yè)數(shù)和病種數(shù)在逐年增加，但是在實(shí)際開展進(jìn)程中，進(jìn)入臨床路徑管理的病種數(shù)量相對(duì)較少，病種較單一。造成該現(xiàn)象的主要原因有三個(gè)，第一是由于臨床路徑管理標(biāo)準(zhǔn)化的規(guī)范進(jìn)程存在修訂不及時(shí)等問題，另一個(gè)原因是醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行臨床路徑管理中無系統(tǒng)的理論指引，第三個(gè)主要原因是臨床路徑管理的考核注意力多集中于入組率等指標(biāo)，而忽略了臨床路徑管理的質(zhì)量和病種數(shù)量等指標(biāo)[16]。而我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度可能是臨床路徑推廣應(yīng)用緩慢的主要原因之一[26]。為了推進(jìn)臨床路徑的實(shí)施,我國應(yīng)逐步改革醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度，完善醫(yī)院臨床路徑，建立醫(yī)院內(nèi)外的激勵(lì)機(jī)制，并且加強(qiáng)公立醫(yī)院臨床路徑實(shí)施效果的研究，尤其是對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響的研究[5]。

根據(jù)國家近年來的醫(yī)保支付方式改革需要，將逐步在各個(gè)省市推行實(shí)施DRGs付費(fèi)制，這對(duì)于各個(gè)醫(yī)院都將是極大的挑戰(zhàn)，尤其是未經(jīng)過試點(diǎn)的醫(yī)院。DRGs付費(fèi)實(shí)施后醫(yī)院的病種管理會(huì)面臨什么樣的問題，醫(yī)院能否在DRGs付費(fèi)實(shí)施后立于不虧損的境地，都將是各個(gè)醫(yī)院研究的熱點(diǎn)課題。從國內(nèi)外研究的情況看，不管是美國的模式，還是我們中國的模式，DRGs付費(fèi)制度與臨床路徑的結(jié)合都是科學(xué)的，也是必然的。臨床路徑是DRGs得以科學(xué)實(shí)施的基礎(chǔ)，而DRGs是臨床路徑實(shí)施的推動(dòng)輪[10]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)未來應(yīng)積極結(jié)合國家醫(yī)保付費(fèi)政策尤其是DRGs付費(fèi)制，根據(jù)自身實(shí)際情況，逐步提升實(shí)施臨床路徑管理的病種數(shù)量，探索病種持續(xù)改進(jìn)管理模式，提高病種管理的內(nèi)涵質(zhì)量，以追求病種的臨床路徑管理和DRGs付費(fèi)制之間的有機(jī)平衡，使醫(yī)院在DRGs醫(yī)保付費(fèi)方式改革中能立于不敗之地。