劉彥鱗

（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第十三師紅星醫(yī)院，新疆 哈密 839000）

0 引言

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）是指有機(jī)磷農(nóng)藥在短時(shí)間內(nèi)大量進(jìn)入人體后造成了以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主的一系列臨床癥狀，主要包括急性期的膽堿能興奮或危象，其后的中間綜合征（IMS）及遲發(fā)的周圍神經(jīng)病（OPIDPN）。有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入人體的途徑主要有：經(jīng)口、經(jīng)皮膚及黏膜、經(jīng)呼吸道，臨床常見的為經(jīng)口進(jìn)入，口服毒物后多在10 min至2 h發(fā)病，如果不能及時(shí)采取有效的治療及護(hù)理措施，將會嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。為探討護(hù)理在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒急診洗胃的臨床意義，現(xiàn)將來我院診治的80例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的臨床資料報(bào)告如下。

1 一般資料

抽取的來我院診治的80例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者均有明確口服有機(jī)磷農(nóng)藥史，符合急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。其中，男性34例，女性46例，年齡20~60歲，平均45歲；自愿口服者54例，誤服者26例；主要臨床癥狀有瞳孔放大、皮膚濕冷、口吐白沫、吐出胃內(nèi)容物，嚴(yán)重者呼吸困難、神志不清、肺部可聞及濕啰音、肌顫等。

2 護(hù)理方法

接到患者后詢問家屬是否明確患者所服用農(nóng)藥的藥物名稱、服用劑量及時(shí)間，配合醫(yī)生查看患者的瞳孔、皮膚、呼吸道情況，以對患者的中毒情況做出快速準(zhǔn)確的評估；協(xié)助患者取得左側(cè)臥位，為患者擦拭口鼻分泌物，去除帶有有機(jī)磷農(nóng)藥的衣物、配飾等，準(zhǔn)備洗胃、中心吸引、氣管插管等用物，建立有效的靜脈通路，協(xié)助醫(yī)師為患者洗胃，遵醫(yī)囑給予靜脈輸液治療；對患者實(shí)施呼吸道護(hù)理-及時(shí)給予患者氧氣吸入，評估患者缺氧程度后調(diào)節(jié)氧流量，給予適量流量的氧氣吸入；對患者實(shí)施心理護(hù)理-了解患者口服有機(jī)磷農(nóng)藥的原因，主動與患者進(jìn)行有效溝通與交流，協(xié)助患者消除悲觀、恐慌等不良情緒，向患者及家屬詳細(xì)講解治療及護(hù)理方案、注意事項(xiàng)等，取得患者的信任，增強(qiáng)患者對治療及護(hù)理的依從性；對患者實(shí)施輸液護(hù)理-詳細(xì)記錄患者的輸液出入量，關(guān)注患者的血壓狀況；對患者實(shí)施飲食護(hù)理-告知患者在24 h內(nèi)絕對禁食的重要性，根據(jù)患者的中毒程度確定禁食時(shí)間并將禁食的重要性詳細(xì)講解給患者及家屬，監(jiān)督執(zhí)行禁食計(jì)劃，待患者可進(jìn)食時(shí)囑以高蛋白、營養(yǎng)豐富、易消化的食物為主，禁辛辣、油膩食物，適量飲水，保證二便的通暢；對患者實(shí)施出院護(hù)理指導(dǎo)-待患者可出院時(shí)，強(qiáng)調(diào)出院定時(shí)服藥的重要性，囑患者多休息，禁單獨(dú)外出，告知患者如果出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)或其它不適現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。

3 結(jié)果

所有的患者均痊愈出院，無死亡病例。

4 討論

有機(jī)磷農(nóng)藥（OPS）是我國使用最廣泛、用量最大的殺蟲劑，主要包括敵敵畏、對硫磷（1605）、甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷（1059）、樂果等[3]，多屬于高度毒性及中度毒性，經(jīng)臨床實(shí)踐表明，人體接觸到少量的高度毒性有機(jī)磷農(nóng)藥即可出現(xiàn)中毒癥狀，人體接觸到少量的低度毒性有機(jī)磷農(nóng)藥時(shí)可不出現(xiàn)中毒癥狀，只有大量的低度毒性有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入到人體內(nèi)時(shí)才會導(dǎo)致出現(xiàn)中毒癥狀，從而對人體產(chǎn)生危害。人體對有機(jī)磷農(nóng)藥的中毒量和致死量均具有較大的差異，一般來說，同樣濃度、同樣劑量的機(jī)磷農(nóng)藥由消化道進(jìn)入人體導(dǎo)致出現(xiàn)的中毒癥狀會比吸入或皮膚吸收導(dǎo)致出現(xiàn)的中毒癥狀嚴(yán)重，且發(fā)病迅速，但是，經(jīng)臨床研究顯示，如果，患者是吸入大量的或濃度過高的有機(jī)磷農(nóng)藥時(shí)，極有可能會在5 min內(nèi)發(fā)病，且迅速致死[4-5]。

近年來，隨著我國農(nóng)業(yè)的不斷發(fā)展，有機(jī)磷農(nóng)藥的使用量逐漸增加，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒事件的發(fā)生率也隨之不斷升高，由于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒具有發(fā)病急、病情變化快、癥狀重、并發(fā)癥多、死亡率高等特點(diǎn)，如果不能及時(shí)采取有效的診治及護(hù)理措施以徹底清除患者體內(nèi)的有毒物質(zhì)，將會嚴(yán)重影響患者的身心健康，甚至是生命安全，因此，臨床將做好有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的急診救治與護(hù)理工作作為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者搶救工作中的重點(diǎn)，其中護(hù)理工作又是重中之重。

目前，針對有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的搶救措施主要是：立即給予洗胃[6]，即：選用一次性的漏斗洗胃管，漏斗洗胃管的一端連有橡皮囊，可促使進(jìn)入胃內(nèi)的清洗液形成渦流，使得沖洗胃壁時(shí)更加徹底，有助于達(dá)到盡快清洗掉附著在胃壁上的毒物的作用。常規(guī)應(yīng)用2%的碳酸氫鈉、1:5000的高錳酸鉀溶液、適量的常溫清水（水溫應(yīng)控制在33~38 ℃，水溫不能過低也不能過高，水溫過低極易引起患者的胃痙攣，造成胃出血而影響洗胃，水溫過高則會加快毒素的吸收而影響洗胃的效果）、適量的生理鹽水融合呈灌洗液（灌洗液的水量應(yīng)控制在300~500 mL，灌洗液水量過多會增加患者的胃內(nèi)壓力，容易形成胃擴(kuò)張而加快毒素的吸收，影響洗胃效果），將配置好的灌洗液放入到塑料容器內(nèi)，將三根橡膠管分別連接到洗胃機(jī)的藥管，胃管和污水管處，將藥管的一端放入到灌洗液容器內(nèi)。協(xié)助患者取坐位或半臥位（中毒癥狀較深的患者應(yīng)取左側(cè)臥位，根據(jù)胃所處的解剖學(xué)位置，左側(cè)臥位有利于充分的清除掉胃內(nèi)的大量毒物），昏迷的患者取平臥位，將患者的頭偏向一側(cè)，將一側(cè)肩部墊起，使其呈30°~40°角，消毒胃管前端后涂抹石蠟油，然后撐開患者的口腔，將胃管自患者的口腔緩緩的插入約45~55 cm，證實(shí)胃管已插入至患者的胃內(nèi)后，接通洗胃機(jī)的電源，按手吸鍵將胃內(nèi)容物吸出，再按自動鍵，讓洗胃機(jī)開始自動沖洗，在沖洗的過程中，要注意適時(shí)的變換胃管在胃內(nèi)的位置，以便于徹底的清除掉胃內(nèi)“盲區(qū)”的毒物，洗胃過程中要注意水的入量與出量保持均衡，利用洗胃機(jī)的虹吸現(xiàn)象進(jìn)行反復(fù)沖洗，達(dá)到水清無味為止，準(zhǔn)確記錄液體的出入量，待洗胃完畢后關(guān)閉洗胃機(jī)的開關(guān)。對于中毒癥狀重度的患者，在第一次洗胃后，如果感覺洗胃效果不佳，可重復(fù)操作進(jìn)行第二次洗胃[7-8]。在為患者洗胃的過程中，要時(shí)刻密切觀察患者的生命體征變化，如患者出現(xiàn)腹痛、嗆咳、流出血性灌洗液或出現(xiàn)休克等現(xiàn)象，必須立即停止洗胃，并采取積極有效的相應(yīng)搶救措施[9]。

經(jīng)臨床資料統(tǒng)計(jì)顯示，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者多為口服毒藥自殺，這些患者往往存在有較為嚴(yán)重的精神創(chuàng)傷或者心理障礙，因此，對患者進(jìn)行心理護(hù)理是成功救治患者的首要條件。護(hù)理人員在與患者及家屬的接觸過程中要注意觀察其情緒變化，保持態(tài)度和藹、語言親切，注意尊重患者的人格、保護(hù)患者的隱私，在患者恢復(fù)清醒后要主動與其進(jìn)行交流溝通，及時(shí)進(jìn)行心理安慰和疏導(dǎo)，消除患者的不良情緒，幫助其樹立對生活的信心，與患者家屬保持有效溝通，取得家屬的信任，使其能夠主動配合好救治與護(hù)理工作。

針對有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的護(hù)理中，除了做好心理護(hù)理工作之外，還有其他呼吸道、輸液、飲食等方方面面的護(hù)理措施，其中值得注意的細(xì)節(jié)有：（1）有機(jī)磷農(nóng)藥不僅可經(jīng)口進(jìn)入體內(nèi)，經(jīng)皮膚、呼吸道也可進(jìn)入體內(nèi)對患者造成傷害，護(hù)理人員要及時(shí)取出患者污染的衣物，清洗患者的頭發(fā)和皮膚，才能有效地預(yù)防因毒物的再吸收所造成的反跳中毒；（2）針對有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的救治主要措施即為洗胃，以徹底清除患者體內(nèi)的有毒物質(zhì)。在對患者進(jìn)行洗胃前，護(hù)理人員必須檢查洗胃機(jī)器，確定連接良好，管道清潔通暢，在對患者實(shí)施洗胃的過程中要注重操作手法，動作要輕柔，方法和姿勢要正確，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，時(shí)刻觀察患者的胃部情況，避免胃部擴(kuò)張的發(fā)生，密切觀察患者的瞳孔、呼吸、血壓和心跳等生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常，要立即停止操作并遵醫(yī)囑協(xié)助進(jìn)行緊急處理，處理完畢后及時(shí)詳細(xì)記錄患者情況及處理措施；如果患者在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的同時(shí)吞服了強(qiáng)酸或者強(qiáng)堿藥物時(shí)，不能進(jìn)行洗胃處理，應(yīng)先給患者服用牛奶和豆?jié){或者米湯等物理拮抗劑來保護(hù)胃黏膜；（3）在對患者實(shí)施洗胃操作時(shí)，每次灌入洗液量要適宜，防止灌入液體過多發(fā)生從鼻孔噴出導(dǎo)致的窒息；（4）在實(shí)施洗胃操作時(shí)，還要迅速建立有效的靜脈通道，遵醫(yī)囑給予適量藥物做對癥處理，期間要密切觀察患者的癥狀體征的變化，如發(fā)現(xiàn)異常，立即報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)協(xié)助處理；（5）對患者的胃部進(jìn)行清水沖洗時(shí)要保證水溫、水量適宜，防止水溫過高導(dǎo)致胃部血管的擴(kuò)張使有機(jī)磷毒物再吸收造成二次中毒事件的發(fā)生，反復(fù)清洗至洗出的液體無異常氣味和顏色為止；（6）拔除胃管時(shí)應(yīng)折緊胃管末端，快速將其拔出，避免胃管中液體流入氣管造成嗆咳等不良事件的發(fā)生；（7）有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者在實(shí)施洗胃救治后必須禁食1~2 d，然后由少到多、從流質(zhì)到普食，以低糖、低脂食物為主。

綜上所述，加強(qiáng)針對有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的急診洗胃護(hù)理，不僅有助于提高洗胃過程的安全性，降低不良事件的發(fā)生率，提高治愈率及改善預(yù)后，還有助于提高護(hù)理質(zhì)量，提高患者的滿意度，減少護(hù)患糾紛，值得臨床推廣應(yīng)用。