李秀君，吳斌,2

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué) 第一臨床學(xué)院，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)院（光谷院區(qū)）心病科，湖北 武漢 430061）

0 引言

高脂血癥是指人體脂肪運轉(zhuǎn)和（或）代謝障礙，而致血漿中的一種或多種脂質(zhì)水平升高或降低。近年研究發(fā)現(xiàn)脂代謝紊亂是AS、冠心病、腦卒中、糖尿病并發(fā)癥、代謝綜合征等臨床常見病、多發(fā)病的主要危險因素，同時機(jī)體其他各系統(tǒng)的許多重要疾病也都與其密切相關(guān)，已成為人類健康的最大威脅[1]。《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》[2]中提到，近30年來，中國人群的血脂水平逐步升高，血脂異?；疾÷拭黠@增加，未來中國成人血脂異?；疾〖跋嚓P(guān)疾病負(fù)擔(dān)將繼續(xù)加重。因此，對于高脂血癥的防治必須引起重視。目前臨床常見的調(diào)脂藥如他汀類、貝特類、煙酸類均存在一定用藥限制，作用途徑相對單一，對于混合型高脂血癥需聯(lián)合用藥增加用藥負(fù)擔(dān)，并且有過敏、肝損傷、肌痛等相關(guān)副作用。中醫(yī)藥對高脂血癥的治療具有綜合治療、療效顯著等優(yōu)勢。

1 中醫(yī)學(xué)對高脂血癥的認(rèn)識

高脂血癥為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，古籍文獻(xiàn)中并無此病名記載，但中醫(yī)學(xué)中對“膏粱”“脂膏”的記載以及其特性與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的血脂具有極高的一致性[3]。脂膏，《辭源》中說：“脂肪、也，凝者為脂；釋者為膏”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》，“人有脂，有膏，有肉”；《靈樞·五癃津液別》：“五谷之津液和合而為膏者，內(nèi)滲于骨空，補益腦髓，而下流于陰股”，張景岳曾說：“膏，脂膏也；津液和合為膏，以填補骨空之中，則為腦為髓，為精為血”，從一系列的文獻(xiàn)記載可以看出，膏脂是人體正常的組成部分，由水谷化生，與精血同源，其正常生理功能有賴于五臟調(diào)和，氣血生化有源，津液疏布暢達(dá)。但若膏脂運行、疏布異常，則引發(fā)疾病。目前中醫(yī)對高脂血癥的認(rèn)識常依據(jù)患者相關(guān)癥狀歸入“眩暈 ”“胸痹”“中風(fēng) ”“痰濕”等范疇，或依據(jù)某一階段（或某一時期）的病理生理特點歸為“痰濁”“瘀血”“脂濁”等范疇。也有學(xué)者[4]認(rèn)為高脂血癥類似于“脂凝、脂結(jié)” ，實驗室檢查“血脂異常”，臨床未見明顯癥其實即是“脂凝、脂結(jié)”是一種“未病”狀態(tài)。

2 三焦

對于三焦的是否“有形”，歷代都存在爭議，目前尚無明確定論，但是對于其生理功能的認(rèn)識卻是比較一致的：三焦的生理功能有二[5]:一為通行元氣， 二為水液運行之道路。三焦是六腑之一，為主管人體氣、血、津、液化生傳變的復(fù)雜代謝系統(tǒng)[6]。三焦，首見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·靈蘭秘典論》：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，《難經(jīng)·三十一難》中說:“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也”均說明三焦是人體水液升降出入的通道，人體水液—水谷精微、精、血、津液、脂膏等的運行疏布均以三焦為通路。《難經(jīng)》中有云:“所以腑有六者，謂三焦也，有元氣之別焉，主持諸氣?！庇衷?“三焦者，元氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑”。三焦是元氣升降出入的循環(huán)通路，能主持諸氣，不僅是元氣，同時也包含從自然界所吸入的清氣、脾胃運化的水谷之氣、營氣衛(wèi)氣、臟腑精氣和五臟六腑代謝產(chǎn)生的濁氣，具有總司全身氣機(jī)和氣化的功能，也就是說，全身臟腑的氣化功能都是通過三焦來實現(xiàn)的。張景岳在《類經(jīng)·藏象類》中說:“然于十二臟之中，惟三焦獨大，諸臟無與匹者，故名曰是孤之腑也……蓋即臟腑之外，軀體之內(nèi)，包羅諸腑，一腔之大腑也?！薄吨胁亟?jīng)·論三焦虛實寒熱生死逆順脈證之法》中說:“三焦通，則內(nèi)外上下左右皆通也，其于周身灌體，和內(nèi)調(diào)外，營左養(yǎng)右，導(dǎo)上宣下，莫大于此者也?！庇终f:“其三焦之氣和，則五臟六腑皆和，逆則皆逆”。從經(jīng)文中我們可以看出，三焦是于內(nèi)聯(lián)系五臟六腑，余外通達(dá)皮肉，使氣血津液灌注全身。既是氣、血、津、液上下運行、內(nèi)外出入的通道，又是氣、血、津、液等人體必需的精微物質(zhì)化生的場所，為臟腑功能活動提供場地。

3 三焦與血脂

《素問·經(jīng)脈別論篇》“飲食入胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也”，是三焦—“上焦如霧，中焦如瀆，下焦如漚”功能的具體寫照，上焦布散津液，中焦蒸腐水谷、化生氣血，下焦傳化水谷糟粕，闡述了津液在體內(nèi)生成、運行、代謝途徑。三焦是氣血津液運行的通道、化生的場所，津液和合為膏，因此脂膏的生成、代謝也有賴于三焦功能正常，若三焦生理功能失常，則會導(dǎo)致或加重氣血津液精的代謝失衡，人體內(nèi)的膏脂代謝就會紊亂，從而形成痰濁、瘀血、水濕等病理產(chǎn)物，阻滯人體的氣化功能，而致百病叢生。

4 從三焦論治高脂血癥

4.1 通利三焦—高脂血癥的基本治則

通過對膏脂、三焦的生理功能的梳理，可以看出從三焦論治高脂血癥體現(xiàn)了中醫(yī)治病求本的思想。從三焦治療高脂血癥是依據(jù)三焦是水谷氣之道這一生理功能和膏脂的運行與氣血津液關(guān)系密切而定的?！巴ɡ埂?，重在“通”，輔以“利”；通，即通暢，使氣、血、津、液運行的通道暢通，是治療高脂血癥的效果的表現(xiàn)形式；利，為高脂血癥治療的手段方法，即利濕瀉濁，通過祛濕、行氣、活血、化瘀等“通利”方法達(dá)到“三焦”功能暢通的既定目標(biāo)，氣血運行無礙，五臟六腑生理功能得以發(fā)揮，正氣存內(nèi)，邪不可干，膏脂的生成、疏布、代謝正常，則脂濁不生。目前臨床對于高脂血癥的治療，臟腑[7]多從腎、從脾、從肝論治，病理產(chǎn)物多從濕、從痰、從瘀論治，這些治法均可認(rèn)為是對三焦功能失調(diào)以致脂質(zhì)代謝紊亂病因病機(jī)中的某個方面的側(cè)重，例如錢衛(wèi)東等[8]認(rèn)為濕濁為高脂血癥的早期病理產(chǎn)物， 痰凝為高脂血癥的中期病理產(chǎn)物， 瘀血為高脂血癥的后期病理產(chǎn)物，而通利三焦是對高脂血癥治則的全面概括和總結(jié)。目前關(guān)于三焦的研究，有學(xué)者[9]認(rèn)為三焦即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微循環(huán)，抑或內(nèi)分泌系統(tǒng)，這均為從三焦治療高脂血癥提供了理論依據(jù)。

4.2 宣發(fā)上焦、健運中焦、暢導(dǎo)下焦

宣發(fā)上焦、健運中焦、暢導(dǎo)下焦是“通利三焦”這一治則的具體治法體現(xiàn)。若上焦臟腑本病功能失?；蚋惺芡庑靶l(wèi)陽被郁導(dǎo)致上焦宣發(fā)、布散功能異常，“如霧”之態(tài)破壞，濕氣不行則彌漫上焦；中焦健運不佳，無力運化水谷精微，則痰濁、水濕等病理產(chǎn)物順勢而生進(jìn)一步困頓中焦，或外感濕邪，濕困脾陽，脾失健運；下焦不利，濕邪無路而出停聚體內(nèi)，三焦不利，濕濁內(nèi)生，或濕聚成痰，或濕郁而化熱，濕熱互結(jié)，煉液為痰，進(jìn)而痰濁、血瘀生成壅滯體內(nèi)阻滯三焦，氣血津液生成、運行失司，膏脂運行失常形成脂濁。

4.2.1 三仁湯—清利三焦?jié)駸?/p>

三仁湯出自《溫病條辨》，是清利三焦的常用方劑，其組方很好的詮釋了暢達(dá)三焦的理論，方中“三仁”—杏仁、蔻仁、薏苡仁調(diào)三焦，宣開上焦肺氣、啟上閘，芳香化濁、解中焦之脾困，甘淡滲利、使水濕從下焦而走，宣上、暢中、滲下三者相結(jié)合，使?jié)駸嶂皬娜苟?。同時方中法半夏、厚樸行氣除濕，消痞除滿；通草、竹葉、滑石加強(qiáng)淡滲利濕清熱之功，諸藥合用，全方共奏化濁除濕、宣暢氣機(jī)之效?，F(xiàn)代藥理實驗研究也表明[10-11]，三仁湯中杏仁、薏苡仁、半夏等藥物具有降低血脂、血糖等作用；蔻仁可促進(jìn)胃液分泌，促進(jìn)胃腸蠕動以助血脂的代謝；劉衛(wèi)紅[12]等通過實驗研究發(fā)現(xiàn)三仁湯能夠調(diào)節(jié)三焦氣化功能，治療高脂血癥的療效肯定。

4.2.2 五苓散—通達(dá)三焦水道

五苓散出自《傷寒論》，原方用于治療“中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里癥，渴欲飲水，水入則吐”之膀胱蓄水證，是調(diào)節(jié)水液代謝的常用方劑。《吳醫(yī)匯講》中說到“此治小便不利之主方，乃治三焦水道，非太陽藥也”，可見五苓散是通利三焦水道的方劑。方中茯苓入心、脾、腎經(jīng)，利水滲濕；豬苓入腎、膀胱經(jīng)，通淋利小便；澤瀉歸腎與膀胱，滲濕泄熱，三藥合用通利三焦水道。桂枝溫陽化氣，蒸化三焦之水濕使水行有道，氣行則水行，鼓動氣化而利水，白術(shù)健運脾胃以滲濕，五苓散不僅發(fā)汗同時利小便，使三焦水氣從皮膚腠理和下焦膀胱分消而走，能夠通過水液正常的途徑代謝, 調(diào)整人體正常的水液分布，使水液代謝重新達(dá)到平衡。三焦通利，脂濁自去。目前一系列臨床研究[13-15]也證實五苓散治療高脂血癥取得良好療效。

4.2.3 臨床隨證加減

臨床實際運用中可依據(jù)高脂血癥發(fā)生、發(fā)展變化過程中某一階段病理變化的側(cè)重隨證加減，若癥見納呆、腹脹、便溏等脾虛之象，可加黃芪、黨參等補氣健脾或合用參苓白術(shù)散；若癥見脾困之象加藿香、佩蘭等芳香化濕；若口干、口苦、頭部脹痛、急躁易怒加柴胡、龍膽草、郁金、天麻、合歡皮等；若腰膝酸軟、小便清長加牛膝、杜仲、熟地；若痰濁偏甚，加陳皮、半夏、瓜蔞、薤白；若血瘀偏甚，加川芎、桃仁、紅花、丹參、三七；若濕熱壅盛，加龍膽、梔子、茵陳等。應(yīng)當(dāng)依據(jù)病因病機(jī)，審證求因，遣方用藥，方能取得良好療效。

5 小結(jié)

綜上所述，臨床上通過調(diào)理三焦的方法使氣血津液、脂膏正常生成、運行和疏布暢達(dá)，使人體恢復(fù)氣血調(diào)和、陰平陽秘的狀態(tài)，從而達(dá)到血脂正常的目的。從三焦論治高脂血癥療效在臨床實踐中已經(jīng)取得初步驗證，切實的理論依據(jù)也一定程度上解釋了高脂血癥的發(fā)生機(jī)理和病理機(jī)制。但目前尚缺乏大數(shù)據(jù)、大規(guī)模的臨床研究，從三焦論治高脂血癥值得進(jìn)一步深入探討。