陳 皓 綜述，徐發(fā)飛 審校

(玉林市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 玉林 537000)

慢性乙型病毒性肝炎(以下簡稱慢乙肝)由感染乙型肝炎病毒(HBV)所致的進(jìn)展性、隱匿性、復(fù)雜性的慢性肝臟炎癥性疾病，是肝硬化、肝癌的常見病因[1]，臨床表現(xiàn)常見于黃疸、肝區(qū)疼痛、乏力、食欲不振等。相關(guān)資料表明，全球大概有20億人感染HBV，其中約2.4億人成為慢性感染患者，1年內(nèi)約有65萬人因此所致的肝癌、肝功能衰退、肝硬化而喪失生命[2]。慢乙肝嚴(yán)重危害患者的生存質(zhì)量及壽命，其防治面臨著不少挑戰(zhàn)，已成為世界性公共衛(wèi)生問題。

雖然近年來該病在診治方面取得了不少進(jìn)展，如恩替卡韋等抗病毒藥物的使用及護(hù)肝、免疫調(diào)節(jié)、改善纖維化等治療，在改善肝功能、緩慢病情進(jìn)展等方面取得了效果，然而尚存在價(jià)格高昂、耐藥，甚至不良反應(yīng)等問題[3]，在一定程度上制約了其應(yīng)用及效果，因此，迫切需要尋找更好的診治思路以提高療效。中醫(yī)治療肝病有著數(shù)千年歷史，越來越多的研究表明，中醫(yī)藥治療慢乙肝有著良好效果。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以整體觀、辨證論治為治療思想，著重陰陽平衡，在降低病毒載量、減輕癥狀、增強(qiáng)免疫、減少不良反應(yīng)等方面取得了成功，已成為慢乙肝的重要診治方法。本文概述了近10年來中醫(yī)診治慢乙肝的研究，期望為慢乙肝的治療提供思路。

1 中醫(yī)對(duì)慢乙肝的認(rèn)識(shí)

慢乙肝的病名并未在中醫(yī)古籍中出現(xiàn)。根據(jù)其癥狀，可將慢乙肝歸屬于中醫(yī)的“黃疸”“陰黃”“陽黃”“脅痛”“肝著”“虛勞”“郁證”等的范疇。慢乙肝病位在肝及血脈，與臟腑密切聯(lián)系，常犯及脾胃、腎等臟腑[4-5]，臨床表現(xiàn)為疲倦乏力、胃脘部脹滿、食欲下降、厭食油膩、尿黃、黃疸、肝脾大。在病因病機(jī)方面，多認(rèn)為乃因濕熱、邪毒內(nèi)侵，久之而致氣血失調(diào)、正氣虛弱所致。盧秉久教授在長期診療中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。在慢乙肝合并肝功能異常的治療中，盧教授指出，該病病因?yàn)槎?、痰，病機(jī)可歸結(jié)為濕熱毒邪瘀結(jié)，加之該病纏綿難愈，病機(jī)復(fù)雜，長期祛邪治療，難免傷及正氣，治宜清熱解毒、兼顧正氣的扶助[6]。方興剛等[7]通過臨床資料指出，慢乙肝(重癥)病位首先累及肝脾，其次至胃腸，再至心腎；濕邪、虛、熱貫穿整個(gè)病程，早期以血虛、陰或(和)陽虛為主，中晚期以痰、瘀明顯。朱義文等[8]指出，慢乙肝多緣于濕熱、氣郁、伏邪、瘀血、正虛、痰濁等。另有學(xué)者提出該病發(fā)病基礎(chǔ)為疫癘之氣伏于內(nèi)，加之正氣不足，正虛邪戀而終為該病，其病機(jī)復(fù)雜，而核心病機(jī)為“正虛濕毒”[9]。當(dāng)然亦存在部分學(xué)者結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)，重?cái)M中醫(yī)病因病機(jī)，提出遵導(dǎo)劉完素的“肝氣本溫”思想，維護(hù)體內(nèi)微環(huán)境“肝氣溫”，或許是阻滯病毒復(fù)制、提高療效的方法[10]。綜上，慢乙肝病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，但以濕熱、邪毒內(nèi)侵、正虛等的病機(jī)已基本達(dá)成共識(shí)。

2 辨證論治

辨證論治是中醫(yī)的重要診治方法，能為患者提供具體治療方案，是區(qū)別其他醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)之一。有學(xué)者根據(jù)慢乙肝病因病機(jī)、癥狀，可分為肝郁脾虛、血瘀內(nèi)停、肝膽濕熱、脾腎陽虛，其治療如下：(1)肝郁脾虛證治宜疏肝解郁、補(bǔ)氣健脾，選藥如白術(shù)、柴胡、大棗、香附、黃芪等；(2)肝膽濕熱治宜清熱利濕、利膽退黃，辨證使用茵陳、龍膽草、大黃、黃芩、梔子、芍藥等中藥以清熱退黃；(3)脾腎陽虛宜健脾補(bǔ)腎、補(bǔ)火助陽，其中藥可使用附子、生姜、炙甘草、茯苓、蒼術(shù)、白術(shù)等溫陽、利濕藥；(4)血瘀內(nèi)停治可活血化瘀、行氣消積，主要中藥選擇莪術(shù)、川芎、桃仁、紅花、當(dāng)歸、枳實(shí)、虎杖、赤芍、牛膝以行氣活血[11]。黃峰等[12]將慢乙肝分為三期(即免疫耐受期及清除期、低活動(dòng)期)四型法進(jìn)行辨證論治：免疫耐受期采用補(bǔ)腎透邪法，免疫清除期擬補(bǔ)腎透邪法聯(lián)合西藥抗病毒治療，低活動(dòng)期以補(bǔ)脾腎以提高免疫力；四型分別為腎虛邪伏、氣陰不足瘀毒、氣血阻滯瘀毒、濕熱阻滯瘀毒，其治療方劑分別為加味壽胎丸、養(yǎng)木丹顆粒、柔木丹顆粒、清木丹顆粒。張兆航[13]參照《病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合該病特征，認(rèn)為濕熱蘊(yùn)結(jié)型采用柴胡解毒湯及茵陳蒿湯加減以解毒利濕，肝郁脾虛證擬逍遙散、四逆散加減以疏肝健脾，肝腎陰虛則擬一貫煎或豬苓湯辨證使用，瘀血阻滯采用膈下逐瘀湯、經(jīng)驗(yàn)方縮肝健脾湯加減或柴胡疏肝散以理氣活血，脾腎陽虛證用五苓散聯(lián)合防己黃芪湯加減，疫毒潛伏型可選用補(bǔ)中益氣湯。臨床資料表明，用清熱涼血解毒法辨治肝膽濕熱證和中健脾及解郁疏肝治療肝郁脾虛證、扶陽溫腎及健脾法治脾腎陽虛、養(yǎng)血滋陰法治療肝腎陰虛證、散結(jié)通絡(luò)和活血法治療瘀血阻絡(luò)證，以及解毒化濕、芳化行氣等方法辨治慢乙肝有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，值得推廣[14]。此外，慢乙肝的分型與相關(guān)肝功能和凝血功能指標(biāo)如谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)等有著相關(guān)性，而指標(biāo)的變化，可為中醫(yī)辨證提供客觀參考[15]。

3 專方論治

羅明理等[16]認(rèn)為慢乙肝患者伴郁證，其病機(jī)乃是肝郁氣滯，提倡加減應(yīng)用解郁合歡湯：兼見脾虛者，加用參苓白術(shù)散；化熱者，加用梔子、丹皮以清泄郁火；兼血瘀，則加用川芎及桃仁等通絡(luò)、活血之物；見陰虛者，合用一貫煎化裁；兼陽虛，則合用黃芪桂枝湯化裁。閻艷麗教授診治慢乙肝積累了大量經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為治療慢乙肝宜權(quán)衡虛實(shí)、整體調(diào)節(jié)、令肝氣調(diào)達(dá)，并創(chuàng)造了以郁金、柴胡、白芍、白術(shù)、丹參、女貞子、虎杖等藥物組成的和肝湯令肝氣疏、氣血調(diào)、肝腎功能調(diào)、脾胃健、毒邪去，對(duì)改善癥狀及抗纖維化、恢復(fù)肝功能等方面取得了滿意效果[17]。秦杰星等[18]運(yùn)用自擬扶正清肝湯治療50例肝郁脾虛證的慢乙肝患者，并指出該方祛邪同時(shí)兼補(bǔ)虛扶正、肝脾腎三臟同時(shí)兼顧，抑制該證型病毒復(fù)制的有效率將近90%。肝炎Ⅰ號(hào)是全國名醫(yī)、教授田玉美總結(jié)慢乙肝治則(清、運(yùn)、疏、化、補(bǔ))而組成的經(jīng)驗(yàn)方，并遵循首重辨證論治、宗《金匱要略》之旨、黃疸從血分論治，標(biāo)本兼顧，重在補(bǔ)肝健脾，取得了良效[19]。在慢乙肝脅痛之肝郁氣滯合濕熱證的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，清香止痛方對(duì)脅痛、乏力等癥狀積分和VAS評(píng)分明顯改善，治療前后對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。清香止痛方對(duì)嶺南慢乙肝的相關(guān)證型患者更有針對(duì)性[20]。張永等[21]納入慢乙肝(肝郁脾虛證)患者60例，試驗(yàn)組采用益肝健脾飲觀察治療12周，結(jié)果表明試驗(yàn)組在改善癥狀、肝功能方面優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，而在HBV-DNA、抗原轉(zhuǎn)陰率、B超方面比較2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。另外，以逍遙散為底方化裁而成的肝樂顆粒聯(lián)合恩替卡韋治療肝郁脾虛證患者的癥狀及肝功能都有一定程度的改善(P<0.05)[22]。

4 中西醫(yī)結(jié)合治療

中西醫(yī)治療慢乙肝是當(dāng)前的主流方案。西藥如恩替卡韋等抗病毒藥物治療可明確降低病毒載量，降低肝硬化風(fēng)險(xiǎn)，而中醫(yī)則對(duì)癥狀及肝功能的改善有著明確療效，改善生存質(zhì)量。黃秀明等[23]應(yīng)用恩替卡韋聯(lián)合扶正化瘀膠囊治療慢乙肝總有效率為96.67%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的63.33%(P<0.05)；且在血清肝纖指標(biāo)如透明質(zhì)酸酶、不良反應(yīng)(如腹脹等)方面均低于對(duì)照組(P<0.05)。段少瓊等[24]在觀察化肝解毒湯聯(lián)合復(fù)方甘草酸酐苷治療慢乙肝的研究中指出，該治療方案可顯著降低患者ALT、總膽紅素的水平及提高清蛋白水平而改善肝功能，降低層黏連蛋白等肝纖維化指標(biāo)，從而抑制肝臟纖維化，另外尚可顯著改善患者的癥狀。該方法安全性高、療效可。張晨等[25]將慢乙肝合并膽囊炎患者隨機(jī)分為2組，觀察組在單純西醫(yī)治療的對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用疏肝利膽通絡(luò)湯治療，8周后2組患者的癥狀、肝功能均得到改善，而觀察組患者的右脅疼痛、惡心嘔吐、腹脹等癥狀積分及AST、ALT等客觀指標(biāo)的改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。張忠偉[26]在臨床觀察中指出，清肝健脾湯加用恩替卡韋治療慢乙肝(中醫(yī)辨證為肝郁脾虛證)患者，可明顯降低中醫(yī)癥候評(píng)分、轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等肝功能指標(biāo)(P<0.05)，且不良反應(yīng)發(fā)生率低。張小華等[27]通過臨床研究證實(shí)，恩替卡韋抗病毒基礎(chǔ)上加用小柴胡湯治療3個(gè)月，可明顯改善食欲不振、神疲懶言、食后腹脹、大便稀爛等癥狀及降低轉(zhuǎn)氨酶等肝功能水平，其有效率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。高慧[28]在中西醫(yī)結(jié)合治療慢乙肝患者時(shí)在內(nèi)科綜合治療的基礎(chǔ)上給予退黃合劑直腸滴入治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)治療后免疫球蛋白G、免疫球蛋白M顯著升高，而補(bǔ)體C3、直接膽紅素和總膽紅素水平下降，最后提出退黃合劑直腸滴入療法聯(lián)合內(nèi)科治療能提高慢乙肝伴高膽紅素血癥患者的免疫功能、降低膽紅素、延緩組織纖維化(P<0.05)。張巖明等[29]用中藥茵陳蒿湯加味方、西藥予阿德福韋酯抗病毒及保肝藥物治療慢乙肝患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該治療方法可明顯降低肝膽濕熱證患者的HBV-DNA水平，并能增強(qiáng)免疫力、改善肝功能，前后對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由上可見，中西醫(yī)治療通過抑制HBV-DNA復(fù)制、提高免疫球蛋白及清蛋白水平、降低轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素等的機(jī)制作用，從而改善肝功能、抑制肝臟纖維化、提高免疫力、緩解癥狀。

5 單味中藥的研究

在長時(shí)間的實(shí)踐中，許多醫(yī)家通過篩查，發(fā)現(xiàn)某些中藥對(duì)肝病有著一定療效，用該單味中藥或其提取物治療慢乙肝，收到了良好效果。茵陳蒿可降低肝臟損傷、阻礙肝臟纖維化；白花蛇舌草具有抗菌、改善免疫、抗氧化、抗腫瘤的作用；黃芩通過清除自由基、影響細(xì)胞色素酶等作用而保護(hù)肝臟[30]。研究表明，姜黃能抗氧化；莪術(shù)可抗抑郁；姜黃、莪術(shù)、郁金均有抗炎、抗腫瘤作用[31]。白術(shù)藥理研究表明，白術(shù)含有多種氨基酸、多糖，可提高免疫功能、抗腫瘤[32]。柴胡含皂苷類、色氨酸、多糖、揮發(fā)油等多種成分，具有鎮(zhèn)痛、抗抑郁、護(hù)肝、抗炎等多種藥理作用[33]。薄荷有著廣泛的醫(yī)療作用。藥理研究表明薄荷存在抗氧化、保肝利膽、抗菌、抗病毒、抗肝纖維化等作用[34]。此外，赤芍有改善記憶力及抗抑郁、保肝、抗凝等作用[35]。以上中藥均為治療慢乙肝常用中藥，通過抗炎、鎮(zhèn)痛、抗抑郁、抗病毒、抗肝纖維化、保肝、抗腫瘤等作用而改善癥狀及肝功能，可根據(jù)情況辨證使用。

6 外治法

中醫(yī)治療慢乙肝有著多樣手段和方法。外治法如針灸、穴位貼敷、穴位注射等亦為治療慢乙肝的方法，并已取得了一定效果。研究表明，取太沖及合谷等穴位以針刺、膈俞等穴位以點(diǎn)刺拔罐，然后取艾絨灸中脘和脾俞，可達(dá)到疏肝健脾功效，對(duì)癥狀如肝區(qū)疼痛、惡心嘔吐及生化如肝功能、乙肝表面抗體的改善起到積極作用[36]。穴位貼敷聯(lián)合隔藥灸亦有一定作用。研究顯示，在西藥護(hù)肝降酶等治療基礎(chǔ)上，于脅痛部位采用貼敷療法兼音樂輔治慢乙肝，可改善患者癥狀，效果明顯優(yōu)于純西藥治療組(P<0.01)。該方法簡便、安全、無創(chuàng)，不失為慢乙肝的輔助辨治方法之一[37]。另外，穴位注射等外治法也有著一定作用，可作為輔助治療的參考，可根據(jù)情況使用。

7 小 結(jié)

慢乙肝是我國常見病，是主要健康問題之一，其病程長、纏綿不愈。中醫(yī)藥治療一般不存在耐藥問題，且不良反應(yīng)少，在辨證治療慢乙肝方面存在一定優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)對(duì)慢乙肝的病位、病因病機(jī)、辨證方法有著深刻認(rèn)識(shí)，用湯劑和專方、單味中藥、中成藥及針灸等外治法結(jié)合治療該病，不良反應(yīng)少，對(duì)癥狀的改善、免疫力的調(diào)節(jié)和客觀指標(biāo)如病毒量及轉(zhuǎn)氨酶等的改善取得了良好效果。隨著研究的深入，亦出現(xiàn)了一些新思路。因此中醫(yī)藥對(duì)慢乙肝的治療有著光明的前景。此外，我們?nèi)孕枵J(rèn)識(shí)存在的問題，比如中醫(yī)病因病機(jī)的理論不易從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度解釋，造成部分學(xué)者難以接受而棄用中醫(yī)中藥；中藥口味欠佳、煎煮及攜帶不便，對(duì)HBV-DNA的清除相對(duì)緩慢；單味中藥的應(yīng)用面局限，專病專方局限于某些地區(qū)和氣候、脫離當(dāng)?shù)丨h(huán)境后少有對(duì)比研究，辨證使用湯劑難以大規(guī)模使用且最佳劑量等尚存在疑問；另外，臨床研究仍存在無雙盲、多中心的研究。這給中醫(yī)帶來了新的挑戰(zhàn)，提出了更高要求，同時(shí)也是機(jī)遇。在今后的研究及治療中，我們可加強(qiáng)多中心合作、研究，將傳統(tǒng)醫(yī)藥與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合起來，揚(yáng)長避短、各取其優(yōu)勢(shì)，創(chuàng)制更多有效的驗(yàn)方及濃縮中藥制劑或顆粒如農(nóng)本方，改善口感、方便服用及攜帶。此外，我們尚可充分發(fā)揮中醫(yī)其他療法如針灸、推拿、足浴、穴位貼敷及注射、情緒調(diào)養(yǎng)及飲食調(diào)治等，利用多種手段延緩或阻止病情進(jìn)一步發(fā)展，促進(jìn)中醫(yī)藥治療慢乙肝的長遠(yuǎn)發(fā)展。