文 李穎涵 周羽

1 案例資料

患者，杜某，5歲，馬凡氏綜合征，有家族遺傳史。雙眼晶體脫位后行晶體摘除術(shù)，術(shù)后兩個(gè)月來(lái)院驗(yàn)配RGP。配前檢查：雙眼眼位正位；眼瞼張力適中；結(jié)膜無(wú)充血、乳頭、濾泡；角膜透明；后節(jié)未見(jiàn)明顯異常。其余檢查數(shù)據(jù)結(jié)果見(jiàn)表1。

該患者的手術(shù)醫(yī)生診斷患者眼部狀態(tài)暫時(shí)不是人工晶體植入的合適時(shí)機(jī)，故需要采取其他矯正方式。在眾多的屈光矯正方法中，RGP鏡片光學(xué)質(zhì)量佳[1]，患兒配戴后不易自行摘取，可以保證戴鏡時(shí)長(zhǎng)。同時(shí)，鏡片具有良好的透氧性，為患兒長(zhǎng)時(shí)間的安全配戴提供保障。但RGP也存在不能避免的缺點(diǎn)：RGP易丟、易碎以及患兒的度數(shù)可能會(huì)在短期內(nèi)發(fā)生變化，需要換鏡，增加家長(zhǎng)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，需要和家長(zhǎng)充分說(shuō)明后進(jìn)行驗(yàn)配。

圖1 患者角膜地形圖

由地形圖可見(jiàn)，該患者角膜形態(tài)整體略向顳上方偏位，可能會(huì)對(duì)鏡片的定位有影響。整體角膜偏平坦，但角膜直徑略小，而且角膜E值較高。由于患者年齡小，對(duì)于安全性的要求更高，所以選擇目前透氧性最高的雙非球面設(shè)計(jì)鏡片目立康Z進(jìn)行試戴。根據(jù)平均K和角膜散光，選擇第一次試戴片參數(shù)：OD：8.50/+5.00/9.6，OS：8.60/+5.00/9.6，試戴結(jié)果見(jiàn)圖2：

表1

表2 角膜地形圖主要參數(shù)

圖2

試戴結(jié)果可見(jiàn)，右眼鏡片活動(dòng)度適中，定位居中，熒光染色中央略有暗區(qū)，中周部熒光淤積，周邊部稍有接觸，但邊翹可接受，能夠保證正常的淚液交換。出現(xiàn)這種類(lèi)似角膜塑形鏡的染色狀態(tài)的主要原因，是患者的角膜E值較高，角膜從中央到周邊趨于平坦的變化速率較快，角膜周邊更為平坦[2]，鏡片中央向周邊部逐漸平緩的程度跟不上角膜的變化速率，就會(huì)在周邊部產(chǎn)生輕微的接觸。

鏡下觀察動(dòng)態(tài)配適，此患者鏡下的淚液交換良好，周邊部的輕微接觸不會(huì)對(duì)患者角膜安全造成影響，另外患兒舒適度可接受。但觀察發(fā)現(xiàn)鏡片的直徑偏大，考慮到患兒年齡較小，如果鏡片直徑減少過(guò)多，鏡片容易偏位、脫落和丟失，故右眼在此試戴基礎(chǔ)上減小0.2mm直徑訂片。

左眼和右眼情況類(lèi)似，但中央?yún)^(qū)接觸過(guò)多，鏡片的定位相對(duì)較差，邊翹較大，為偏松配適，收緊基弧至8.50進(jìn)行第二次試戴。試戴結(jié)果見(jiàn)圖3：

圖3

第二次試戴可見(jiàn)，左眼活動(dòng)度和安定位置均良好，熒光染色顯示中央接觸比上一片（8.60）小，淚液可以從上下方順暢的交換，患兒舒適度良好。進(jìn)行片上驗(yàn)光后，雙眼視力均有很大提升。左眼最終處方和右眼一樣減小0.2mm直徑定鏡，最終訂片處方：

OD：8.50/+21.00/9.4

OS：8.50/+21.50/9.4

取鏡熒光染色見(jiàn)圖4。戴鏡視力OD：0.7，OS：0.8。由于患者晶體摘除，不具有調(diào)節(jié)功能，給近用框架眼鏡用于學(xué)習(xí)及視覺(jué)訓(xùn)練。

圖4

后續(xù)復(fù)查角膜狀態(tài)良好，視力穩(wěn)定，患兒可以持續(xù)配戴鏡片，沒(méi)有不適反饋，家長(zhǎng)能夠按要求護(hù)理鏡片。囑堅(jiān)持家庭視覺(jué)訓(xùn)練，定期復(fù)查。

2 案例分析與總結(jié)

在驗(yàn)配RGP或角膜塑形鏡前，角膜地形圖對(duì)于鏡片配適狀態(tài)的預(yù)判是十分重要的。在此案例中，通過(guò)地形圖可以看到患者角膜E值偏高，角膜直徑較小，而在熒光染色下也印證了這些特點(diǎn)。有了角膜地形圖的基礎(chǔ)，在分析配適狀態(tài)的時(shí)候就不會(huì)無(wú)從下手。所以即使是規(guī)則角膜也建議完善角膜地形圖的檢查，必要時(shí)，需要通過(guò)地形圖來(lái)觀察判斷周邊角膜與鏡片的關(guān)系是否良好。

除了正常發(fā)育的天生高E值角膜外，還有一些錐頂居中的早期圓錐角膜也會(huì)表現(xiàn)出高E值。當(dāng)驗(yàn)配類(lèi)似高E值的患者時(shí)，尤其需要注意中央部和周邊部的平衡，觀察鏡片的周邊壓迫是否會(huì)對(duì)角膜健康造成影響，鏡片的邊翹是否能夠提供順暢的淚液交換，中周部的淚液淤積能否順利離開(kāi)鏡下，還有中央部對(duì)于角膜的壓迫程度是否是可接受的，將鏡片每一個(gè)位置的狀態(tài)全盤(pán)考慮，不能單純通過(guò)中央或周邊的某一個(gè)位置的狀態(tài)來(lái)單純判斷鏡片的松緊。

對(duì)于嬰幼兒和學(xué)齡期兒童來(lái)說(shuō)，配戴RGP比較容易出現(xiàn)鏡片掉落和移位，可以在可接受的范圍內(nèi)，在鏡片配適上給稍陡峭配適或?qū)㈢R片直徑加大，可以有效防止鏡片掉落和移位。但是陡峭配適和加大直徑的程度，一定要在不影響患兒角膜安全的前提下進(jìn)行。