肖 榮，趙春一，張 靜，鄭莉明，李 艷

(1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2. 廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120)

失眠癥是臨床最常見(jiàn)的一種睡眠疾病，指在充裕的時(shí)間和適宜的環(huán)境下，出現(xiàn)持續(xù)的入睡困難、睡眠維持困難及早醒等睡眠質(zhì)或量的問(wèn)題并伴有一定程度的日間功能損壞(包括情緒低落、易怒、疲乏、注意力欠集中和認(rèn)知功能下降)的一類疾病。李艷教授是廣東省中醫(yī)院心理睡眠?？?中醫(yī)神志病國(guó)家級(jí)重點(diǎn)?？坪蛯W(xué)科)主任，廣州中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，廣東省杰出青年中醫(yī)藥人才，廣東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)睡眠心理專業(yè)委員會(huì)主任委員，全國(guó)第三批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，已從事中醫(yī)精神心理睡眠相關(guān)臨床與教學(xué)近20年。臨證上，通過(guò)結(jié)合現(xiàn)代人的體質(zhì)和生活方式特點(diǎn)，把脾胃學(xué)說(shuō)理論及情志致病說(shuō)應(yīng)用到失眠的診治領(lǐng)域中來(lái)，大幅度提高失眠的臨床療效在，在業(yè)內(nèi)頗有口碑?，F(xiàn)將李艷教授的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

“脾胃學(xué)說(shuō)”是李東垣在《內(nèi)經(jīng)》“胃不和則臥不安”“陽(yáng)氣者煩勞則張”“勞則氣耗”等理論的基礎(chǔ)上，融合“五運(yùn)六氣”理論及《難經(jīng)》《傷寒論》的思想；結(jié)合金元時(shí)期特殊的時(shí)代大背景(當(dāng)時(shí)年年戰(zhàn)亂，饑荒頻發(fā)，中原為少數(shù)民族所統(tǒng)治，人民流離失所，無(wú)論是身體還是精神均處于巨大的壓力之中)而形成的以脾胃為中心的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。

李艷教授認(rèn)為當(dāng)前社會(huì)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，社會(huì)環(huán)境愈加復(fù)雜，各行各業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)愈發(fā)激烈的社會(huì)背景下，人們的作息、飲食極不規(guī)律，生活工作上面臨極大壓力、精神高度緊張，這種身體所承受的內(nèi)外環(huán)境的巨大壓力與金元時(shí)期的狀況有相似之處。因此，“脾胃學(xué)說(shuō)”對(duì)于失眠及內(nèi)科雜病的診療具有重大意義。

1.1脾胃與睡眠息息相關(guān) 脾胃運(yùn)化的水谷精微是全身氣血津液的源泉，是機(jī)體生命活動(dòng)持續(xù)的基礎(chǔ)，故脾胃為后天之本；脾胃居于中焦，其獨(dú)特的位置和脾升胃降的生理特性使氣血、陰陽(yáng)、水火、氣機(jī)得以在周身運(yùn)轉(zhuǎn)，故脾胃有升降交通之要道樞紐之稱；且其上連心肺，下接腎命，毗鄰肝膽，肺心肝腎四臟的生理功能因得脾胃之氣，方能正常運(yùn)行，脾胃“持中央以運(yùn)四旁”，故《素問(wèn)》云“脾為之使，胃為之市”。因此，脾胃之氣充盈，脾升胃降各司其職，才能使脾胃化源充足，氣血循環(huán)通暢，元?dú)饧拔宀刂畾獾玫匠漯B(yǎng)，則脾升醒，胃降眠。若飲食勞倦損傷脾胃，則氣血生化乏力、脾胃升降失常，日久則易發(fā)失眠；而脾胃清氣不升、濁氣不降則易出現(xiàn)失眠伴頭昏、乏力、納差、呃逆、噯氣、便溏、便秘等不適。同時(shí)，脾在志為思，若平素思慮太過(guò)，亦耗傷氣血，發(fā)為失眠，臨床上失眠患者多見(jiàn)易思慮或情緒緊張，正如張介賓所言:“勞倦思慮太過(guò)者,必致血液耗亡,神魂無(wú)主,所以不眠?！?/p>

1.2性格情志是失眠的重要誘因 中醫(yī)學(xué)對(duì)情志的認(rèn)識(shí)要追溯到《內(nèi)經(jīng)》提出的“形神相關(guān)”理論，認(rèn)為“形”(指人之有形之體，包括四肢百骸、五臟六腑、皮膚毛發(fā))與“神”(指人的思維活動(dòng)、情緒性格及情感等)密切相關(guān)、不可分離、互為影響，且五藏有其對(duì)應(yīng)的五種心理活動(dòng)：心為喜,肝為怒,肺為憂,脾為思,腎為恐。至宋代陳無(wú)擇形成了七情學(xué)說(shuō)，認(rèn)為內(nèi)傷七情(喜、怒、憂、思、悲、恐、驚)可影響臟腑氣機(jī)、耗傷精氣血液而發(fā)為疾病?？梢?jiàn)，五臟皆有其情，情志的正?；顒?dòng)有賴于五藏生理功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，而脾胃所運(yùn)化的水谷精微是五藏正常運(yùn)轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)；情志過(guò)極則易損傷對(duì)應(yīng)之臟腑，最終影響脾胃運(yùn)化水谷精微之功能。臨床上失眠患者往往在經(jīng)受工作學(xué)習(xí)、家庭及感情上的挫折和打擊后無(wú)法適應(yīng)、調(diào)整而發(fā)病，在性格上有敏感多疑、緊張多慮、消極悲觀和對(duì)自我過(guò)度關(guān)注等特點(diǎn)，在外貌上多有精神萎靡或亢奮、氣怯聲低、形體瘦弱或肥胖、皮膚暗黃或淡白等特點(diǎn)。李艷教授在脾胃學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)學(xué)情志觀點(diǎn)，認(rèn)為先天稟賦是個(gè)體身體與性格形成的基礎(chǔ)，而脾胃功能則是身體、性格能健康發(fā)育的后天條件，若脾胃功能虛弱，氣血化生乏力，則易在挫折發(fā)生時(shí)心中思慮紛紜，導(dǎo)致“越想越難睡”“越想越清醒”的狀態(tài)，此為身體的“虛性亢奮”，實(shí)為脾胃虛弱、氣血不足，日久則形成思慮敏感多疑的性格，又會(huì)反過(guò)來(lái)加重脾胃虛弱的程度，進(jìn)而使失眠的病程延長(zhǎng)并易合并焦慮抑郁等情志疾病。

2 失眠中醫(yī)證型的變化

在長(zhǎng)期的臨床工作中，李艷教授發(fā)現(xiàn)處于不同階段的失眠患者的伴隨癥狀并不完全相同，失眠的證型可能存在一定的變化規(guī)律。

隨著社會(huì)節(jié)奏的不斷加快，人們處于各類急慢性應(yīng)激，“飲食損胃，勞倦傷脾”，損耗脾胃之氣，形成脾虛的體質(zhì)基礎(chǔ)，此時(shí)，脾胃功能虛損尚處于早期階段，臨床癥狀(如失眠、疲勞、納差等)可能尚不明顯，有時(shí)反而會(huì)出現(xiàn)嗜睡、眠多的癥狀，為脾虛非失眠的狀態(tài)。若長(zhǎng)期處于環(huán)境濕熱、飲食不節(jié)、冷熱失調(diào)、情志過(guò)極、勞逸過(guò)度等狀態(tài)，脾胃虛損進(jìn)一步發(fā)展，可出現(xiàn)失眠、自汗等臨床癥狀，為脾虛失眠的狀態(tài)。再繼續(xù)耗氣傷血，加之失眠等臨床問(wèn)題和心身壓力的長(zhǎng)期存在，易伴發(fā)煩躁、焦慮、抑郁等情緒及面部痤瘡、口腔潰瘍、牙齦咽喉腫痛、口干口苦、腹瀉便溏、皮膚烘熱等局部炎癥癥狀，乃“陰火”之象，其機(jī)制為“脾胃虛則火邪乘之，而生大熱”，此時(shí)發(fā)展為脾虛胃熱的狀態(tài)；胃腸道的慢性炎癥狀態(tài)將影響脾胃的協(xié)調(diào)功能，久則影響脾胃運(yùn)化功能，以致機(jī)體氣血津液損耗，“元?dú)庖嗖荒艹洌T病之所由生也”，從而加重失眠。

3 失眠的治療與經(jīng)驗(yàn)

3.1重視健脾益氣養(yǎng)血 李艷教授發(fā)現(xiàn)現(xiàn)代人由于長(zhǎng)期處于生活、飲食、寒熱、情志失節(jié)的狀態(tài)，脾虛是多數(shù)失眠患者乃至亞健康人群的基本生理狀態(tài)，故在治療失眠時(shí)以益氣健脾為主，甘溫之品調(diào)理脾胃，包括黃芪、白術(shù)、人參、黨參、太子參、山藥、炙甘草、當(dāng)歸等，發(fā)揮健脾益氣、補(bǔ)中升陽(yáng)、甘溫除熱的作用?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，甘溫之品有調(diào)節(jié)胃腸功能、免疫力及抗應(yīng)激的作用[1-3]。常用方劑有補(bǔ)中益氣湯、黃芪人參湯、養(yǎng)心湯和歸脾湯。正如《脾胃論》云“內(nèi)傷不足之病……唯以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽(yáng)……經(jīng)曰‘勞者溫之，損者溫之’?！比羝⑽戈?yáng)氣耗損，則酌情加酒萸肉、干姜，方用甘草干姜湯、理中湯加減。若有明顯生活事件者，可酌情加生、熟地黃以養(yǎng)血益精發(fā)揮抗應(yīng)激作用[4]。

3.2兼顧瀉陰火與祛濕熱 失眠患者常易伴自覺(jué)發(fā)熱、咽喉腫痛、皮膚溫度高、牙齦紅腫、口腔潰瘍、面部痤瘡、大便秘結(jié)等“熱像”，其發(fā)熱不同于外感所致發(fā)熱，乃皮膚毛發(fā)間蒸蒸發(fā)熱，其熱“上徹頭頂，旁徹皮毛(《內(nèi)外傷辯惑論》)”，自覺(jué)熱度高且全身均有燥熱感，乃“陰火”。此因飲食失節(jié)、寒溫失調(diào)或情志過(guò)極等使脾胃損傷、元?dú)馓撡?，脾胃升降無(wú)序，脾之清陽(yáng)不升，使?jié)駶嵯铝饔谀I，下焦陽(yáng)氣郁遏而上沖胸腹、生大熱；加之化生氣血乏力，心血無(wú)力涵養(yǎng)心火而使其獨(dú)亢于上，發(fā)為陰火。同時(shí)，脾虛易生濕熱，表現(xiàn)為失眠患者頭皮或皮膚油膩感、四肢沉重困倦、舌苔厚膩黃、口苦舌干、大便黏膩或不盡感、小便色黃味濁。李艷教授常用柴胡、升麻、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、五味子等辛香溫燥之風(fēng)藥以升脾胃陽(yáng)氣、發(fā)郁遏陰火、祛濕邪；現(xiàn)代藥理顯示風(fēng)藥多含有芳香揮發(fā)油，具有廣泛的抗菌、抗病毒、抗炎等調(diào)節(jié)免疫作用[5-9]。同時(shí)，風(fēng)藥在使用時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者形體之胖瘦、病情之輕重而判斷藥量，切忌藥量過(guò)大，防止其量大損傷陽(yáng)氣且易生燥邪。若濕盛，宜酌加蒼術(shù)、陳皮燥濕健脾；濕熱之邪較盛，少許加苦寒之黃連、黃柏瀉其火，但又應(yīng)防其損傷脾陽(yáng)。在服藥周期上，李艷教授認(rèn)為每周服6 d藥物即可，一方面讓身體自己的功能得到恢復(fù)，一方面防止連續(xù)服用使藥物療效下降。

3.3結(jié)合中醫(yī)心理療法

3.3.1調(diào)息治療 調(diào)息治療是通過(guò)調(diào)整自身的呼吸而達(dá)到放松身體的方法。臨床上，失眠患者多有氣短胸悶及呼吸不暢的主訴，其呼吸方式以胸式呼吸為主。因此，李艷教授簡(jiǎn)化了中醫(yī)傳統(tǒng)吐納的操作方式，在心理睡眠科門(mén)診的失眠患者中大范圍開(kāi)展了調(diào)息療法，其穩(wěn)定情緒、改善睡眠的效果十分明顯。其核心要點(diǎn)是通過(guò)深慢呼吸，將上浮之氣下引丹田，將注意力轉(zhuǎn)移至呼吸上，增加腹部臟器尤其是胃腸道的供血與運(yùn)動(dòng)，改善排便，從而達(dá)到調(diào)整睡眠與情緒的目的。但對(duì)于心肺疾病、精神疾病及外傷患者禁用，如哮喘、心力衰竭、呼吸功能衰竭等。

3.3.2中醫(yī)氣功療法 中醫(yī)自古就有大量的功法用以強(qiáng)健體魄，這些方法對(duì)于失眠患者同樣有益，包括太極拳、八段錦、五禽戲、易筋經(jīng)、六字訣，這些健身氣功與結(jié)合呼吸吐納，使人體氣血、經(jīng)絡(luò)得到暢通，心肺功能得到鍛煉，達(dá)到抑制大腦皮質(zhì)興奮、穩(wěn)定情緒、改善睡眠的作用[10]。

3.3.3養(yǎng)生調(diào)攝 許多失眠患者存在不利于睡眠的活動(dòng)，包括晚上運(yùn)動(dòng)、晚餐過(guò)飽、睡前熱水泡腳、睡前晚手機(jī)等，都會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)的興奮狀態(tài)，從而不利于睡眠。還有些失眠患者因?yàn)橥砩蠜](méi)睡好，而增加白天的臥床時(shí)間或者白天補(bǔ)覺(jué)，使晝夜睡眠節(jié)律紊亂，更不利于夜間睡眠。

3.4注意心理治療在失眠中的使用 對(duì)于有明顯創(chuàng)傷事件或應(yīng)激事件的失眠患者，在用中藥治療的同時(shí)應(yīng)注意結(jié)合催眠等心理治療幫助患者性格成長(zhǎng)及更好地應(yīng)對(duì)、處理挫折，讓患者的心理與身體共同成長(zhǎng)，達(dá)到調(diào)神以治形的目的。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，男，19歲，因眠差、情緒低落1年余就診，2018年5月因情感問(wèn)題出現(xiàn)眠差，入睡困難，常需1～2 h，眠淺夢(mèng)多，伴情緒低落，心悸胸悶，記憶力低下，疲倦感，形體偏瘦，自幼胃腸功能較弱，納差，小便調(diào)，大便稀，舌淡紅，苔薄白，雙寸浮細(xì)過(guò)腕，手心烘熱多汗。組方：黃芪30 g、黨參30 g、白術(shù)30 g、炙甘草30 g、陳皮30 g、熟地黃30 g、當(dāng)歸15 g、柴胡15 g、升麻10 g、羌活10 g、獨(dú)活5 g，每日1劑，每周6劑，歇1 d停服，共12劑，翻渣煎煮3次，分2次服用。二診時(shí)睡眠好轉(zhuǎn)，每晚可維持睡眠10 h，情緒低落皆改善，胃納可，手心少量出汗，余癥同前。繼續(xù)予方藥：黃芪45 g、黨參45 g、白術(shù)30 g、炙甘草30 g、陳皮30 g、熟地黃15 g、當(dāng)歸15 g、柴胡15 g、升麻10 g、羌活15 g、獨(dú)活10 g，共12劑，服藥及煎煮方法同前。三診時(shí)入睡可，每晚維持睡眠8 h，情緒穩(wěn)定，白天精力可，胃納可，大便調(diào)，手心干燥無(wú)汗。予繼續(xù)服用上方2周鞏固療效，并注意加強(qiáng)鍛煉，規(guī)律生活作息。

[按] 綜觀脈證，患者因情感問(wèn)題造成失眠，七情過(guò)極日久損傷脾胃，加之先天脾胃之氣較弱，氣血生化欠足，心腦失養(yǎng)，導(dǎo)致心悸胸悶、記憶力低下等諸癥?？紤]為脾胃氣虛證，方用補(bǔ)中益氣湯為底，加用羌活、獨(dú)活生發(fā)脾胃清氣，熟地養(yǎng)血益精、抗應(yīng)激。本案例在藥物劑量上發(fā)生更改，初診時(shí)，未曾服中藥者不宜驟用大劑量藥物以防滋膩礙胃，待二診后脾胃功能部分恢復(fù)后，可加大甘溫藥之藥量，同時(shí)對(duì)風(fēng)藥予加量，以達(dá)到提升脾胃陽(yáng)氣之效。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。