李夢(mèng)夢(mèng),馬潤(rùn)瑤,尹慧華,馬忠宇

(1.牡丹江醫(yī)學(xué)院；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院功能科，黑龍江 牡丹江 157011)

妊娠期高血壓疾病(Hypertensive disorder complicating pregnancy，HDCP)簡(jiǎn)稱妊高癥，患者的臨床表現(xiàn)為妊娠20周后出現(xiàn)不同程度的高血壓、蛋白尿、水腫等癥狀，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)抽搐、昏迷、甚至死亡[1]，此外，遠(yuǎn)期患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)大大增加孕婦患遠(yuǎn)期心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。因此，HDCP不僅僅是產(chǎn)科疾病，更可能發(fā)展為心血管疾病。HDCP全球發(fā)病率約8%～10%，我國(guó)發(fā)病率約5%～12%，是一種嚴(yán)重威脅母嬰安全的全球性疾病[2]。HDCP的病因至今尚不明確，主要的機(jī)制包括滋養(yǎng)細(xì)胞或胎盤缺血、氧化應(yīng)激、免疫學(xué)、遺傳學(xué)等[3]，但公認(rèn)的發(fā)病基礎(chǔ)是血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，使得全身小動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致供應(yīng)重要臟器的動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)以及一些動(dòng)脈血管彈性發(fā)生改變。而超聲作為一種無創(chuàng)的檢查手段已廣泛應(yīng)用于孕產(chǎn)婦及胎兒的檢查，用其評(píng)估HDCP患者動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)、血管彈性的改變，有助于監(jiān)測(cè)疾病的發(fā)生發(fā)展，改善母嬰結(jié)局。

1 血管血流動(dòng)力學(xué)的改變

1.1 子宮動(dòng)脈子宮動(dòng)脈是髂內(nèi)動(dòng)脈的分支，能直觀反映母體-子宮-胎盤之間的血液循環(huán)變化，主要參數(shù)包括：搏動(dòng)指數(shù)(pulsatility index，PI)、阻力指數(shù)(resistive index，RI)、收縮末期峰值流速/舒張末期峰值流速(peak systolic velocity/end diastolie veloeity，S/D)。正常妊娠時(shí)，為了保證胎兒的正常生長(zhǎng)發(fā)育，子宮動(dòng)脈血管阻力由未孕時(shí)的高阻變成低阻，表現(xiàn)為PI、RI、S/D值均減低，血流頻譜由未孕時(shí)舒張?jiān)缙谇雄E呈“駝峰樣”轉(zhuǎn)變?yōu)槿焉飼r(shí)舒張?jiān)缙谇雄E消失。而HDCP孕婦由于滋養(yǎng)層細(xì)胞對(duì)胎盤的浸潤(rùn)不足，子宮螺旋動(dòng)脈重鑄不足，子宮動(dòng)脈內(nèi)血流不能由正常的高阻力轉(zhuǎn)變?yōu)榈妥枇?，表現(xiàn)為PI、RI、S/D值均增加，血流頻譜出現(xiàn)舒張?jiān)缙凇癡形”切跡[4]。陳志偉等[5]研究發(fā)現(xiàn)HDCP患者子宮動(dòng)脈PI、RI、S/D超聲檢測(cè)數(shù)值較正常孕婦顯著增加，且隨病情的進(jìn)展呈上升趨勢(shì)，另外不良妊娠結(jié)局如早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫、胎兒生長(zhǎng)受限和新生兒窒息等的發(fā)生率也均高于正常妊娠組。國(guó)外學(xué)者Ghulmiyyah[6]等早在2004年做的研究中就明確指出，雙側(cè)子宮動(dòng)脈舒張?jiān)缙谇雄E可作為一項(xiàng)獨(dú)立的參數(shù)來預(yù)測(cè)HDCP的發(fā)生，其特異性和敏感性均較高。因此，超聲檢測(cè)孕婦子宮動(dòng)脈血流阻力參數(shù)，觀察其血流頻譜，不僅對(duì)HDCP的發(fā)生有預(yù)測(cè)作用，并對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)圍產(chǎn)兒不良妊娠結(jié)局也具有重要的參考意義。

1.2 大腦中動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈是頸內(nèi)動(dòng)脈的主要分支之一，也是willis環(huán)的主要構(gòu)成血管，供應(yīng)胎兒兩側(cè)大腦半球80%的血液量。正常妊娠時(shí)，隨著孕周進(jìn)展，大腦中動(dòng)脈管徑逐漸增粗，血流量顯著上升，而阻力降低，表現(xiàn)為S/D值升高，PI、RI值減低[7]。而當(dāng)孕婦出現(xiàn)HDCP時(shí)，由于胎兒-胎盤循環(huán)出現(xiàn)紊亂，導(dǎo)致胎兒缺血缺氧，此時(shí)胎兒首先通過“腦保護(hù)效應(yīng)”，即通過腦血管自身調(diào)節(jié)，重新分配全身血供，使外周血管阻力升高而大腦中動(dòng)脈阻力下降，舒張期流速及血量相應(yīng)增加，表現(xiàn)為S/D、PI、RI值均減低。之后隨著HDCP患者病情的逐漸加重，大腦中動(dòng)脈的阻力進(jìn)一步下降，表現(xiàn)為S/D、PI、RI值均明顯減低[8]。王麗春等[9]研究認(rèn)為，HDCP孕婦不同孕周胎兒大腦中動(dòng)脈的S/D、PI、RI顯著低于對(duì)照組，表明相對(duì)于正常妊娠者, HDCP可引起胎兒大腦中動(dòng)脈血流速度明顯升高而阻力降低，增加胎兒宮內(nèi)缺氧的風(fēng)險(xiǎn)；張宇鵬等[10]研究發(fā)現(xiàn)，重度子癇前期患者大腦中動(dòng)脈血流參數(shù)降低程度比輕度子癇前期更顯著，說明大腦中動(dòng)脈的血流參數(shù)可以反應(yīng)HDCP的嚴(yán)重程度。另有研究表明，僅大腦中動(dòng)脈各項(xiàng)指征降低不應(yīng)作為終止妊娠的指征，因?yàn)樘涸凇澳X保護(hù)效應(yīng)”的代償狀態(tài)下可耐受較長(zhǎng)時(shí)間的缺氧，大腦中動(dòng)脈需結(jié)合臍動(dòng)脈及靜脈導(dǎo)管綜合評(píng)估HDCP胎兒的宮內(nèi)缺氧情況[11]。

1.3 臍動(dòng)脈臍動(dòng)脈是連接胎兒與胎盤的重要血管通道，能夠反映胎兒的血流動(dòng)力學(xué)變化。正常妊娠時(shí)，胎盤血管床數(shù)量增加，血管阻力逐漸降低，臍動(dòng)脈的血流阻力也隨著孕周進(jìn)展而逐漸降低，表現(xiàn)為PI、RI、S/D值均減低[12]。當(dāng)HDCP發(fā)生時(shí)，高血壓導(dǎo)致胎盤絨毛血管痙攣、狹窄、閉塞，引起臍動(dòng)脈外周阻力增加，舒張末期血流量減少，表現(xiàn)為PI、RI、S/D值隨疾病進(jìn)展而逐漸增高，甚至出現(xiàn)舒張末期血流缺失或反向[13]。肖菊花等[14]研究證實(shí)，與正常妊娠組相比，重度子癇前期組臍動(dòng)脈S/D、RI、PI值均顯著升高，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)臍動(dòng)脈舒張末期血流缺失或反向的發(fā)生情況也高于正常妊娠組。而臍動(dòng)脈舒張期血流缺失或反向往往提示了胎兒宮內(nèi)的嚴(yán)重缺氧或生長(zhǎng)受限，是一個(gè)判斷圍產(chǎn)兒預(yù)后的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，可能預(yù)示著圍產(chǎn)兒病死率的升高[15]。趙匯蘋[16]在研究中采用ROC曲線分析顯示，臍動(dòng)脈的PI、RI、S/D值對(duì)預(yù)測(cè)子癇前期具有較高診斷價(jià)值，并采用Logistic多因素回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PI是子癇前期發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，并且圍產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生率、孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率也隨之逐漸增高。因此，超聲檢測(cè)臍動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及頻譜變化可為預(yù)測(cè)HDCP的發(fā)生提供參考價(jià)值，并在一定程度上提示了胎兒宮內(nèi)異常，及時(shí)對(duì)其進(jìn)行檢測(cè)對(duì)妊娠結(jié)局也具有一定的提示意義。

1.4 靜脈導(dǎo)管靜脈導(dǎo)管連接臍門靜脈與下腔靜脈，是供應(yīng)胎兒血液循環(huán)的三大通道之一，其血流參數(shù)不僅能反映胎兒宮內(nèi)狀況，也可反映胎兒的心臟功能[4]。正常妊娠時(shí)，靜脈導(dǎo)管的血流速度增加，血管阻力逐漸下降，血流頻譜表現(xiàn)為三相波，分別為心室收縮形成的S波,心室舒張形成的D波,以及心房收縮形成的A波。而HDCP的患者為了保證胎兒心、腦等重要器官的血液供應(yīng)，全身血流量重新分配，當(dāng)缺氧持續(xù)存在時(shí)，靜脈導(dǎo)管舒張期血流會(huì)逐漸降低，頻譜表現(xiàn)為A波逐漸消失甚至反向[17]。秦江萍等[18]人已經(jīng)通過研究正實(shí)，HDCP組靜脈導(dǎo)管S波、靜脈導(dǎo)管D波、靜脈導(dǎo)管PI、以及靜脈導(dǎo)管RI均明顯高于對(duì)照組,而靜脈導(dǎo)管A波水平明顯低于對(duì)照組。國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[19]，靜脈導(dǎo)管舒張末期A波消失或反向?qū)υ\斷胎兒宮內(nèi)缺氧具有重要的參考價(jià)值，并且對(duì)不良結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值明顯高于子宮動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈。此外，靜脈導(dǎo)管頻譜的異常還與先天性心臟畸形以及胎兒染色體疾病具有相關(guān)性[20]，并且只有胎兒宮內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧時(shí)，靜脈導(dǎo)管血流參數(shù)才會(huì)表現(xiàn)出異常，因此在預(yù)測(cè)及評(píng)估HDCP的發(fā)生和胎兒不良妊娠結(jié)局時(shí)，還需要結(jié)合臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確性。

2 血管彈性的改變

頸動(dòng)脈是給大腦供血的主要血管之一，位置表淺，易于檢測(cè)。正常妊娠時(shí)，全身血流量增加，血壓逐漸升高，雖然血壓在正常范圍之內(nèi)，但是頸動(dòng)脈的彈性較正常育齡女性下降，而頸動(dòng)脈硬度較正常育齡女性增加。HDCP患者由于全身小動(dòng)脈血管痙攣，外周阻力升高，使得血壓升高，而高血壓又不斷刺激血管內(nèi)皮致其增生增厚并逐漸纖維化，造成血管管壁增厚、彈性減低，最后損傷了血管的結(jié)構(gòu)及彈性[21]，兩者相互促進(jìn)，形成惡性循環(huán)。許志榮等[22]研究表明，與正常妊娠孕婦相比，HDCP患者頸動(dòng)脈管壁僵硬度增加，血管彈性下降，并且疾病嚴(yán)重程度越高，對(duì)血管的損傷越嚴(yán)重。PIH對(duì)頸動(dòng)脈彈性的影響不僅僅是產(chǎn)前，也持續(xù)至產(chǎn)后的一段時(shí)間，甚至造成永久性的損害。王永紅等[23]研究發(fā)現(xiàn)，HDCP患者在妊娠晚期頸動(dòng)脈的功能和形態(tài)均發(fā)生一定程度改變并持續(xù)至產(chǎn)后三個(gè)月，在產(chǎn)后三個(gè)月其頸動(dòng)脈的功能和形態(tài)均恢復(fù)到正常水平。而國(guó)外學(xué)者Grand’Maison等[24]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，HDCP患者產(chǎn)后3個(gè)月動(dòng)脈系統(tǒng)的舒張功能障礙仍持續(xù)存在。以上研究表明HDCP患者雖然產(chǎn)后的血壓、頸動(dòng)脈形態(tài)及彈性恢復(fù)正常，但內(nèi)皮細(xì)胞舒張功能的損傷是持續(xù)存在的，其恢復(fù)是一個(gè)極其緩慢的過程。此外，國(guó)外多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，HDCP孕婦患遠(yuǎn)期心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。Stuart等[25]對(duì)美國(guó)58671例HDCP患者，平均隨訪25～32年后分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)比正常妊娠女性, 初次妊娠發(fā)生HDCP的婦女，遠(yuǎn)期慢性高血壓風(fēng)險(xiǎn)增加2.8倍。而頸動(dòng)脈彈性改變作為心血管疾病發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子已被廣泛認(rèn)同，因此，超聲檢測(cè)HDCP患者頸動(dòng)脈彈性的改變能夠?qū)笃谛难芗膊』疾★L(fēng)險(xiǎn)提供指導(dǎo)意義。

3 總結(jié)與展望

應(yīng)用超聲檢測(cè)HDCP孕婦的子宮動(dòng)脈及胎兒的大腦中動(dòng)脈、臍動(dòng)脈、靜脈導(dǎo)管血流動(dòng)力學(xué)變化，不僅能夠?qū)膊∵M(jìn)行一定程度的預(yù)測(cè)，判斷疾病的進(jìn)展，而且能夠及時(shí)監(jiān)測(cè)胎兒在宮內(nèi)的狀態(tài)，對(duì)于改善妊娠結(jié)局具有重要臨床價(jià)值。同時(shí)，對(duì)HDCP患者的頸動(dòng)脈彈性進(jìn)行評(píng)估，并提示臨床早期干預(yù)，對(duì)于降低遠(yuǎn)期心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也有重要的意義。但是所有血管超聲檢測(cè)數(shù)值的改變尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，仍需進(jìn)一步研究以制定準(zhǔn)確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。