羅君 肖明朝

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016)

隨著全球老齡化的到來(lái)，到2025年，老年人口預(yù)計(jì)將達(dá)到12億[1]，加上全球醫(yī)護(hù)人員短缺，老年患者不能得到很好地照護(hù)，跌倒/墜床的發(fā)生就成為了醫(yī)院和養(yǎng)老院較為常見(jiàn)的安全隱患[2-3]。根據(jù)2008年的研究[4]數(shù)據(jù)，有超過(guò)19 700人死亡的原因是意外跌倒；跌倒/墜床會(huì)造成腦部損傷、軟組織挫傷、骨折和脫臼等不同類(lèi)型的非致命性和致命性傷害甚至死亡，目前已成為一個(gè)嚴(yán)重影響全球老年患者安全的重大問(wèn)題。據(jù)報(bào)道[5]，跌倒年發(fā)生率在65歲以上人群中占30%～40%，而80歲以上人群則高達(dá)50%，這不僅會(huì)給患者的身心帶來(lái)了傷害、增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會(huì)造成一定的社會(huì)醫(yī)療資源浪費(fèi)。有證據(jù)[2]表明，老年人中有超過(guò)50%的跌倒/墜床可以通過(guò)有效的預(yù)防措施來(lái)避免，所以對(duì)老年患者跌倒/墜床行為的識(shí)別和干預(yù)就顯得尤為重要。本文綜述了國(guó)內(nèi)外對(duì)老年人跌倒/墜床行為干預(yù)的研究現(xiàn)狀，分為環(huán)境策略、健康教育策略及智能化干預(yù)策略3個(gè)方面進(jìn)行論述，以期為老年人跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)管控提供可參考的改進(jìn)措施，減少跌倒/墜床等不良安全事件的發(fā)生。

1 老年人跌倒/墜床事件的環(huán)境策略

環(huán)境策略的實(shí)施涉及周?chē)h(huán)境改造和相關(guān)設(shè)備支持。

1.1明確的色彩標(biāo)識(shí) 國(guó)內(nèi)學(xué)者[6-7]通過(guò)色彩的明暗對(duì)比將色彩警示標(biāo)識(shí)用于跌倒預(yù)防，按照入院評(píng)估得分對(duì)存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)的患者統(tǒng)一佩戴橙色熒光腕帶，高?；颊咴诖差^卡、患者一覽卡、病員服雙臂處、防滑鞋及助行器上也均粘貼相應(yīng)標(biāo)識(shí)，標(biāo)識(shí)后對(duì)護(hù)士起到一個(gè)更好的警示作用，使住院患者的跌倒發(fā)生率明顯下降。在美國(guó)，彩色編碼腕帶在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中得到廣泛使用，不同的腕帶顏色傳達(dá)不同的患者信息，如黃色腕帶代表跌倒；紅色代表過(guò)敏。除此之外，各州還對(duì)顏色編碼腕帶進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的指南規(guī)定，以便在所有醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)中統(tǒng)一使用，從而減少因溝通失誤帶來(lái)的不良患者結(jié)局[8-9]。針對(duì)部分有色彩障礙的患者和醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)考慮在腕帶上加印文本，并且取消非醫(yī)療保健相關(guān)的彩色腕帶編碼，以此減少錯(cuò)誤信息的傳達(dá)，從而保障患者安全。

1.2院內(nèi)環(huán)境改造 黃霞[10]運(yùn)用根本原因分析法(Root cause analysis，RCA)對(duì)老年住院患者跌倒事件進(jìn)行根因分析后發(fā)現(xiàn)：環(huán)境因素是造成老年住院患者跌倒的重要原因，其中包括走廊、樓道及衛(wèi)生間地面濕滑、病床高度不適宜、燈光照明不好、病室內(nèi)物品擺放過(guò)多及跨越障礙物等因素。在醫(yī)院提供安全輔助設(shè)施和打造適合老年人的住院環(huán)境后，老年住院患者跌倒事件明顯減少[3,11-12]。美國(guó)退伍軍人事務(wù)部[13]對(duì)國(guó)家患者安全中心數(shù)據(jù)庫(kù)中的跌倒/墜床事件進(jìn)行RCA審查及最終編碼來(lái)確定導(dǎo)致跌倒的根本原因，并采取有助于防止跌倒的行動(dòng)計(jì)劃，使老人所處環(huán)境得到改善，從而減少跌倒/墜床事件的發(fā)生。舉一反三，在今后的臨床工作中我們應(yīng)思考如何將RCA法運(yùn)用于護(hù)理工作中的不良事件處理，從中找出根本原因，據(jù)此采取有利于改善患者臨床護(hù)理結(jié)局的措施。

1.3院內(nèi)環(huán)境監(jiān)測(cè) 魏戰(zhàn)爭(zhēng)[14]通過(guò)無(wú)線設(shè)備對(duì)醫(yī)院環(huán)境進(jìn)行有效監(jiān)控來(lái)獲取醫(yī)院內(nèi)患者的活動(dòng)信息并對(duì)患者跌倒的意外事件進(jìn)行實(shí)時(shí)預(yù)警；醫(yī)院管理人員則能通過(guò)網(wǎng)絡(luò)界面了解患者的整體狀況，并按照管理需要進(jìn)行有效干預(yù)。國(guó)外學(xué)者Iuga等[15]將無(wú)人機(jī)應(yīng)用于還未開(kāi)發(fā)的空白領(lǐng)域：人體跌倒檢測(cè)。Iuga團(tuán)隊(duì)通過(guò)無(wú)人機(jī)對(duì)患者所處的環(huán)境進(jìn)行監(jiān)測(cè)來(lái)確定人的位置和狀態(tài)并有效識(shí)別室內(nèi)有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的高危人群，最后將識(shí)別內(nèi)容及時(shí)反饋給管理人員。這是在已有技術(shù)條件下提供的一個(gè)新的思考方向：其他行業(yè)的新技術(shù)也可以為醫(yī)療健康服務(wù)的改善添磚加瓦。

1.4床出位報(bào)警裝置 床出位報(bào)警裝置可以減少老年人自主或不自主行為下床導(dǎo)致的墜床/跌倒事件：當(dāng)患者離開(kāi)病床或有墜床危險(xiǎn)時(shí)，該裝置則可以向照護(hù)人員發(fā)出報(bào)警信號(hào)。國(guó)外學(xué)者[16]在護(hù)理工作中觀察到，有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的老人看護(hù)成本極大，而采用這種床出位裝置可以將護(hù)理人員從持續(xù)監(jiān)護(hù)中解放出來(lái)，該裝置通過(guò)一個(gè)額外的“呼叫燈”來(lái)發(fā)出警報(bào)，特別適用于有跌倒風(fēng)險(xiǎn)且夜晚不能安全使用呼叫器的老人[17]。張紅艷等[18]將拉環(huán)式報(bào)警裝置的一頭系在床欄，另一頭系于患者病員服第三顆扣眼上。如果患者起身下床，則會(huì)導(dǎo)致報(bào)警器與拉環(huán)分離，觸發(fā)報(bào)警，提醒照護(hù)者及時(shí)至患者床旁阻止患者下床行為。賴(lài)慧晶等[19]基于紅外探測(cè)原理開(kāi)發(fā)了一種自制組合式的防跌倒離床預(yù)警裝置，除了觸發(fā)紅外線后發(fā)出的報(bào)警信號(hào)外還增加了一個(gè)燈帶功能，當(dāng)患者離床后會(huì)觸發(fā)床旁的燈帶亮起，使患者意識(shí)清醒，延緩患者下床行為，為護(hù)士趕到病室爭(zhēng)取時(shí)間。但當(dāng)患者伸展手腳時(shí)可能會(huì)不慎遮擋紅外脈沖，出現(xiàn)誤報(bào)警，因此卜薇薇等[20]在此基礎(chǔ)上設(shè)置了報(bào)警延時(shí)觸發(fā)，對(duì)2 s以?xún)?nèi)的遮擋信號(hào)不予處理(相當(dāng)于手、腳遮光短暫瞬間)；遮擋時(shí)間>2 s時(shí)才發(fā)出報(bào)警信號(hào)。這就一定程度上減少了誤警率的發(fā)生，同時(shí)也減輕了醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)擔(dān)。

2 老人跌倒/墜床事件的健康教育策略

健康教育策略作為回報(bào)率最高的健康投資[21]，向患者詳細(xì)介紹跌倒相關(guān)的健康教育知識(shí)包括導(dǎo)致跌倒行為的內(nèi)外因素，能夠有效降低跌倒的潛在危險(xiǎn)性并預(yù)防大多數(shù)跌倒的發(fā)生[22-23]。

2.1傳統(tǒng)健康宣教 傳統(tǒng)的宣教方法主要是通過(guò)口頭及書(shū)面宣傳頁(yè)的形式。何曉芳[24]對(duì)有跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)的老人進(jìn)行周期進(jìn)階式防跌倒/墜床健康教育：采用示范講解和病例分析的形式在患者入院后第1周向患者告知注意事項(xiàng)；第2周則增加宣教次數(shù)并將患者家屬納入健康教育體系中；第3階段是針對(duì)安全事件評(píng)估結(jié)果進(jìn)行不定期健康教育。在臨床三階段干預(yù)實(shí)施后：患者跌倒/墜床的防范意識(shí)較干預(yù)前明顯提高。

2.2多媒體健康宣教 由于宣教受眾人群為老年人，他們隨著身體機(jī)能的衰弱，對(duì)文字的理解力及記憶力大大減退，而多媒體的可視化宣教可以在一定程度上彌補(bǔ)[25-26]。國(guó)內(nèi)學(xué)者[27-28]將跌倒/墜床的常見(jiàn)情形制作成多媒體影視教育視頻，為住院患者及家屬反復(fù)播放，干預(yù)后發(fā)現(xiàn)：住院患者跌倒/墜床的發(fā)生率較干預(yù)前明顯降低，患者對(duì)預(yù)防跌倒/墜床的行為認(rèn)知能力也有了較大提高。 國(guó)外有研究[17]指出，在識(shí)字率較低情況下提供多語(yǔ)言的視頻宣教可能比書(shū)面文書(shū)對(duì)老年人更有幫助；研究者在多學(xué)科合作下制作了4 min的防跌倒視頻，并篩選出會(huì)多種語(yǔ)言的志愿者參加培訓(xùn)，最后讓志愿者們用平板向患者展示并配上解說(shuō)，這不僅增加了患者對(duì)防跌倒信息的記憶及行為認(rèn)識(shí)，同時(shí)也使其院內(nèi)跌倒率得到了較大幅度下降。

3 老人跌倒/墜床事件的智能化干預(yù)策略

國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展意見(jiàn)中指出，要以“互聯(lián)網(wǎng)”為依托，充分利用大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、物聯(lián)網(wǎng)和移動(dòng)通訊等信息技術(shù)來(lái)滿(mǎn)足人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的健康醫(yī)療需求[29]。

3.1智能床的應(yīng)用 隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的深度融合，老年人渴望更高的生活質(zhì)量，特別是半失能老人，他們渴望能夠有一定獨(dú)立、自主、參與日?；顒?dòng)的能力；而智能床的提出，則是黃楚云等[30]設(shè)計(jì)多功能智能護(hù)理床椅的初衷；該護(hù)理床椅可以有效避免具備一定自主能力的老人從床到座椅移動(dòng)過(guò)程中產(chǎn)生的安全風(fēng)險(xiǎn)，在一定程度上也減少了跌倒/墜床等不良事件的發(fā)生，同時(shí)減輕了臨床護(hù)理人員的工作壓力[31-32]。但該智能床未對(duì)壓瘡進(jìn)行預(yù)警和監(jiān)測(cè)，老年患者可能會(huì)因長(zhǎng)期坐臥加上自身身體皮膚狀況不佳而增加患?jí)函徃怕省ong[33]提出了一款基于2種類(lèi)型壓力傳感器(條形和方形)用于感測(cè)身體特定位置壓力的智能床，該智能床將整個(gè)傳感區(qū)域劃分為3個(gè)分區(qū)，每個(gè)分區(qū)都由獨(dú)立運(yùn)行的模塊進(jìn)行監(jiān)控，以實(shí)現(xiàn)對(duì)墜床行為的精準(zhǔn)感知。目前，該產(chǎn)品已針對(duì)部分移動(dòng)障礙老人開(kāi)展了此項(xiàng)服務(wù)，并實(shí)現(xiàn)了對(duì)患者墜床行為的精準(zhǔn)化識(shí)別及皮膚功能的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。

3.2可穿戴設(shè)備生物傳感平臺(tái)系統(tǒng) 物聯(lián)網(wǎng)帶來(lái)了醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)的大革命[34-35]，物聯(lián)網(wǎng)通過(guò)將可穿戴式設(shè)備連入網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)物物之間、人物之間全面的信息交互。國(guó)外學(xué)者[36]利用深度學(xué)習(xí)算法(卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò))結(jié)合邊緣計(jì)算和霧計(jì)算模型，進(jìn)行有辨別性跌倒特征圖像的識(shí)別[1]并克服了云計(jì)算在跌倒場(chǎng)景中的使用缺陷，從而在識(shí)別老年人跌倒行為準(zhǔn)確度方面有了一定程度地提高[37]。在臨床試驗(yàn)中，與同類(lèi)系統(tǒng)相比，該系統(tǒng)仍具優(yōu)勢(shì)：它在增加患者個(gè)人行動(dòng)自由和隱私的同時(shí)，也大大減輕了護(hù)理人員的工作負(fù)擔(dān)[38]?？紤]到可穿戴設(shè)備的維修成本高、穿戴不適、電池續(xù)航等問(wèn)題，國(guó)外學(xué)者[39]將嵌入式的微型傳感器應(yīng)用于可穿戴設(shè)備，它不僅價(jià)格便宜、結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)合理，而且還易與警報(bào)系統(tǒng)相結(jié)合[40]，這對(duì)國(guó)內(nèi)跌倒/墜床的預(yù)警與監(jiān)測(cè)方面有很好的借鑒意義。Awais等[41]提出了無(wú)源射頻識(shí)別系統(tǒng)的3D加速計(jì)，它可以減少可穿戴產(chǎn)品對(duì)電池的依賴(lài)，有效監(jiān)測(cè)老年人群與行動(dòng)不便患者的行為活動(dòng)并能夠在1/10 s內(nèi)向醫(yī)務(wù)人員發(fā)出警報(bào)，及時(shí)阻止患者的不安全行為。

3.3深度傳感相機(jī) 深度相機(jī)[42]是近幾年興起的新技術(shù)，相比傳統(tǒng)相機(jī)，深度相機(jī)在功能上添加了一個(gè)深度測(cè)量，從而更方便準(zhǔn)確地感知周?chē)沫h(huán)境變化；深度相機(jī)在日常生活中有很多應(yīng)用場(chǎng)景，如三維建模、無(wú)人駕駛、機(jī)器人導(dǎo)航、手機(jī)人臉解鎖、體感游戲等。國(guó)外有研究[42]指出可以通過(guò)深度相機(jī)(微軟Kinect)來(lái)收集對(duì)光照不敏感的圖像，結(jié)合運(yùn)動(dòng)學(xué)特征和梅爾倒譜特征，最終分析出患者高精度的相關(guān)危險(xiǎn)行為。夜間，該技術(shù)在病房采集的圖像與白天一樣清晰并能夠消除患者躺在床上(未墜床，僅姿勢(shì)變換)的錯(cuò)誤警報(bào)，進(jìn)而減少了臨床醫(yī)務(wù)人員的工作壓力[43]。但基于微軟Kinect傳感器的人體解析方法無(wú)法很好處理人機(jī)交互問(wèn)題，Zhao等[44]在使用深度相機(jī)成像的基礎(chǔ)上提出了一種通過(guò)隨機(jī)森林預(yù)測(cè)模型和深度比較特征提取人體頭部和上半身中心的有效人體檢測(cè)方法，并對(duì)臨床42名志愿者采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，得出該系統(tǒng)可以在不受約束的條件下實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)墜床行為，并且可以完成在人機(jī)交互的情況下仍能有效工作的臨床任務(wù)。

4 小結(jié)及展望

從國(guó)內(nèi)外對(duì)跌倒/墜床行為干預(yù)策略的現(xiàn)狀來(lái)看，我國(guó)對(duì)跌倒/墜床行為的智能化干預(yù)研究任務(wù)依然任重道遠(yuǎn)：如何在提高跌倒/墜床檢測(cè)敏感性的同時(shí)減少誤警率的發(fā)生；怎樣精準(zhǔn)識(shí)別老年人的危險(xiǎn)動(dòng)作并及時(shí)做出干預(yù)；如何在人機(jī)交互的情況下提取到有效的人體檢測(cè)方法；如何提高智能產(chǎn)品的續(xù)航能力，同時(shí)減少維護(hù)成本。此外，在互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下，如何對(duì)網(wǎng)絡(luò)傳輸中的數(shù)據(jù)進(jìn)行有效地隱私保護(hù)，這些都是未來(lái)我們需要去深入探究的。

多學(xué)科研究認(rèn)為，老年人的健康安全問(wèn)題是一項(xiàng)重大的世界性公共難題；而跌倒/墜床又是危害老年人健康安全的較大隱患[45-46]。目前，不論是監(jiān)測(cè)跌倒/墜床的智能系統(tǒng)還是外在裝置，大多都只應(yīng)用于醫(yī)院和養(yǎng)老院。在老齡化日趨嚴(yán)重的背景下，越來(lái)越多的老人由于無(wú)法承擔(dān)高昂的養(yǎng)老費(fèi)用和受中國(guó)傳統(tǒng)思想的影響而選擇居家養(yǎng)老；但目前我國(guó)在研究智能居家養(yǎng)老安全方面與發(fā)達(dá)國(guó)家相比還存在一定差距，未能完全滿(mǎn)足老年人口的居家養(yǎng)老需求。未來(lái)，我們需要在跌倒/墜床的智能化預(yù)警與監(jiān)測(cè)方面做更深一步的研究，將物聯(lián)網(wǎng)電子醫(yī)療服務(wù)融入智能居家安全護(hù)理中，開(kāi)啟智能居家養(yǎng)老新時(shí)代。