周捍東

河南平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院骨科三區(qū) 平頂山 467000

兒童肱骨近端骨折臨床少見，占兒童骨折的0.45%～2%[1]。兒童肱骨近端骨折易累及肱骨近端骺板，對于Neer-HorwitzⅢ型及Ⅳ型的肱骨近端Salter Ⅱ型骨骺骨折，因骨折移位明顯，常伴有骨折端軟組織嵌入，閉合整復(fù)容易失敗，反復(fù)手法復(fù)位還可能加重骨骺損傷。我科自2012-09—2017-08采用有限切開經(jīng)皮克氏針固定手術(shù)治療36例大齡兒童難復(fù)性SalterⅡ型骨骺骨折，療效滿意。現(xiàn)通過回顧性研究報道如下。

1 材料與方法

1.1一般資料病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)初次新鮮閉合性骨折，病程<1周。(2)X線及CT檢查結(jié)果診斷為肱骨近端SalterⅡ型骨骺骨折且骨骺未閉合。(3)Neer-HorwitzⅢ型及Ⅳ型骨折，骨折成角>40°。(4)2次手法閉合整復(fù)失敗。(5)受傷前患肢活動正常。(6)患兒依從性好，可配合隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)SalterⅠ型骨折。(2)Neer-Horwitz Ⅰ型及Ⅱ型骨折。(3)外院行手術(shù)治療者。(4)精神異常者。(5)開放性骨折，合并血管、神經(jīng)損傷，以及其他臟器多發(fā)傷。按上述標(biāo)準(zhǔn)共納入36例患兒，男27例，女9例；年齡8～14歲。左側(cè)11例，右側(cè)25例。按骨折移位程度Neer-Horwitz分型：Ⅲ型22例，Ⅳ型14例。外展型骨折21例，內(nèi)收型骨折15例。受傷原因：摔傷30例，交通事故傷4例，高處墜落傷2例。本研究已獲院倫理委員會審批，患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2方法全麻，患兒仰臥于可透視手術(shù)床上，患肩墊高，鉛制防護服保護患兒腺體。術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾。捫清患肩喙突作為定位標(biāo)志，于喙突外下方約2.0 cm，以骨折為中心，取長2.0～3.0 cm縱切口。經(jīng)三角肌間隙入路，鈍性分離肌肉間隙，注意保護頭靜脈，顯露骨折端。助手縱向牽引下，以血管鉗清理骨折端嵌入的肌腱、骨膜等軟組織，復(fù)位骨折。避免盲探撬撥骺板及骨骺復(fù)位，禁止剝離骺板與骨骺周圍骨膜及鄰近關(guān)節(jié)囊。透視顯示復(fù)位滿意后，助手協(xié)助維持臨時復(fù)位，用3～4枚2.0 mm非螺紋克氏針經(jīng)皮自前外側(cè)及前內(nèi)側(cè)遠骨折線下約3.0 cm鉆入肱骨頭下方固定骨折。C型臂X線機調(diào)整多個角度了解骨折復(fù)位及內(nèi)固定物長度與位置滿意后，針尾剪短折彎置于皮外。沖洗創(chuàng)面，逐層關(guān)閉切口。針尾處用酒精紗布環(huán)繞保護?；贾癘”型超肩輕質(zhì)石膏托固定。

1.3術(shù)后處理術(shù)后行患側(cè)手指及腕關(guān)節(jié)主動活動，4周后拆除石膏，改用肩部軟性吊帶固定。監(jiān)督指導(dǎo)患兒彎腰做肩關(guān)節(jié)鐘擺樣活動，6周后去除吊帶。復(fù)查X線片確定骨折端有連續(xù)性骨痂形成，逐漸增加外展、內(nèi)收及旋轉(zhuǎn)活動，協(xié)助患兒做患肢上舉及后伸運動。術(shù)后6～8周復(fù)查X線片顯示骨折達到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)后拔出克氏針，繼續(xù)加強肩關(guān)節(jié)全范圍主動鍛煉。

1.4觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)(1)手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間。(2)X線影像學(xué)檢查觀察骨折愈合情況。(3)術(shù)后3個月、6個月進行隨訪，復(fù)查X線，統(tǒng)計骨折愈合時間及并發(fā)癥情況。(4)術(shù)后6個月采用Constant-Murley評分標(biāo)準(zhǔn)評價肩關(guān)節(jié)功能，總分100分。優(yōu)：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差<70分。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù) × 100%。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時間(45.63±5.94)min,術(shù)中出血量(43.60±11.08)mL，住院時間(8.96±1.69)d，骨折愈合時間(7.67±0.75)周，術(shù)后6～8周拔除克氏針。全部患兒均獲6～24個月隨訪，其間未發(fā)生斷針、深部感染、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。3例出現(xiàn)針道感染，3例術(shù)后4周出現(xiàn)退針。X線等影像學(xué)結(jié)果顯示，術(shù)后4周患兒骨折端可見連續(xù)性骨痂形成，末次隨訪全部骨折均愈合，未發(fā)生畸形愈合及骺板早閉、患肢生長畸形等。術(shù)后6個月時肩關(guān)節(jié)功能：優(yōu)29例、良5例，優(yōu)良率為94.44%。

3 討論

國外研究[2]發(fā)現(xiàn)，11歲以上大齡兒童肱骨近端骨折大多為Salter-HarrisⅡ型骨骺骨折，而肱骨縱向生長80%發(fā)生在近端。該部位重塑潛力很強，肱骨近端骺板生長持續(xù)至青春期。該部位骨折重塑的能力取決于年齡，年齡小塑形能力強，年齡大則骨折重塑潛能減弱[3]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為Neer-Horwitz Ⅰ型及Ⅱ型者不需手術(shù)干預(yù)，保守治療即可獲得理想效果。Lefevre[4]等研究認(rèn)為，大齡兒童肱骨近端骨折閉合復(fù)位后未恢復(fù)至Neer-Horwitz Ⅰ型者，推薦良好復(fù)位后克氏針內(nèi)固定。

兒童因肱骨近端骨骺未閉合，解剖結(jié)構(gòu)明顯異于成人，肱骨近端骨骺骨折復(fù)位手術(shù)治療除至少滿足接近Neer-Horwitz Ⅰ型者外，還需優(yōu)先考慮內(nèi)固定物。國內(nèi)研究[5]介紹了彈性髓內(nèi)針固定技術(shù)符合生物學(xué)固定原則，需要針尖穿過骺板與骨骺才能獲得穩(wěn)定可靠的固定；而難復(fù)性骨折彈性髓內(nèi)針復(fù)位操作難度大，反復(fù)進出骨骺與骺板結(jié)合區(qū)，勢必加重骺板損傷程度，易導(dǎo)致骨橋形成。國內(nèi)文獻[6-7]報告，采用經(jīng)皮克氏針治療嚴(yán)重移位的大齡兒童肱骨近端骨折療效確切，術(shù)后隨訪肩關(guān)節(jié)活動接近傷前活動范圍。

本研究結(jié)果顯示，全部病例骨折均順利愈合，表明有限切開復(fù)位可直接清理阻擋骨折閉合復(fù)位的軟組織嵌入物，且不剝離骨折斷端周圍軟組織，保護骨折端的血運，并獲得良好復(fù)位，為骨折愈合提供適宜的生物力學(xué)環(huán)境，利于骨折愈合。經(jīng)皮克氏針固定可避免肌腱與內(nèi)固定物之間形成粘連；骨折愈合后取針方便，避免二次住院手術(shù)。但有針道感染風(fēng)險，本組3例出現(xiàn)針道感染，定期消毒處理針道口，保持針尾清潔、干燥，拔針后順利愈合。克氏針置入時應(yīng)注意進針方向及深度，避免損傷腋神經(jīng)及腋窩血管等重要組織。

本組患兒肩關(guān)節(jié)全范圍功能鍛煉時間相對較晚，因克氏針固定屬于非堅強內(nèi)固定，過早大幅度活動影響骨折穩(wěn)定性，易出現(xiàn)退針風(fēng)險。本組3例患兒出現(xiàn)退針，可能與骨折端微動、術(shù)中重復(fù)穿針、針道擴大有關(guān)。雖肩關(guān)節(jié)功能鍛煉延遲，術(shù)后6個月Constant-Murley評分仍較滿意，說明即使肩關(guān)節(jié)功能鍛煉延遲，肩關(guān)節(jié)功能仍可恢復(fù)滿意，提示與兒童肩關(guān)節(jié)囊組織發(fā)育薄弱、松弛有關(guān)。

綜上所述，有限切開經(jīng)皮克氏針固定手術(shù)治療難復(fù)性兒童肱骨近端SalterⅡ型骨骺骨折，具有安全、固定牢固、操作簡單等優(yōu)點，術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動恢復(fù)好，是治療兒童難復(fù)性肱骨近端骨骺骨折可靠的選擇。