鐘建斌，張凱倫，趙波捷，吳佳達(dá)，沈樹(shù)鋒，胡 勇*

1.寧波市第六醫(yī)院脊柱外科，寧波 315040

2.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院研究生院，寧波 315211

椎管狹窄在解剖學(xué)上表現(xiàn)為椎管容積減少和神經(jīng)卡壓，按病理學(xué)分類可分為先天性和特發(fā)性［1］。前者常因軟骨發(fā)育不全導(dǎo)致椎弓根長(zhǎng)度及間距過(guò)短而發(fā)生；后者又稱為“獲得性”椎管狹窄，通常由椎間盤(pán)、小關(guān)節(jié)和黃韌帶退行性變導(dǎo)致。椎管狹窄好發(fā)于腰椎，其次為頸椎，但胸椎同樣可受累，在某些情況下，所有區(qū)域可同時(shí)受到影響［2］。頸腰綜合征（串聯(lián)性椎管狹窄癥，TSS）是指頸椎、胸椎和腰椎之間2個(gè)及以上區(qū)域發(fā)生椎管狹窄，同時(shí)或先后出現(xiàn)椎管內(nèi)神經(jīng)、血管受壓，并產(chǎn)生相應(yīng)臨床癥狀［3］。由于TSS常發(fā)生上下神經(jīng)元病變，患者臨床癥狀、體征常與影像學(xué)表現(xiàn)不符，易造成漏診與誤診［4］。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于TSS的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療策略尚未達(dá)成一致。如何提高TSS確診率，哪些區(qū)域椎管狹窄需要優(yōu)先治療，以及單純治療一個(gè)區(qū)域的椎管狹窄是否能夠緩解臨床癥狀等問(wèn)題目前仍存在爭(zhēng)議。本文對(duì)近年來(lái)國(guó)內(nèi)外TSS的相關(guān)研究進(jìn)行分析，從發(fā)生率、臨床表現(xiàn)與診斷、治療方案等方面作如下綜述。

1 發(fā)生率

隨著人口老齡化及診斷技術(shù)的發(fā)展，既往被認(rèn)為發(fā)生率較低的TSS，其實(shí)在臨床工作中并不少見(jiàn)。TSS發(fā)生率因流行病學(xué)研究方法不同而存在較大差異。目前研究認(rèn)為，TSS的發(fā)生率為0.9% ～ 35.8%［5-8］。

在特定人群的隊(duì)列研究中，Nagata等［5］納入931例受試者進(jìn)行全脊柱MRI檢查，基于影像學(xué)結(jié)果，頸椎椎管狹窄癥（CSS）發(fā)生率為24.7%，腰椎椎管狹窄癥（LSS）發(fā)生率為30.2%，TSS發(fā)生率為11.0%，先天性椎管狹窄患者TSS的發(fā)生率較高。在TSS患者中，有癥狀的CSS和LSS分別占9.8%和18.6%。Park等［6］對(duì)460例LSS患者進(jìn)行全脊柱MRI檢查，其中23.9%的患者存在CSS，24.3%的患者存在胸椎椎管狹窄，12.1%的患者存在頸椎、胸椎和腰椎椎管狹窄癥（三重狹窄，TRSS）；該研究認(rèn)為，老年LSS患者發(fā)生CSS的風(fēng)險(xiǎn)較高。Yamada等［7］對(duì)565例行手術(shù)治療的LSS患者進(jìn)行隨訪研究，其中200例（35.8%）被診斷為T(mén)SS。Adamova等［9］的研究納入了78例LSS患者和78名健康志愿者作為對(duì)照，MRI檢查發(fā)現(xiàn)LSS組中84.6%的患者并發(fā)神經(jīng)根型頸椎病，對(duì)照組為57.7%；LSS組中16.7%的患者出現(xiàn)CSS，而對(duì)照組僅為1.3%；logistic回歸分析結(jié)果表明，Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）＞ 43%的LSS患者是CSS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

Lee等［8］測(cè)量了440例成人骨骼標(biāo)本，該研究將椎管狹窄定義為椎管矢狀徑 ＜12 mm，發(fā)現(xiàn)95例（22%）標(biāo)本至少1個(gè)節(jié)段發(fā)生CSS，74例標(biāo)本（17%）至少1個(gè)節(jié)段發(fā)生LSS；CSS的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為25%，LSS的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為32%，TSS發(fā)生率為0.9% ～ 5.4%。Bajwa等［10］測(cè)量了1 072份成人骨骼標(biāo)本的胸椎和腰椎椎弓根長(zhǎng)度和椎管面積，該研究將椎管狹窄定義為椎管面積比平均值少2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，發(fā)現(xiàn)57例標(biāo)本存在LSS，92例標(biāo)本存在胸椎椎管狹窄，該研究?jī)H在1.4%的標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)了TSS，認(rèn)為L(zhǎng)SS與胸椎椎管狹窄之間不存在相關(guān)性。

綜上，不同研究方法的研究結(jié)果與實(shí)際臨床中的TSS發(fā)生率存在一定差異。利用MRI等影像學(xué)檢查來(lái)評(píng)估特定人群的TSS發(fā)生率具有局限性，盡管TSS可引起相應(yīng)的臨床癥狀，但并非所有TSS患者均有典型癥狀。對(duì)于未出現(xiàn)臨床癥狀的患者進(jìn)行全脊柱MRI檢查來(lái)判斷是否存在TSS，在臨床實(shí)際工作中缺乏可行性。此外，尸體標(biāo)本研究雖然可以提供大量的解剖學(xué)參數(shù)，分析不同區(qū)域椎管狹窄之間的相關(guān)性，但其僅針對(duì)骨結(jié)構(gòu)進(jìn)行測(cè)量，未考慮椎間盤(pán)、韌帶等軟組織病變同樣是造成椎管狹窄的重要因素。

2 臨床表現(xiàn)與診斷

TSS是各類因素導(dǎo)致的椎管內(nèi)組織遭受刺激或壓迫，進(jìn)而出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)，因不同區(qū)域椎管狹窄的嚴(yán)重程度不同，可單獨(dú)/同時(shí)出現(xiàn)上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元功能障礙，神經(jīng)源性跛行和進(jìn)行性步態(tài)障礙等癥狀［11］。由于TSS的臨床表現(xiàn)與肌萎縮性側(cè)索硬化癥、甲狀腺功能減退、血栓閉塞性脈管炎等疾病具有相似之處，需進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問(wèn)、全面的體格檢查及影像學(xué)檢查來(lái)最大程度避免其漏診與誤診。

TSS患者主訴癥狀較多，在詢問(wèn)病史時(shí)應(yīng)注意不同區(qū)域癥狀是否存在重疊掩蓋或弱化。如LSS引發(fā)的下肢神經(jīng)癥狀往往因CSS發(fā)生掩蓋或鈍化。對(duì)于存在胸椎椎管狹窄的TSS患者，其臨床癥狀常與LSS相互重合，部分高位胸椎椎管狹窄患者則出現(xiàn)手部敏捷度下降及平衡能力喪失等表現(xiàn)［4］。對(duì)于存在認(rèn)知功能障礙的老年患者，應(yīng)通過(guò)其家屬詳細(xì)詢問(wèn)相關(guān)癥狀進(jìn)展及嚴(yán)重程度。評(píng)估患者排尿、排便等括約肌功能有助于TSS的評(píng)估與診斷［12］。在既往史的詢問(wèn)中，須排除吉蘭-巴雷綜合征、糖尿病、甲狀腺功能減退等疾病所引起的周?chē)窠?jīng)病變對(duì)TSS診斷的干擾。

在體格檢查中，TSS引起的上、下神經(jīng)元病變具有相應(yīng)的臨床體征。如CSS常導(dǎo)致上肢腱反射亢進(jìn)（肱二頭肌、橈骨膜、膝腱反射亢進(jìn)）；病理反射陽(yáng)性（上肢Hoffman征、Rossolimo征，下肢Babinski征陽(yáng)性等）；LSS則會(huì)導(dǎo)致下肢腱反射減弱或消失、感覺(jué)障礙、肌力下降、直腿抬高試驗(yàn)陰性等［1］。但是，同主訴癥狀一樣，TSS患者的臨床體征往往也因不同區(qū)域狹窄而相互重疊掩蓋或弱化。如嚴(yán)重的LSS會(huì)減弱上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷的臨床體征。Uehara等［13］的研究納入50例TSS患者，體格檢查發(fā)現(xiàn)48%的患者出現(xiàn)膝腱反射亢進(jìn)，28%的患者出現(xiàn)跟腱反射亢進(jìn)，腱反射亢進(jìn)患者中僅28%的患者Babinski陽(yáng)性，該研究認(rèn)為，LSS會(huì)使Babinski陽(yáng)性率降低。對(duì)于存在間歇性跛行的患者，適當(dāng)?shù)捏w格檢查有助于明確跛行的病因。血管源性跛行具有無(wú)法觸摸到下肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)，行走后在站立狀態(tài)下短暫休息后癥狀緩解等特征，極少出現(xiàn)下肢無(wú)力或肌肉萎縮；TSS引起的神經(jīng)源性跛行則不影響血管搏動(dòng)，在軀干屈曲、彎腰時(shí)癥狀改善，易出現(xiàn)下肢無(wú)力及肌肉萎縮［14］。

在影像學(xué)檢查中，X線片雖不能證實(shí)椎管狹窄，但其顯示的椎弓根長(zhǎng)度、兩側(cè)椎弓根間距、韌帶及關(guān)節(jié)突情況對(duì)于判斷是否存在先天性椎管狹窄具有一定幫助。造影后CT檢查可更直觀地測(cè)量椎管前后徑和椎管橫截面積來(lái)判斷是否存在椎管狹窄，CT檢查顯示的骨性結(jié)構(gòu)優(yōu)于MRI，常用于后縱韌帶骨化及黃韌帶骨化的診斷及手術(shù)方案制訂。MRI檢查可清晰地顯示椎間盤(pán)、脊髓、神經(jīng)根等軟組織，常用來(lái)評(píng)估TSS患者脊髓與神經(jīng)的壓迫程度。1987年，Dagi等［15］根據(jù)椎管矢狀徑長(zhǎng)度及硬膜囊形狀來(lái)制訂TSS的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，該診斷標(biāo)準(zhǔn)雖可說(shuō)明TSS患者存在脊髓神經(jīng)受壓，但并不能判斷椎管狹窄的嚴(yán)重程度。對(duì)于椎管狹窄的分級(jí)，目前頸椎常采用Kang分級(jí)系統(tǒng)［16］評(píng)估脊髓形態(tài)及信號(hào)改變，將CSS分為0 ～ 3級(jí)。腰椎則采用Schizas分級(jí)系統(tǒng)［17］評(píng)估馬尾神經(jīng)束形態(tài)，將LSS分為A ～ D級(jí)。此外，van Eck等［18］的研究對(duì)44名受試者行頸椎和腰椎MRI檢查，根據(jù)腰椎MRI矢狀面形態(tài)將LSS分為Ⅰ型（正常）、Ⅱ型（部分狹窄）和Ⅲ型（整體狹窄），并在頸椎MRI中測(cè)量Torg-Pavlov比及頸椎椎管寬度，通過(guò)Kruskal-Wallis檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，腰椎椎管形態(tài)為Ⅲ型的受試者頸椎Torg-Pavlov比與Ⅰ型受試者相比，明顯更低且頸椎椎管寬度更小，得出腰椎椎管形態(tài)與TSS的發(fā)生率具有相關(guān)性。

其他的診斷性檢查包括電生理檢查、下肢血管造影等。若臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)不能確定是否有神經(jīng)病變，電生理檢查可明確診斷。Jannelli等［19］對(duì)8例TSS患者進(jìn)行體感誘發(fā)電位（SEP）、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）和肌電圖檢查，發(fā)現(xiàn)大部分TSS患者存在異常，該研究認(rèn)為，在術(shù)前應(yīng)對(duì)所有的TSS患者進(jìn)行電生理檢查。對(duì)于不能確定是否存在血管源性跛行的患者，下肢血管造影可幫助診斷。當(dāng)臨床癥狀、體征及影像學(xué)三者相符時(shí)才可診斷為T(mén)SS。但由于TSS臨床表現(xiàn)復(fù)雜，目前臨床上尚未提出統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。盡管大多數(shù)研究［8，13］認(rèn)為，全脊柱MRI檢查是診斷TSS的重要手段，但在日常診療中，因費(fèi)用及醫(yī)療資源等因素限制而缺乏可行性。

3 治療方案

TSS治療可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療對(duì)于輕癥患者具有較好的臨床療效，包括急性期休息、口服藥物控制疼痛、進(jìn)行利于軀干穩(wěn)定的功能鍛煉及硬膜囊外注射激素等方式。通過(guò)非手術(shù)治療來(lái)緩解患者癥狀，以更好地參加康復(fù)功能鍛煉來(lái)維持肌肉力量、心血管功能及骨骼質(zhì)量，有益于延緩TSS的病程［4］。TSS手術(shù)治療的目的在于解除脊髓、神經(jīng)根及血管組織壓迫，重建椎體穩(wěn)定性，恢復(fù)脊髓、神經(jīng)根及血管組織功能來(lái)改善臨床癥狀。手術(shù)指征［3，20-21］：TSS臨床癥狀、體征和影像學(xué)檢查相一致；經(jīng)過(guò)2 ～ 3個(gè)月規(guī)范非手術(shù)治療癥狀無(wú)明顯改善；脊髓型頸椎病短期內(nèi)惡化；進(jìn)行性加重的神經(jīng)功能損傷；二便功能障礙。目前TSS手術(shù)方案主要分為同期手術(shù)、分期手術(shù)和單部位手術(shù)，不同手術(shù)方案的適用范圍及臨床療效不盡相同。

3.1 同期手術(shù)

當(dāng)TSS累及區(qū)域均出現(xiàn)嚴(yán)重的椎管狹窄癥狀，且與影像學(xué)一致時(shí)，從解除壓迫及改善癥狀的角度考慮，可選擇同期手術(shù)一次性解決TSS患者大部分問(wèn)題［22］。Singrakhia等［23］的研究對(duì)82例TSS患者行同期手術(shù)，術(shù)后日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分、Nurick分級(jí)和ODI均較術(shù)前明顯改善，術(shù)后未發(fā)生明顯并發(fā)癥。該研究認(rèn)為，同期手術(shù)有助于緩解TSS患者脊髓壓迫癥狀、避免重復(fù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)、縮短手術(shù)時(shí)間、避免重復(fù)住院、降低住院費(fèi)用，并可實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)。Krishnan等［24］的研究納入行同期手術(shù)的53例TSS患者，術(shù)后JOA評(píng)分和ODI均較術(shù)前明顯改善。但該研究同時(shí)提出，對(duì)于超過(guò)60歲的老年TSS患者，因其手術(shù)耐受能力差、術(shù)后并發(fā)癥多而不推薦同期手術(shù)。劉學(xué)鵬等［20］對(duì)15例TSS患者行同期手術(shù)，認(rèn)為同期手術(shù)具有改善TSS患者生活質(zhì)量、降低住院費(fèi)用、縮短住院時(shí)間及減輕心理負(fù)擔(dān)等優(yōu)勢(shì)。Hu等［12］的研究則認(rèn)為，TSS患者手術(shù)時(shí)應(yīng)考慮狹窄的類型，同期手術(shù)適用于相鄰區(qū)域狹窄的患者，其他患者應(yīng)考慮分期手術(shù)。筆者認(rèn)為，同期手術(shù)雖有特定優(yōu)勢(shì)，但可能只適用于年輕、健壯且身體耐受能力較高的患者。此外，同期手術(shù)與患者的個(gè)人意愿、身體狀況、生活質(zhì)量的期望度及家庭收入水平密切相關(guān)，也對(duì)醫(yī)療條件提出了更高的要求。因此，同期手術(shù)可能并非適合大部分TSS患者。

3.2 分期手術(shù)

分期手術(shù)似乎是治療TSS合理且安全的方案，當(dāng)狹窄癥狀最嚴(yán)重的責(zé)任區(qū)域通過(guò)初次減壓手術(shù)后，再對(duì)另一狹窄區(qū)域進(jìn)行根治性手術(shù)來(lái)徹底解除臨床癥狀［2，25］。當(dāng)癥狀難以分清主次時(shí)，如何優(yōu)先選擇減壓區(qū)域是臨床工作中值得關(guān)注的問(wèn)題。Li等［26］根據(jù)TSS患者的首發(fā)癥狀、體格檢查及影像學(xué)表現(xiàn)來(lái)確定分期手術(shù)的優(yōu)先順序。該研究回顧性分析了222例在15年內(nèi)優(yōu)先接受頸椎或腰椎減壓的患者，術(shù)后LSS手術(shù)翻修率（23%）遠(yuǎn)低于CSS的手術(shù)翻修率（58%）；進(jìn)而認(rèn)為T(mén)SS需優(yōu)先行頸椎減壓手術(shù)。Luo等［11］的研究同樣提出優(yōu)先行頸椎減壓術(shù)可顯著降低二期腰椎減壓手術(shù)的需要。相反，若一期先行腰椎減壓手術(shù)，與CSS相關(guān)的臨床癥狀會(huì)在短期內(nèi)急劇惡化。因此，TSS患者先治療CSS更為合適。Felbaum等［27］的研究同樣得出優(yōu)先行頸椎減壓可顯著降低二期腰椎減壓手術(shù)的需要。而表現(xiàn)LSS癥狀的患者，優(yōu)先行頸椎減壓較先行腰椎減壓可獲得更好的臨床療效。此外，張濤等［28］也認(rèn)為優(yōu)先行頸椎減壓能明顯改善患者相關(guān)功能障礙和LSS癥狀，避免一期手術(shù)引起的不必要手術(shù)創(chuàng)傷。同大部分研究觀點(diǎn)相似，筆者認(rèn)為，當(dāng)TSS癥狀難分主次時(shí)，TSS分期手術(shù)中需優(yōu)先行頸椎減壓手術(shù)；若在分期手術(shù)中先行腰椎減壓手術(shù)，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估CSS的嚴(yán)重程度，因?yàn)椴糠諸SS患者不表現(xiàn)出CSS癥狀，但延誤CSS治療所引起的后果往往是災(zāi)難性的。

3.3 同期手術(shù)或分期手術(shù)選擇

同期手術(shù)與分期手術(shù)的最終目的均是緩解TSS患者的臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量，選擇同期手術(shù)還是分期手術(shù)受多種影響因素。目前的研究［29-31］認(rèn)為，TSS患者的年齡、癥狀嚴(yán)重程度、對(duì)長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)及麻醉藥物的耐受能力、是否合并糖尿病等合并癥及微創(chuàng)技術(shù)的有效應(yīng)用是決定行同期手術(shù)還是分期手術(shù)的主要因素。Eskander等［32］回顧性分析了43例行同期/分期手術(shù)治療的TSS患者資料，發(fā)現(xiàn)超過(guò)68歲的患者行同期手術(shù)，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，得出年齡超過(guò)68歲、術(shù)中出血量超過(guò)400 mL、手術(shù)時(shí)間超過(guò)150 min應(yīng)考慮行分期手術(shù)的結(jié)論。在同期手術(shù)或分期手術(shù)中，合理運(yùn)用內(nèi)窺鏡技術(shù)、CT三維導(dǎo)航技術(shù)及顯微鏡技術(shù)等對(duì)椎管進(jìn)行有效減壓，可減少對(duì)椎體周?chē)M織的損傷，進(jìn)而降低并發(fā)癥發(fā)生率［33-34］。此外，2種手術(shù)方式術(shù)后臨床療效同樣是臨床醫(yī)師需要關(guān)注的問(wèn)題。研究［11，31-32］表明，同期手術(shù)和分期手術(shù)均可有效改善TSS的臨床癥狀。雷濤等［35］的研究納入127例TSS患者，其中86例一期行頸椎手術(shù)，28例一期行腰椎手術(shù)，13例行同期手術(shù)，結(jié)果顯示，同期或分期手術(shù)治療TSS均能獲得滿意的臨床療效，同期手術(shù)不增加手術(shù)時(shí)間、出血量，可減少住院時(shí)間，但并發(fā)癥稍高，提示同期手術(shù)須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

3.4 單部位手術(shù)

部分學(xué)者提出單部位手術(shù)治療TSS，即僅對(duì)出現(xiàn)主要癥狀的狹窄區(qū)域行手術(shù)治療，對(duì)次要狹窄區(qū)域行非手術(shù)治療。Alvin等［36］的研究納入了84例TSS患者，發(fā)現(xiàn)單獨(dú)頸椎減壓能顯著改善TSS患者的頸部神經(jīng)壓迫癥狀，但不能改善其腰部癥狀；單獨(dú)行腰椎減壓則不能改善腰部神經(jīng)壓迫癥狀和患者生活質(zhì)量。但也有研究持不同觀點(diǎn)，Pennington等［37］對(duì)803例TSS患者的隨訪研究顯示，19.6%患者僅行腰椎減壓手術(shù)，14.1%患者行頸椎和腰椎減壓手術(shù)，66.4%患者行非手術(shù)治療，所有患者治療后均獲得良好臨床療效，認(rèn)為單獨(dú)行腰椎減壓手術(shù)可改善TSS患者臨床癥狀且不會(huì)對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響。筆者認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)不同區(qū)域的狹窄程度及臨床癥狀來(lái)評(píng)估單部位手術(shù)的可行性。在單部位手術(shù)中行頸椎減壓似乎是安全的，這也是分期手術(shù)的主要治療方案；單獨(dú)行腰椎減壓可能僅適用于僅表現(xiàn)LSS癥狀且脊髓壓迫癥狀較輕的TSS患者，但選擇此方案治療TSS的臨床療效需進(jìn)一步研究。

4 結(jié)語(yǔ)和展望

由于TSS患者不同區(qū)域狹窄癥狀與體征相互重疊掩蓋，臨床上漏診及誤診率較高。對(duì)于出現(xiàn)椎管狹窄癥狀的患者應(yīng)考慮是否存在TSS，詳細(xì)的病史詢問(wèn)、全面的體格檢查及影像學(xué)評(píng)估是確診TSS的必要條件。TSS患者的治療方案應(yīng)根據(jù)患者的臨床癥狀及狹窄程度綜合制訂。在手術(shù)治療中，行同期手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，充分考慮患者的年齡、癥狀嚴(yán)重程度、對(duì)手術(shù)的耐受能力、醫(yī)療技術(shù)水平等因素。分期手術(shù)是目前治療TSS的經(jīng)典方案，在臨床癥狀難分主次時(shí)，應(yīng)優(yōu)先解除引起脊髓壓迫的CSS或胸椎椎管狹窄，這將提高分期手術(shù)的安全性及有效性，通過(guò)觀察術(shù)后LSS的癥狀變化可減少不必要的二期手術(shù)。單部位手術(shù)的臨床療效目前研究較少，仍需進(jìn)一步行大樣本、多中心、前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)估其療效及安全性。此外，隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，如何通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)來(lái)精細(xì)化治療TSS也許是將來(lái)的研究熱點(diǎn)。