徐嵐，陳雪梅，姜懿效，鄒雅琪，周蘭姝

(1.海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院 血管外科，上海200433；2.海軍軍醫(yī)大學 基礎醫(yī)學院學員十八隊，上海 200433；3.海軍軍醫(yī)大學 護理學院)

患際交流是患者之間相互溝通，以分享或交換彼此的信息、思想或情感的過程，作為患者人際互動的主要方式，在患者住院期間發(fā)揮了重要作用[1]。有研究[2-3]顯示，患者住院期間，除從醫(yī)護人員處獲取疾病相關知識及健康教育外，還會形成一個非正式組織——患者群體，并建立一定的患際關系。國外研究[4-6]表明，患者重視與其他患者的互動，因為這讓他們有機會通過其他患者了解病情進展，從彼此的經(jīng)驗中互相學習。臨床工作中，我們常觀察到住院患者會相聚交談，而這些談論對他們有什么影響、對醫(yī)護患關系有什么作用尚不明晰。目前，國內對醫(yī)患關系、護患關系研究較多，患際關系研究較少。由于文化背景的不同，國外患際交往模式與我國可能會有所不同。為此，本研究采用質性研究中的描述性研究方法，了解國內住院患者的患際交流情況，從積極視角探索患際交流的意義，以期為實施優(yōu)質護理、改善醫(yī)護患交流模式提供參考和依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2018年11月至2019年8月，采用目的抽樣及理論抽樣法選擇上海市某三級甲等醫(yī)院內科、外科及產(chǎn)科收治的31例住院患者為研究對象，其中男17例，女14例；年齡18～78歲；來自上海、江蘇、福建、山東等8個省市；文化程度：初中及以下11例，高中10例，本科及以上10例；有無醫(yī)保：無4例，有27例；工作情況：在職13例，退休16例，務農(nóng)2例。研究對象的編碼方式以“P(Patient)加受訪者序號”表示，例如“P1”代表一號受訪患者。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)能用語言正常交流；(3)住院患者；(4)本人自愿參加調查。排除標準：(1)有認知障礙；(2)語言不通者。在臨床工作觀察到有患際互動的基礎上，選取有交流經(jīng)歷的住院患者進行訪談，在訪談中結合理論抽樣擴展訪談對象，注意選擇不同性別、個性、文化程度、疾病情況的患者，以充分體現(xiàn)差異的最大化，從而最大程度地獲取所需信息。樣本量的確定以資料出現(xiàn)重復、信息飽和及資料分析時不再有新的主題出現(xiàn)為止。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 采用半結構式訪談的形式收集資料。研究者在日常工作中與患者保持良好的溝通，作為旁觀者和觀察者，在避免打擾患者的情況下，觀察他們的行為及交談過程。每日臨床工作中可發(fā)現(xiàn)，患者交流時不會特意回避研究者，對研究者具有一定信任度。研究者在為患者進行臨床操作時，會進行自我介紹，順勢提出個別問題，聽取患者的觀點。接觸符合納入標準的患者，并選取有交流經(jīng)歷者，向其詳細解釋本研究的目的、方法，征得同意進行訪談。訪談前向受訪者承諾會遵守相關個人信息的保密要求，所有的訪談資料只應用于本次研究。按照患者意愿選擇病房或會議室進行訪談，錄音并記錄。根據(jù)研究目的及課題組討論后擬定訪談提綱，訪談過程中認真聆聽，結合情境對部分問題進行深入探究，對于一些意義不明確的信息及時核實、澄清。根據(jù)受訪者實際情況對提問順序和方式靈活調整，每次訪談持續(xù)約15～30 min，主要圍繞以下問題展開：(1)住院期間會和其他患者進行交流嗎？能說說平時在病房和其他患者交流的情況嗎？(2)您在住院期間和其他患者一般交流什么內容?(3)通過目前的病友交流，您有什么收獲和體會嗎？(4)能談談你對病友關系/病友溝通的看法嗎？

1.2.2 資料分析 訪談結束24 h內將錄音資料轉化為文字。資料分析采用Colaizzi的現(xiàn)象學7步分析法[7-8]進行分析：(1)仔細閱讀所有記錄；(2)析取有重要意義的陳述；(3)對反復出現(xiàn)的觀點進行編碼；(4)將編碼后的觀點匯集；(5)寫出詳細、無遺漏的描述；(6)辨別出相似的觀點；(7)返回參與者處求證。研究者通過對資料的細致分析和推理，對分析結果進行歸納與總結，得到本次研究的主題。

2 結果

2.1 主題1：調適心理狀態(tài)

2.1.1 緩解焦慮情緒 住院患者治療期間普遍會感到焦慮，會變得消極，甚至失去生活希望，而患際交流可以使患者低落的情緒得以排解。P15：“得了癌癥，最開始對自己預后的想法就是完蛋了，最多一年內，就到閻王老爺那里去報到……(有樂觀的人來)開導，互相交流挺好，說些笑話，聽一聽，講一講自己事情，挺好?！边@種溝通和交流對患者而言是一種重要的支持和鼓勵，能夠釋放負性情緒，起到正面積極的情感支持作用。P8：“大家交流，心情上更加緩解一些，天天開心。有人支持鼓勵，心態(tài)樂觀，現(xiàn)在心態(tài)跟正常人一樣了，回到以前了。”對許多患者而言，這種觀察和溝通，可以讓患者從他人的經(jīng)歷中激發(fā)自身積極的應對。P6：“以前感覺造口后生活就沒有樂趣了，通過其他患者了解了造口和造口是怎么回事，自己也能正確應對了?！币驗楦兄交茧H交流的益處，多數(shù)患者都愿意分享交流彼此的體驗和感受，彼此幫助，獲得支持。P7：“我也很樂意跟別人交流，比如說，她跟我的病情差不多，但是我在她前面做的手術，她可能有的情況不太懂，就會來我這里多了解一些。”

2.1.2 減輕不確定感 對于治療的未知，讓患者產(chǎn)生種種猜測。P29：“(剛入院時)心理陰影很大，總在想康復不了怎么辦啊，以后成不了怎么辦啦，好不了怎么辦？”這種未知和不確定令住院患者迷茫、緊張和恐懼。P14:“術前緊張啊，術后焦慮啊，每個人做手術都是會有一點恐懼的。”這種恐懼感，在和其他病患交流后和對疾病的進展和預后了解后，不確定感逐漸消退。 P27：“通過病友互相交流，就有了信心，那種不確定感就消散了?！?而他人治療過程或是狀態(tài)變化對患者而言是一種觀察學習，在這種社會學習中，會讓其形成一種結果期望，緩解了由不確定帶來的不安感。P10：“看到他們做了(手術)，第二天、第三天狀態(tài)就很好了，就放心了?！?原本對自己后期效果持有懷疑心態(tài)的患者，看到他人良好的治療效果，會增強重獲健康的希望。P29：“最關鍵的是打消了陰影，你說看到這個(患者)抬進來的，后來健康的出去了，自己的這個心態(tài)就完全兩樣了?！边@種患際關系的建立，一定程度上比醫(yī)患、護患溝通更直觀地解答患者疑惑，安撫情緒。P6：“我從病友那我主要是了解這種體驗，(了解)他是怎么樣做的，醫(yī)護人員講的都很高深，網(wǎng)上也能搜到些，但是跟他就是更直接地知道了?！盤14：“看到他們家做了，心里狀態(tài)也都還好，恢復也好。感覺狀態(tài)不錯，心里面會踏實一點?！?/p>

2.1.3 提升自我效能 住院患者的患際關系建立在平日的觀察與交流中，談論疾病相關內容時，會了解到其他患者的情況，當其他患者表現(xiàn)得積極樂觀，或是呈現(xiàn)出良好的治療預后狀況時，患者逐漸產(chǎn)生自我效能，鼓勵自己擁有戰(zhàn)勝疾病的意念與信心。P19:“像她(指另一位患者)之前也得過這個病，但是她能康復的，那么(我)自己有信心了……看到人家鍛煉了，覺得自己也可以鼓勵自己了?！被颊咄ㄟ^交談意識到要改變，漸漸學習對方積極配合后續(xù)治療與臨床工作。P6：“他體驗了這個疾病、有什么樣的痛苦，跟他交流怎么樣去做，對這個疾病有改善?！?/p>

2.1.4 滿足價值需要 在主動交流中，患者能感受到作為信息發(fā)出者助人為樂的喜悅。P14：“像隔壁床有點消極，我們都會幫助她，她焦慮了我們跟她說了，我覺得幫了人家我很開心。”這種開心的感覺滿足了自我實現(xiàn)和價值感的需要，因而患者樂于通過交流，分享彼此的真實感受和經(jīng)驗，主動幫助存在消極情緒的其他患者。P6：“可能覺得根據(jù)我自己的經(jīng)歷，給他們一些幫助或提議，或者說他們有些心情不太好的時候，我會給他們開導?！币驗橥∠鄳z，更明白陷于自設的痛苦中是無用的，需要振作，通過正向的積極溝通有助于其他患者更好地應對疾病的困擾。P13：“告訴她病來了沒辦法的，只能面對。就是開導她，病已經(jīng)來了，交給科學，交給醫(yī)生?！?/p>

2.2 主題2：改變態(tài)度行為

2.2.1 提升健康意識 住院期間，患者交流的主題是健康和疾病，通過交流，患者開始意識到自己入院前或是患病前的不良生活方式和行為。P28：“后悔的是沒有早些吃降壓藥。這個病就是血壓沒控制好，生活、飲食、抽煙啊都沒引起重視！”通過經(jīng)常的交談，患者開始萌發(fā)改變不良生活方式的想法，也開始謀劃出院后的自我管理。P21：“(出院后要注意)平時生活習慣，該怎么保健。” P17：“對出院以后自己的康復，有一個預期、打算，包括回家以后我要怎么樣，自己要注意點什么、怎么安排?！被谧约航】狄庾R的增強，有患者表示不僅自己會改變，還會向家人或遇到的相似病情的人現(xiàn)身說法，讓他們以己為戒。P28：“回去和家人講，告訴他要注意什么，因為這個病主要是高血壓引起，有些人看血壓不高就不吃藥啊，要講(他這樣不對)。”

2.2.2 增進自我管理行為 在住院過程中，由于缺乏知識和經(jīng)驗，患者愿意主動找他人交流并學習其經(jīng)驗，模仿對方的自我管理行為。P6：“別的患者經(jīng)歷了這個疾病，知道怎么樣做對疾病有改善，……我就(照著)做?！背醮巫≡旱幕颊邥涣鞲鄦栴}，自身沒有住院經(jīng)歷會使患者對其他人的經(jīng)驗需求更多，交流的范圍也更大。P29：“平時嘛，我是學隔壁床，就知道要做什么比如怎么鍛煉啊，怎么補充營養(yǎng)啊。營養(yǎng)怎么搭配，怎么增加免疫力。吃些什么，應該吃什么……了解怎么讓自己舒服些，如怎么睡、怎么躺……獲得了經(jīng)驗，如病了是怎么疼啊，要注意點什么東西。”通過交流和觀察，患者更了解治療情況，也會更期待盡早康復。P14：“剛入院的時候沒什么想法，現(xiàn)在就覺得一定要康復好，要認真的對待，不能含糊了。看對面有人康復的好，也想著盡快把自己康復好，回家一定要好好休養(yǎng)?！边€有一些專業(yè)的健康教育內容，患者也是通過交流從其他患者處得到直接經(jīng)驗，這些經(jīng)驗和做法往往會成為患者模仿的行為，如通過了解其他人的病情和痛苦以及改善方法，從中選擇適合自己的來應用。P15：“比如說這個肚子疼，咳嗽，要壓住，盡量不要咳嗽，不能忍就出來。”在這個過程中，有一些做法也許并不正確，需引起護理人員的重視。

2.2.3 影響醫(yī)療決策 住院患者的交談往往涉及疾病相關內容，比如關于治療用藥信息。P25：“會有(藥物好壞評價方面的)信息。”部分患者通過了解其他人的治療方式，對自己對決策的制訂產(chǎn)生影響。P6：“他這種做法對我有幫助，比如說他用什么樣的藥，或者說他用什么樣的醫(yī)療器械，他的話我是相信的。”也有患者表示當其他患者表示他們對于用藥的選擇和態(tài)度時，患者保有自己的判斷，但依然會受到一定影響。P16：“就是(別人說的)會有影響的，比如說吃什么藥啊?！?/p>

2.3 主題3：重構醫(yī)護患關系

2.3.1 換位理解醫(yī)護人員 患者在住院期間頻繁與醫(yī)護人員接觸，對醫(yī)護人員的工作、態(tài)度等存在一定認識和評價。受生活、成長環(huán)境影響，多數(shù)患者對醫(yī)護人員的印象較好。P30：“我對他們一直有一種崇敬的感覺，我看見他們就像看我的親人一樣?！蓖ㄟ^患際交流，住院患者可以交換自己的看法，從而獲得有關醫(yī)院和醫(yī)護人員的信息。P26：“大家有個評價吧，哪個醫(yī)院好，說說你是哪個教授做手術的啊，技術好不好，哪個護士服務態(tài)度好技術好。”患者個人對醫(yī)護人員的積極態(tài)度同樣會影響其他患者，促進患者的換位思考和理解能力，營造和諧、向上、有助于疾病康復的病房氣氛。P23：“這里治病呢，要理解醫(yī)護人員的心情，一個個跑來跑去的，很忙的，能勸勸的(患者)我們也說的，要配合你們工作的呀?！?/p>

2.3.2 彌補護患溝通不足 醫(yī)護人員日常工作較多，無法時刻陪伴在患者周圍。患際交流具有距離近、交流方便的特點。P15：“我們(患者之間)近啊，護士又不能24小時在這里?！?患者之間相處時間較長、面臨的問題和壓力有一定共通性，是患際交流進行的基礎。P7：“常理上，我們是24小時在一起的，我們肯定喜歡患者之間多交流?！被茧H交流可以有效彌補護患溝通的不足，解決患者在治療前后出現(xiàn)的孤獨、恐懼等問題，營造和諧、積極的病房環(huán)境。P11：“就是互相沒事聊聊嘛，熱鬧點?！盤7：“多聊一些輕松話題，有利于調節(jié)、調整心態(tài)?！?/p>

3 討論

3.1 患際交流對住院患者的積極意義 本研究顯示，患際交流有重要的積極意義。(1)患際交流有助于提升患者的康復積極性。本研究發(fā)現(xiàn)，患者如果能和積極恢復的患者接觸，觀察到良好的治療進展，會增強其康復信念，克服疾病治療中的恐懼、不安及悲觀心理。而從患際交流中獲得他人經(jīng)驗，仿效并比較彼此的恢復狀態(tài)以及康復鍛煉方法，有利于形成促進康復的積極心理。(2)患際交流可以彌補住院患者的心理缺失感。本研究發(fā)現(xiàn)，部分患者住院后不能很好地適應病患角色，他們可能會有想要分享患病心情的時刻，而醫(yī)護人員過于忙碌，家屬又不能完全感受和理解。在病房環(huán)境中，同病相憐的患者是最適合的聊天對象，共同的疾病背景、疾病管理的相似性，更有利于患者溝通和信賴，互相理解、支持和鼓勵。(3)患際交流有助于患者群體形成相互支持的自我管理力量[9-12]，增進患者依從性及康復效能。國外研究[13-16]顯示，對糖尿病患者開展的同伴支持教育模式緩解了其抑郁、焦慮等不良情緒。對于樂于主動分享的患者而言，這種交流也恰好滿足了他們在患者角色中自我實現(xiàn)的需要。因此，護理人員在病房中引導開展同伴教育干預模式，可以彌補傳統(tǒng)說教式健康教育的不足，讓其找到群體歸屬感，改善患者的負性心理，更好地配合治療，在健康教育中發(fā)揮患際交流的積極意義。

3.2 合理利用患際交流，提升護理品質 鑒于護患交流的積極意義，通過以下方式有助于提升護理質量和效能。一是引導患際交流，通過同伴支持增進護理成效?；茧H溝通中，同伴支持為其主要優(yōu)勢，加以利用，可減少醫(yī)療資源的浪費。研究[17-18]證明，同伴教育能促進患者把獲取的知識轉變?yōu)榻】敌袨?，延長教育效果，提高自我管理疾病的能力，使患者的生活方式更為積極?；诖?，可以嘗試改變醫(yī)護人員主導的知識灌輸式教育方式，將專業(yè)人員、同伴支持和患者三方面充分調動起來，發(fā)揮協(xié)同效應，實現(xiàn)醫(yī)院健康教育的延伸[19-20]。二是利用網(wǎng)絡優(yōu)勢，延伸患際交流效能。本研究中，多數(shù)慢性疾病患者表示出院后愿意加入有組織可靠的的線上病友群，增加交流疾病相關信息的渠道。因此，醫(yī)護人員可嘗試組建病友群，在保障一定信息交流正確性的前提下，通過線上+線下的干預模式，有效地激發(fā)患者的主觀能動性，鼓勵患者做正向的溝通交流，促進彼此的自我管理意識，實現(xiàn)延續(xù)性護理。

3.3 正確引導患際交流，發(fā)揮積極作用 在訪談和臨床觀察中我們發(fā)現(xiàn)，患際交流偶爾會有一些負面影響，如患者間負性情緒會傳染，使整個病房的氛圍變得壓抑；交流的內容也會因疾病不良發(fā)展或預后不佳產(chǎn)生消極情緒，影響康復效果。因此，為了避免患際交流對患者健康的負面影響，護理人員應關注患際交流，正面引導，增進其積極和正向的作用。當發(fā)生錯誤信息傳播或消極情緒感染現(xiàn)象，要以專業(yè)身份及時介入，引導營造積極氛圍。另外，患者在病房也會交流關于醫(yī)院、醫(yī)護人員的看法，而患際間的積極評價和宣傳有利于改善新入院患者及家屬的態(tài)度及認知，了解醫(yī)院的人文氛圍及專業(yè)性，利于患者后續(xù)的治療。因此，臨床護理人員在做好人文關懷的同時，需要引導患者群體換位理解，通過良好患際交流所傳遞的信息和態(tài)度，助力構建和諧護患關系。