崔安明

(重慶市忠縣人民醫(yī)院放射科，重慶 404300)

反復(fù)動(dòng)脈源性殘胃出血屬于上消化道出血的少見(jiàn)類(lèi)型，常規(guī)胃鏡、CT檢查不易發(fā)現(xiàn)具體出血位置，內(nèi)科藥物治療無(wú)效，導(dǎo)致患者就醫(yī)時(shí)間長(zhǎng)、心理焦慮。介入放射診療技術(shù)對(duì)動(dòng)脈源性上消化道出血具有明顯優(yōu)勢(shì)，能夠準(zhǔn)確判定出血部位及病變性質(zhì)，再給予出血?jiǎng)用}栓塞治療，從而達(dá)到良好的臨床效果。

1 臨床資料

患者，女，73歲。入院10年前因十二指腸球部潰瘍行胃大部分切除，術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)黑便，多次住院治療，予止血、輸血等治療可緩解。本次于2020年6月9日入院。入院查體：體溫36.7℃，脈搏88次/分，呼吸21次/分，血壓89/57 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，慢性病容，營(yíng)養(yǎng)不良；雙肺呼吸音稍粗，無(wú)干濕啰音，心界稍向左下擴(kuò)大，心率88次/分，律齊，心音正常；中上腹見(jiàn)陳舊手術(shù)瘢痕，無(wú)腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，未聞及血管雜音。

輔助檢查：腹部CT增強(qiáng)檢查提示胃大部分切除，吻合口未見(jiàn)明顯狹窄，局部血管迂曲(圖1)。胃鏡、膠囊內(nèi)鏡提示殘胃局部黏膜充血、水腫，未見(jiàn)明確血管破裂出血。血細(xì)胞檢查：白細(xì)胞2.81×109L-1,紅細(xì)胞 2.12×1012L-1,血紅蛋白 60.0 g/L,紅細(xì)胞比容18.8%，中性粒細(xì)胞1.99×109L-1,淋巴細(xì)胞 0.57×109L-1,嗜酸性粒細(xì)胞 0.02×109L-1。活化部分凝血活酶時(shí)間 21.00 s，R-凝血因子活性 3.9 min。大便隱血試驗(yàn)：顏色暗紅色,隱血陽(yáng)性。

圖1 腹部CT增強(qiáng)檢查

常規(guī)消毒鋪巾，在局部浸潤(rùn)麻醉下經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺成功，置入血管鞘，以5F RH導(dǎo)管、2.7F微導(dǎo)管分別插至腹腔干動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈行數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查，影像顯示：胃右動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈未見(jiàn)明顯顯示，胃左動(dòng)脈細(xì)小，胃十二指腸動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)域未見(jiàn)確切對(duì)比劑外滲征象；胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈增粗，其供應(yīng)的胃腸吻合口區(qū)域局部分支走向迂曲，可見(jiàn)少量斑點(diǎn)狀對(duì)比劑外滲征象(圖2)，提示該區(qū)域有出血。用2.7F微導(dǎo)管超選擇性插至胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈遠(yuǎn)段，以適量聚乙烯醇微粒(大小560～710 μm)給予栓塞，復(fù)查DSA未見(jiàn)明確對(duì)比劑外滲(圖3)。介入栓塞術(shù)后半年患者未見(jiàn)上消化道出血表現(xiàn)。

圖2 超選擇性胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈造影

圖3 胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支栓塞后造影

2 討 論

上消化道出血是一種常見(jiàn)疾病，多由炎癥、潰瘍、門(mén)脈高壓性食管胃底靜脈破裂、腫瘤病變等所致，一般發(fā)病急，變化快，臨床表現(xiàn)為腹痛、嘔血、黑便、貧血、失血性休克等，病情嚴(yán)重可危及患者生命安全。

反復(fù)殘胃出血在臨床中少見(jiàn)，只占上消化道出血的一小部分。本例患者胃大部分切除術(shù)后反復(fù)上消化道出血，其原因?yàn)椋?1)畢氏Ⅱ式手術(shù)改變了胃十二指腸正常解剖和功能，導(dǎo)致胃酸水平降低、十二指腸液反流，有利于細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)[1]，容易使殘胃及吻合口炎性充血水腫、糜爛；(2)患者年齡較大，微循環(huán)功能下降，殘胃及吻合口區(qū)黏膜易出現(xiàn)慢性缺血、缺氧，出血病灶修復(fù)較緩慢，甚至不能徹底恢復(fù)至正常狀態(tài)；(3)患者不合理飲食，粗糙食物對(duì)吻合口黏膜刺激較大，可能導(dǎo)致再次出血。

上消化道出血的具體部位及性質(zhì)常需要靠胃鏡、CT檢查來(lái)明確。胃鏡檢查直觀，發(fā)現(xiàn)出血灶可直接在內(nèi)鏡下止血。CT檢查主要排除腫瘤性病變，其中螺旋CT血管成像可以顯示正常血管走向、解剖變異及有無(wú)血管畸形[2]。DSA檢查可在單位時(shí)間內(nèi)獲取大量圖像，并且對(duì)病變區(qū)血管進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，有利于實(shí)時(shí)判斷造影劑外溢、聚集等異常表現(xiàn)，尤其對(duì)動(dòng)脈源性上消化道出血具有明顯優(yōu)勢(shì)，能夠快速明確出血部位與出血病變性質(zhì)[3-4]。本例患者多次內(nèi)鏡檢查未見(jiàn)明確出血灶，CT檢查未發(fā)現(xiàn)腫塊及血管畸形，DSA檢查明確了具體出血位置為胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈遠(yuǎn)端局部分支破裂，為下一步介入栓塞治療提供了依據(jù)。

上消化道動(dòng)脈源性出血的治療方法較多，少量出血時(shí)采取內(nèi)科藥物治療，常用凝血酶與奧美拉唑聯(lián)合治療可以得到確切臨床效果[5-6]；中至大量出血時(shí)除藥物治療外可在內(nèi)鏡下止血，危急時(shí)刻行外科手術(shù)治療；對(duì)內(nèi)鏡下止血失敗又不能耐受外科手術(shù)者則選擇介入治療。介入動(dòng)脈栓塞治療具有微創(chuàng)、高效、安全、并發(fā)癥少、恢復(fù)期短、可重復(fù)性強(qiáng)及不破壞原解剖結(jié)構(gòu)等特點(diǎn)，對(duì)動(dòng)脈源性上消化道出血療效肯定[7-11]。通過(guò)DSA檢查明確上消化道具體出血部位，以微導(dǎo)管超選擇性插至靶血管，給予微彈簧圈、明膠海綿顆粒或聚乙烯醇顆粒栓塞，從而達(dá)到快速止血的目的。同時(shí)，上消化道具有豐富的血管和大量的側(cè)支循環(huán)，胃壁內(nèi)部吻合較為豐富，因此，栓塞出血?jiǎng)用}后很少發(fā)生管壁壞死的情況[12]。本例患者胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈代償性供應(yīng)殘胃，其末梢分支局部破裂出血，給予聚乙烯醇顆粒栓塞后出血停止，取得了滿(mǎn)意的臨床效果。

綜上所述，介入診療技術(shù)對(duì)反復(fù)動(dòng)脈源性上消化道出血(尤其殘胃出血)的診斷價(jià)值較大，治療效果好，值得臨床推廣應(yīng)用。