于亞航，趙璇，李惠文，于夢(mèng)根，袁蓓蓓，孟慶躍

人口老齡化趨勢(shì)下慢性非傳染性疾病成為主要疾病負(fù)擔(dān)，加之新時(shí)代醫(yī)療服務(wù)需求的多樣化都在促進(jìn)衛(wèi)生體系走向整合模式［1］，其核心是建立跨越傳統(tǒng)組織和專業(yè)界限的合作關(guān)系，抵消衛(wèi)生體系服務(wù)提供碎片化的缺陷，滿足全方位的健康需求。2015年世界衛(wèi)生組織發(fā)布《以人為本的整合型衛(wèi)生服務(wù)全球戰(zhàn)略》，提出衛(wèi)生服務(wù)基本模式向預(yù)防為主、基層為基礎(chǔ)、滿足居民個(gè)人健康需求為核心的整合型衛(wèi)生服務(wù)體系轉(zhuǎn)型［2］。整合的轉(zhuǎn)變發(fā)生在籌資、組織、專業(yè)、人員、職能、服務(wù)等多個(gè)層面，涉及多種干預(yù)措施和各類利益相關(guān)者，這對(duì)整合型衛(wèi)生服務(wù)體系核心、也是最接近居民的服務(wù)遞送落腳點(diǎn)——基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)防整合提出了不小挑戰(zhàn)。我國衛(wèi)生體系基于急癥診治的特征構(gòu)建，醫(yī)療救治體系與疾病預(yù)防體系分設(shè)，雖然“預(yù)防為主”是基本戰(zhàn)略，但由于體制架構(gòu)和機(jī)制設(shè)計(jì)的問題，實(shí)際工作中有比較固化的“重醫(yī)輕防”傾向，不少研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)防服務(wù)分裂是我國基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量難以實(shí)現(xiàn)突破的主要瓶頸之一［3］。本研究聚焦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，分析其運(yùn)行機(jī)制和制度安排是否支持醫(yī)療預(yù)防的整合，為推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)提供中的醫(yī)防整合、改進(jìn)基層衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量提供研究參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2019年4—10月，采用多階段全國性抽樣調(diào)查，根據(jù)我國各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和地理位置，抽取東部地區(qū)3個(gè)省、中部1個(gè)省和西部2個(gè)省，考慮現(xiàn)場(chǎng)可行性和可協(xié)調(diào)性，典型抽樣獲取該省某市的1個(gè)區(qū)和1個(gè)縣（縣級(jí)市），最后再簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣獲取該區(qū)（縣和縣級(jí)市）6所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院），根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際狀況有所調(diào)整，共計(jì)75所基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入選。選取75家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和1 435例當(dāng)日在崗醫(yī)務(wù)人員參與問卷調(diào)查。對(duì)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和通過偶遇方式隨機(jī)抽取的在崗醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談，并保證每家機(jī)構(gòu)訪談醫(yī)生、護(hù)士和公共衛(wèi)生人員至少1人。最終共189例人員接受了半結(jié)構(gòu)化訪談，包括75位機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、醫(yī)生38例、護(hù)士54例和公共衛(wèi)生人員22例。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調(diào)查 定量研究從機(jī)構(gòu)和人員兩個(gè)角度收集基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)防整合的支持性環(huán)境建設(shè)資料，依據(jù)專家咨詢建議、典型國家整合環(huán)境現(xiàn)狀分析文獻(xiàn)和相關(guān)政策文件要求，研究團(tuán)隊(duì)經(jīng)反復(fù)討論論證和試調(diào)研后確定機(jī)構(gòu)和人員問卷最終版本。（1）機(jī)構(gòu)問卷包含機(jī)構(gòu)基本情況、人力資源管理、收支結(jié)構(gòu)、衛(wèi)生服務(wù)提供與利用、家庭醫(yī)生服務(wù)模式、糖尿病防治管理及整合型衛(wèi)生服務(wù)體系指標(biāo)等內(nèi)容，研究團(tuán)隊(duì)指定專人對(duì)接機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放機(jī)構(gòu)問卷并對(duì)問卷內(nèi)容進(jìn)行必要解釋，協(xié)助負(fù)責(zé)人填寫機(jī)構(gòu)基本情況等信息。（2）人員問卷包括衛(wèi)生人員基本信息、家庭醫(yī)生簽約行為、醫(yī)防整合服務(wù)提供與認(rèn)知等部分，并因人員類別有所差異，經(jīng)課題組培訓(xùn)的調(diào)研員分批集中當(dāng)天在崗醫(yī)務(wù)人員，現(xiàn)場(chǎng)分發(fā)、核對(duì)回收，注意避免人員交談和確保應(yīng)填盡填。

1.2.2 定性研究 基于現(xiàn)象學(xué)理論，通過訪談處于醫(yī)防整合環(huán)境中的醫(yī)務(wù)人員來描述該模式的真實(shí)體驗(yàn)。半結(jié)構(gòu)化訪談提綱設(shè)計(jì)以配合調(diào)查問卷主要模塊、厘清環(huán)境改變產(chǎn)生的影響為目的，核心問題包括：（1）個(gè)人基本情況自我介紹（工作崗位；工作年限；職稱；如果參與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，承擔(dān)的職能）。（2）本機(jī)構(gòu)整合環(huán)境的情況如何，您認(rèn)為是否實(shí)現(xiàn)了醫(yī)防整合？（3）機(jī)構(gòu)的醫(yī)防整合安排對(duì)您的工作產(chǎn)生了什么影響？（4）您覺得進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)防整合需要解決哪些問題？在安靜無干擾的環(huán)境下，先由調(diào)研員對(duì)本人身份、調(diào)研項(xiàng)目、訪談目的、訪談內(nèi)容進(jìn)行介紹，并保證訪談內(nèi)容的保密性，征得被訪談人同意后開始訪談并錄音，機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人訪談時(shí)間在30 min以內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員訪談時(shí)間為15～20 min，具體時(shí)間因訪談?wù)咭庠赣兴町悾詈蠼o出錄音編碼并停止錄音。

1.3 分析框架 根據(jù)WHO衛(wèi)生體系功能分類，理論上機(jī)構(gòu)運(yùn)行中的籌資結(jié)構(gòu)、人力資源安排、服務(wù)提供模式、信息系統(tǒng)和管理模式都會(huì)對(duì)其服務(wù)中能否實(shí)現(xiàn)醫(yī)防整合有直接影響?；隗w系功能分類、指標(biāo)的可獲得，經(jīng)過專家咨詢和研究小組討論，并參考國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效考核指標(biāo)體系（縣級(jí)考核參考），本研究最后選取6個(gè)維度的定量數(shù)據(jù)分析基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的整合環(huán)境和主觀評(píng)價(jià)，其中主觀評(píng)價(jià)是對(duì)醫(yī)防整合支持環(huán)境建設(shè)的主觀感受，共9個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)從“合作提供服務(wù)”（X3、X6）、“信息條件”（X4、X7）、“管理支持”（X5、X8、X9、X10、X11）3個(gè)層面進(jìn)行分析。各指標(biāo)用1分表示非常不同意、2分表示不同意、3分表示同意、4分表示非常同意賦值，總項(xiàng)得分用指標(biāo)相加賦值，例如“合作提供服務(wù)”，2分為非常不同意、4分為不同意、6分為同意、8分為非常同意。具體指標(biāo)及其數(shù)據(jù)來源見表1。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

1.4.1 定量研究 使用EpiData軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，Stata軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示；計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，因調(diào)查問卷部分題目機(jī)構(gòu)和人員應(yīng)答率不同，研究團(tuán)隊(duì)經(jīng)討論，在不影響研究結(jié)果的前提下為盡可能多的擴(kuò)大納入的數(shù)據(jù)量，本研究各指標(biāo)調(diào)查機(jī)構(gòu)和調(diào)查人數(shù)未保持一致。

1.4.2 定性研究 定性研究文字資料要求由兩名研究者獨(dú)立負(fù)責(zé)錄音轉(zhuǎn)錄與核對(duì)，根據(jù)訪談提綱設(shè)計(jì)按照主題綜合的方法使用Excel對(duì)資料進(jìn)行分類提取，將相似和相關(guān)主題歸納為一類，潛在主題包括機(jī)構(gòu)整合現(xiàn)狀描述，對(duì)整合必要性、重要性的認(rèn)知，醫(yī)防整合工作績(jī)效分配，自評(píng)臨床和公共衛(wèi)生參與能力，整合后工作行為和工作量變化、機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開展形式，相關(guān)建議等。需要說明的是質(zhì)性研究在本研究中僅作為輔助方法，支撐定量研究結(jié)果，因此未作為主要結(jié)果產(chǎn)出。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 共回收機(jī)構(gòu)有效問卷75份，有效回收率100.0%。75家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分別是東部A省a市11家、B省b市19家、C省c市12家，中部D省d市9家，西部E省e市12家、F省f市12家。共回收人員有效問卷1 358份，問卷有效回收率為94.63%。1 356例填寫了性別的醫(yī)護(hù)人員中，女1 030例（75.96%）；1 346例填寫了崗位類別的醫(yī)護(hù)人員中，醫(yī)生352例（25.96%），護(hù)士314例（23.16%），公共衛(wèi)生349例（25.74%），藥劑/醫(yī)技295例（21.75%），管理人員及其他36例（3.39%）；1 345例填寫了職稱的醫(yī)護(hù)人員中，副高級(jí)及以上職稱102例（7.58%），中級(jí)459例（34.13%），助理531例（39.48%），其他253例（18.81%）。

該技術(shù)應(yīng)用在地基施工中，在物理作用下將地基基礎(chǔ)中的氣體、固體、液體等進(jìn)行碾壓，使物體中多余的水分、氣體等被擠壓出來，使其中的填充物質(zhì)充分混合重新排列，減少其中的縫隙，提升物體間的密實(shí)程度，提升地基的施工質(zhì)量，為建筑物的質(zhì)量與安全提供保障。

2.2 醫(yī)防整合環(huán)境分析

2.2.1 籌資結(jié)構(gòu) 29家機(jī)構(gòu)2018年總醫(yī)保收入占全部總收入的31.14%，公共衛(wèi)生收入占13.77%。除西部F省f市，其他4個(gè)城市2018年醫(yī)療保險(xiǎn)收入占比高于公共衛(wèi)生收入，其中差距最大的是東部C省c市，醫(yī)保收入占比高出公共衛(wèi)生收入41.49%（見表2）。

半結(jié)構(gòu)化訪談中人員對(duì)醫(yī)防整合籌資結(jié)構(gòu)的描述有：“還是需要醫(yī)療收入創(chuàng)收”（西部E省e市某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員）；“醫(yī)院總收入跟臨床醫(yī)療收入掛鉤，人員績(jī)效工資主要依靠醫(yī)療收入，醫(yī)療收入越高，人員績(jī)效工資越高”（西部E省e市某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生人員）；“目前機(jī)構(gòu)的主要收入來源就是醫(yī)療和區(qū)財(cái)政撥付的人員經(jīng)費(fèi)”（東部A省a市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任）。

表1 醫(yī)防整合支持環(huán)境分析指標(biāo)Table 1 Indicators of environmental support for the delivery of integrated medical and preventive services in primary care

2.2.2 服務(wù)提供組織模式 三類核心人員中，84.31%（258/306）的公共衛(wèi)生人員參與到家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中，其次是醫(yī)生〔81.07%（317/391）〕，護(hù)士最低，為75.63%（270/357）；東部A省a市、B省b市和C省c市幾乎調(diào)動(dòng)基層所有人員參與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，醫(yī)生參與家庭醫(yī)生的比例超過90%，西部E省e市則僅達(dá)到59.15%（42/71），a、b市護(hù)士、公共衛(wèi)生人員參與度均達(dá)到90%以上（見表3）。此外，由于全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)進(jìn)展的差別，中部D省d市、西部E省e兩市仍有家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中缺少全科醫(yī)生；東部A省a市和中部D省d市在家庭醫(yī)生簽約模式中納入上級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)生，其中a市在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中還增設(shè)“健康管理師”角色，側(cè)重對(duì)患者的健康教育和行為干預(yù)，保證醫(yī)防整合的連續(xù)性。糖尿病的防治和管理方面，已有94.59%（70/74）的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組建了多學(xué)科服務(wù)團(tuán)隊(duì)。東部B省b市和中部D省d市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部（100.00%）擁有糖尿病防治管理的服務(wù)團(tuán)隊(duì)，這些醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)中有90.54%（67/74）為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，西部E省e市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)僅有72.73%（8/12）是家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)承擔(dān)糖尿病管理（見表4）。從該市訪談了解到，e市基層機(jī)構(gòu)糖尿病的防治管理主要是鄉(xiāng)村醫(yī)生負(fù)責(zé)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)層面衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)生、護(hù)士很少直接參與。

醫(yī)防整合工作量安排上，健康教育內(nèi)容占與患者交流全部時(shí)間的總體比例為（38.08±24.83）%，固定患者占比是（27.52±25.31）%。各省市健康教育內(nèi)容占與患者交流全部時(shí)間的總體比例和固定患者比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表5）。

半結(jié)構(gòu)化訪談中提到：“家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)主要由醫(yī)生、護(hù)士和公衛(wèi)人員輔助組成”（東部B省b市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)士、東部C省c市某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生人員）；“家醫(yī)團(tuán)隊(duì)與簽約居民保持聯(lián)系進(jìn)行集中管理，按時(shí)隨訪、體檢，管理項(xiàng)目包括糖尿病的防治管理和健康教育等內(nèi)容”（東部A省a市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人、西部F省f市某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生）。

2.2.3 人力資源安排 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中全科醫(yī)生占比為17.62%（65/369），中部D省d市、西部E省e市和f市低于這一比例，東部B省b市全科醫(yī)生比例最高，為30.30%（見表6）。總體上預(yù)防保健科室衛(wèi)生技術(shù)人員本科以上學(xué)歷人員比例比臨床科室高出5.65%，東部A省a市、C省c市、西部E省e市和F省f市預(yù)防保健科室本科以上學(xué)歷占比分別高出臨床科室7.12%、5.13%、5.93%和4.29%（見表7）。

表2 2018年公共衛(wèi)生和醫(yī)療保險(xiǎn)收入在總收入中的占比Table 2 Ratios of the average surplus of public health funds and medical insurance funds to the average total revenue of primary healthcare institutions in eastern，central and western China in 2018

表3 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)核心人員參與度〔%（n/N）〕Table 3 Average percentages of core healthcare members in family doctor teams in primary healthcare institutions in eastern，central and western China

表4 糖尿病防治和管理服務(wù)提供〔n（%）〕Table 4 Service delivery for diabetes prevention and management in primary healthcare institutions in eastern，central and western China

表5 日常工作中預(yù)防性公共衛(wèi)生工作比例Table 5 Proportion of preventive public health services in daily work in primary healthcare institutions in eastern，central and western China

表6 各省市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員數(shù)量和學(xué)歷結(jié)構(gòu)〔%（n/N）〕Table 6 Average percentage of general practitioners，and average percentages of workers with undergraduate or postgraduate education attainment in clinical and preventive medicine departments，in primary healthcare institutions in eastern，central and western China

表7 醫(yī)護(hù)人員醫(yī)防整合的專業(yè)知識(shí)和界限認(rèn)識(shí)情況〔n（%）〕Table 7 Understanding of the knowledge and boundaries of medical and preventive services in medical workers in primary healthcare institutions in eastern，central and western China

2.2.4 信息系統(tǒng)建設(shè)與應(yīng)用 94.59%（70/74）的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)能夠?qū)⑻悄虿n案和管理信息電子化，63.01%（46/73）的機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)能夠?qū)崿F(xiàn)電子健康檔案與電子病歷/電子處方互通共享，52.70%（39/74）的機(jī)構(gòu)糖尿病管理信息系統(tǒng)可以與機(jī)構(gòu)一般化的電子系統(tǒng)對(duì)接共享信息。東部A省a市、B省b市和C省c市的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)“電子健康檔案與電子病歷/電子處方互通互享”和“糖尿病管理信息系統(tǒng)與一般化電子系統(tǒng)對(duì)接共享”的比例最高，西部F省f市僅有8.33%（1/12）的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)互通互享；西部E省e市糖尿病管理信息系統(tǒng)與一般化電子系統(tǒng)對(duì)接共享比例最低，為20.00%（2/12）（見表8）。

半結(jié)構(gòu)化訪談中提到：“目前居民健康檔案未實(shí)現(xiàn)共享，與電子病歷不連通，公衛(wèi)做的醫(yī)療看不到，反之亦然，信息重復(fù)記錄，工作量大”（西部E省e市某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生人員、西部F省f市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生、中部D省d市某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生）。

2.2.5 管理制度 機(jī)構(gòu)調(diào)查中，89.83%（53/59）的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)為與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的指標(biāo)門診人次、住院人次等是最能影響醫(yī)療工作人員收入的因素，與反映預(yù)防服務(wù)的國家公共衛(wèi)生服務(wù)達(dá)標(biāo)率（建檔率、健康管理率、規(guī)范管理率等）及高血壓、糖尿病等慢性病患者管理人數(shù)已成為大部分機(jī)構(gòu)影響醫(yī)療工作人員收入的前3位因素（見表9～10）。醫(yī)務(wù)人員調(diào)查顯示，53.57%（721/1 346）的醫(yī)務(wù)人員表示基本公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)任務(wù)不會(huì)影響收入，西部E省e市〔80.54%（178/221）〕、F省f市〔65.70%（113/172）〕，東部C省c市〔53.05%（174/328）〕和中部D省d市〔51.09%（70/137）〕基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有超過50.00%的人員認(rèn)為參與基本公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)工作并不能對(duì)收入產(chǎn)生影響；東部B省b市75.66%（143/189）醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為參與基本公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)工作會(huì)影響其收入。

表8 信息系統(tǒng)平臺(tái)電子化及互聯(lián)互通建設(shè)〔%（n/N）〕Table 8 Construction of electronic information system platform and connectivity in primary healthcare institutions in eastern，central and western China

訪談中醫(yī)務(wù)人員關(guān)于醫(yī)防整合績(jī)效分配問題提到：“公共衛(wèi)生任務(wù)的績(jī)效占15%～20%，還是要依靠醫(yī)療服務(wù)”（東部C省c市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生）；“預(yù)防性公共衛(wèi)生任務(wù)工作量與績(jī)效掛鉤，但與醫(yī)務(wù)人員收入有差異”（西部E省e市某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生人員）；“獲得的績(jī)效中醫(yī)療與公衛(wèi)的比例大概是6∶4”（西部E省e市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人）。

2.3 醫(yī)防整合環(huán)境的主觀評(píng)價(jià) 醫(yī)務(wù)人員對(duì)“合作提供服務(wù)”總體維度及分項(xiàng)平均得分均未達(dá)到“同意”的水平。西部E省e市基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)“合作提供服務(wù)”評(píng)價(jià)最高，為（5.94±1.47）分；對(duì)“X6跨機(jī)構(gòu)（上下級(jí)）或跨專業(yè)相互合作的經(jīng)歷”的整體評(píng)價(jià)低于“X3不同科室同事（醫(yī)護(hù)和公共衛(wèi)生人員等）交流專業(yè)和工作”；各地區(qū)跨機(jī)構(gòu)專業(yè)合作能力稍顯不足，例如東部A省a市跨機(jī)構(gòu)合作評(píng)價(jià)較低（2.57±0.85）分。“電子信息支持”指標(biāo)得分均超出“同意”分值，為（6.31±1.25）分。在各種管理支持上，“X9承擔(dān)公共衛(wèi)生公共帶來更多就經(jīng)濟(jì)收入”得分未到同意水平，東部B市最高為（2.88±0.71）分。對(duì)其他4個(gè)指標(biāo)代表的管理內(nèi)容，各個(gè)城市平均得分均超過3分（見表10）。

許多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員訪談時(shí)均提出實(shí)現(xiàn)醫(yī)防融合需要以較好的醫(yī)療服務(wù)能力為基礎(chǔ)：“脫離醫(yī)療做公衛(wèi)是無法成功的，二者分離會(huì)影響服務(wù)的連續(xù)性”（西部E省e市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心公共衛(wèi)生人員），“醫(yī)療能力提升了，才有能力規(guī)范的管理控制重點(diǎn)人群，公共衛(wèi)生才能做好”（東部A省a市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任），“只有具備了好的臨床診療能力，居民才會(huì)信任機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員，配合開展預(yù)防性公共衛(wèi)生工作”（東部B省b市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生）。

表9 除機(jī)構(gòu)整體收支，影響本機(jī)構(gòu)醫(yī)療工作人員的浮動(dòng)收入主要因素〔n（%）〕Table 9 Main factors affecting the fluctuation of income of medical workers except the overall revenue and expenditure of the institution in primary healthcare institutions in eastern，central and western China

3 討論

3.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的外部環(huán)境和運(yùn)行機(jī)制已開始有促進(jìn)醫(yī)防整合的安排 本研究從6個(gè)維度對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)防整合支持環(huán)境進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)行機(jī)制和管理制度有了初步支持醫(yī)防整合的經(jīng)濟(jì)、組織、人員和信息環(huán)境：財(cái)政提供了基層公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)，以家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為依托融合多學(xué)科人員的團(tuán)隊(duì)提供服務(wù)模式全面鋪開；醫(yī)務(wù)人員開始將預(yù)防性公共衛(wèi)生服務(wù)整合到日常診療服務(wù)中；以整合型基本衛(wèi)生服務(wù)為目標(biāo)培養(yǎng)的全科醫(yī)生已有一定的數(shù)量，預(yù)防保健和臨床人員學(xué)歷水平均衡；信息化平臺(tái)有開始整合的動(dòng)作，逐步發(fā)揮聯(lián)接醫(yī)療服務(wù)和預(yù)防性公共衛(wèi)生服務(wù)的橋梁作用。

3.2 醫(yī)療服務(wù)能力是醫(yī)防服務(wù)協(xié)同發(fā)展和整合的重要基礎(chǔ) 本研究結(jié)果顯示，醫(yī)療服務(wù)能力較強(qiáng)的機(jī)構(gòu)，醫(yī)防整合支持環(huán)境也較好。醫(yī)保資金在收入結(jié)構(gòu)中占比高的地區(qū)，機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生數(shù)量和衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷水平也有明顯優(yōu)勢(shì)，也更傾向于在激勵(lì)制度中將預(yù)防性公共衛(wèi)生工作作為影響人員收入的重要指標(biāo)；同時(shí)人員調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，該類機(jī)構(gòu)中人員對(duì)跨專業(yè)知識(shí)掌握水平和對(duì)預(yù)防工作重要性的認(rèn)可程度都更高。究其原因，醫(yī)療服務(wù)能力好的地區(qū)往往擁有更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)資源，醫(yī)療服務(wù)有較好的創(chuàng)收能力，對(duì)人員吸引、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、管理水平提升都有很好的帶動(dòng)作用［4］。該類機(jī)構(gòu)在滿足轄區(qū)內(nèi)居民的臨床診療需求、獲得居民信任和配合的基礎(chǔ)上，可以更好地帶動(dòng)預(yù)防性公共衛(wèi)生服務(wù)提供能力的發(fā)展。而醫(yī)療服務(wù)較弱的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)多處于經(jīng)濟(jì)發(fā)展較落后的地區(qū)，大多數(shù)居民最直接的需求以臨床診療為主［5］，基層機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力發(fā)展與居民臨床診療需求間存在矛盾，這種情況下預(yù)防性公共衛(wèi)生服務(wù)作為有行政壓力的工作任務(wù)更是加重了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)，使得兩類服務(wù)無法兼顧；即使這些機(jī)構(gòu)中公共衛(wèi)生補(bǔ)助收入占機(jī)構(gòu)總收入比例更高，但補(bǔ)助總額有限，以及基本公共衛(wèi)生均等化經(jīng)費(fèi)大部分只能用于工作經(jīng)費(fèi)的限制，使其很難發(fā)揮激勵(lì)基層人員的作用。不過，醫(yī)療服務(wù)水平相對(duì)較落后的西部E省e市、中部D省d市和西部F省f市，基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)合作提供服務(wù)的主觀評(píng)價(jià)最高，意味著工作中得到了更多機(jī)構(gòu)內(nèi)外的支持，該現(xiàn)象原因可能是經(jīng)濟(jì)較落后地區(qū)人員診治能力較弱、全科醫(yī)生數(shù)量少，因此工作中更多地利用了不同科室間共同協(xié)作，以及縱向醫(yī)聯(lián)體中上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的帶動(dòng)扶持，尤其是遠(yuǎn)程診療的建設(shè)。

醫(yī)療服務(wù)水平較弱、經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后地區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，在推動(dòng)醫(yī)防整合中要特別關(guān)注其診療水平的提高，在公共衛(wèi)生服務(wù)工作量增加的背景下，明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的核心職能仍包括提供醫(yī)療服務(wù)，要將增加的公共衛(wèi)生工作融入醫(yī)療工作中［6］，實(shí)現(xiàn)醫(yī)防工作互相帶動(dòng)和有機(jī)整合。

3.3 “以臨床補(bǔ)公衛(wèi)”的籌資結(jié)構(gòu)和管理觀念仍未徹底扭轉(zhuǎn) 目前，基層提供預(yù)防性公共衛(wèi)生服務(wù)主要靠公共財(cái)政支持［7］，研究發(fā)現(xiàn)相比預(yù)防性公共衛(wèi)生服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)能為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員帶來更多收入，醫(yī)保收入在機(jī)構(gòu)總收入中占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，績(jī)效考核機(jī)制忽視公共衛(wèi)生。在醫(yī)保和財(cái)政兩類資金分別單獨(dú)支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療和公共衛(wèi)生工作的背景下，我國大部分地區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)依然無法完全通過財(cái)政經(jīng)費(fèi)支持機(jī)構(gòu)運(yùn)行，仍然需要部分創(chuàng)收維持機(jī)構(gòu)運(yùn)行，這種籌資水平差異會(huì)潛在影響機(jī)構(gòu)層面對(duì)不同服務(wù)的重視程度及內(nèi)部考核激勵(lì)制度的導(dǎo)向，必然會(huì)導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)希望提供更多的臨床診療服務(wù)以保障機(jī)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)；加之基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目考核壓力大、工作任務(wù)重，通過行政壓力增加的工作量必然加重醫(yī)務(wù)人員“臨床收入補(bǔ)貼公共衛(wèi)生服務(wù)”的意識(shí)，對(duì)消除“重醫(yī)輕防”的固有觀念不利。利用財(cái)政醫(yī)保基金聯(lián)合運(yùn)用的契機(jī)，消除公共衛(wèi)生財(cái)政補(bǔ)助相對(duì)低對(duì)醫(yī)防整合的不利影響；借助醫(yī)共體縱向整合提升基層醫(yī)防整合服務(wù)的質(zhì)量；在醫(yī)共體建設(shè)和基金聯(lián)合使用中，建立以健康結(jié)果考核醫(yī)共體績(jī)效的激勵(lì)機(jī)制，帶動(dòng)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)預(yù)防服務(wù)的重視，引導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)真正開展醫(yī)防融合的健康服務(wù)［8］。

表10 醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)防整合環(huán)境的主觀評(píng)價(jià)（±s，分）Table 10 Medical workers' subjective evaluation of environmental support for the delivery of integrated medical and preventive services in primary healthcare institutions in eastern，central and western China

表10 醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)防整合環(huán)境的主觀評(píng)價(jià)（±s，分）Table 10 Medical workers' subjective evaluation of environmental support for the delivery of integrated medical and preventive services in primary healthcare institutions in eastern，central and western China

注：X3為我經(jīng)常與不同科室同事交流專業(yè)和工作；X6為在提供衛(wèi)生服務(wù)過程中，我經(jīng)常有跨機(jī)構(gòu)或跨專業(yè)相互合作的經(jīng)歷；X4為在對(duì)居民提供治療、護(hù)理和管理服務(wù)時(shí)，我能方便獲取和查看居民/患者健康檔案與電子病歷記錄；X7為醫(yī)療和預(yù)防性公共衛(wèi)生兩類服務(wù)協(xié)調(diào)和合作上，有電子信息系統(tǒng)的支持；X5為完成好基本公共衛(wèi)生服務(wù)的績(jī)效要求，我能方便地獲得其他部門或同事的協(xié)助；X8為醫(yī)療和預(yù)防性公共衛(wèi)生兩類服務(wù)協(xié)調(diào)和合作上，得到公共衛(wèi)生科室的支持和配合；X9為醫(yī)療和預(yù)防性公共衛(wèi)生兩類服務(wù)協(xié)調(diào)和合作上，承擔(dān)公共衛(wèi)生工作帶來了更多經(jīng)濟(jì)收入；X10為醫(yī)療和預(yù)防性公共衛(wèi)生兩類服務(wù)協(xié)調(diào)和合作上，得到單位領(lǐng)導(dǎo)的認(rèn)可與支持；X11為醫(yī)療和預(yù)防性公共衛(wèi)生兩類服務(wù)協(xié)調(diào)和合作上，有可參考依照的規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、指南等文件

管理支持維度總分 X3 X6 維度總分 X4 X7 維度總分 X5 X8 X9 X10 X11東部 A 省a市 212 5.46±1.40 2.90±0.85 2.57±0.85 6.49±1.02 3.29±0.61 3.20±0.56 15.27±2.67 3.08±0.62 3.18±0.60 2.81±0.88 3.07±0.74 3.13±0.63東部 B 省 b市 135 5.62±1.37 2.95±0.93 2.67±0.87 6.34±1.12 3.33±0.67 3.01±0.72 15.24±2.65 3.10±0.78 3.03±0.69 2.88±0.71 3.08±0.62 3.15±0.70東部C省 c市 194 5.65±1.52 2.87±0.95 2.78±0.87 6.24±1.23 3.22±0.75 3.02±0.72 15.18±2.71 3.21±0.73 3.11±0.67 2.68±0.89 3.07±0.67 3.11±0.69中部D省d市 90 5.80±1.52 3.11±0.85 2.69±0.97 6.14±1.38 3.00±0.97 3.14±0.66 15.00±2.84 3.01±0.85 3.16±0.58 2.64±0.96 3.08±0.70 3.11±0.63西部E省 e市 127 5.94±1.47 3.14±0.93 2.80±0.94 6.43±1.40 3.22±0.82 3.21±0.79 15.84±2.81 3.28±0.79 3.37±0.61 2.56±1.04 3.30±0.71 3.34±0.67西部F 省 f市 126 5.71±1.35 3.00±0.85 2.71±0.89 6.10±1.44 3.09±0.84 3.01±0.79 15.29±3.06 3.12±0.83 3.29±0.71 2.56±0.91 3.12±0.74 3.21±0.77合計(jì) 884 5.67±1.44 2.97±0.90 2.70±0.89 6.31±1.25 3.21±0.76 3.10±0.71 15.30±2.77 3.14±0.75 3.18±0.65 2.70±0.90 3.11±0.70 3.17±0.68城市 調(diào)查人數(shù)合作提供服務(wù) 信息條件

3.4 具備整合醫(yī)防服務(wù)能力和意識(shí)的人員缺乏 全科醫(yī)生是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供整合服務(wù)的主體和核心力量，整合服務(wù)是需要以全科醫(yī)生為核心組建家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)不同學(xué)科背景醫(yī)務(wù)人員協(xié)作［9-10］，以減輕兩類工作簡(jiǎn)單累加帶來的工作壓力，但當(dāng)前全科醫(yī)生數(shù)量還不能滿足居民對(duì)醫(yī)防整合服務(wù)的需求。機(jī)構(gòu)內(nèi)不同專業(yè)間、上級(jí)機(jī)構(gòu)間合作關(guān)系存在壁壘，醫(yī)務(wù)人員對(duì)現(xiàn)在上下級(jí)機(jī)構(gòu)之間的合作評(píng)價(jià)不高，側(cè)面反映目前外部環(huán)境中機(jī)構(gòu)之間的合作仍沒有很好地建立。有研究表明，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是否加入醫(yī)聯(lián)體會(huì)影響到機(jī)構(gòu)服務(wù)能力［11］。所以，在機(jī)構(gòu)內(nèi)不同專業(yè)學(xué)科背景人員合作的同時(shí)，區(qū)域內(nèi)上級(jí)機(jī)構(gòu)的輻射帶動(dòng)、合作提供模式也需同步鞏固。要繼續(xù)發(fā)展全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，提高整合型醫(yī)務(wù)人員在基層的占比和能力，短期內(nèi)全科醫(yī)生不足的限制下，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的聯(lián)合力量，將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與落實(shí)醫(yī)防整合服務(wù)有機(jī)地結(jié)合起來，為居民提供連續(xù)性、綜合性和個(gè)性化的健康服務(wù)［12］。

3.5 信息系統(tǒng)條塊分割、缺乏整合，是醫(yī)防合作效率提高和醫(yī)防工作整合的制約因素 信息化系統(tǒng)是整合醫(yī)療服務(wù)過程中提高衛(wèi)生人力資源利用效率的促進(jìn)因素［13］，但目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行環(huán)境中，信息系統(tǒng)仍然是制約醫(yī)防工作整合的顯著問題。各功能模塊信息系統(tǒng)仍不能有效整合，醫(yī)療、各類預(yù)防服務(wù)功能條塊分割，居民健康檔案、電子病歷與其他不同信息系統(tǒng)間不能實(shí)現(xiàn)有效對(duì)接，影響服務(wù)的連續(xù)，醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常要面臨重復(fù)工作。在不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平下，信息系統(tǒng)發(fā)展不均衡問題突出，經(jīng)濟(jì)發(fā)展較落后地區(qū)信息系統(tǒng)更容易處于孤島狀態(tài)。信息化建設(shè)重視多系統(tǒng)的分享和整合，避免多條塊重復(fù)建設(shè)，著力建立以電子病歷和電子健康檔案為基礎(chǔ)、覆蓋范圍廣、共享程度高的區(qū)域衛(wèi)生信息系統(tǒng)，充分利用信息和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)促進(jìn)業(yè)務(wù)協(xié)同，并帶動(dòng)管理效率和工作效率雙提升［14］。建立科學(xué)合理的績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制，調(diào)動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)防整合服務(wù)的主觀能動(dòng)性，方式可能包括加大醫(yī)防整合行為對(duì)考核結(jié)果的影響、試探家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為考核單位以促進(jìn)團(tuán)隊(duì)工作融合等。

作者貢獻(xiàn)：于亞航、袁蓓蓓負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、結(jié)果的分析與解釋、論文的修訂；于亞航、趙璇、李惠文、于夢(mèng)根負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；于亞航撰寫論文；袁蓓蓓、孟慶躍負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。