張青 丁璐

摘要：當前醫(yī)療行業(yè)不斷發(fā)展，人造血管的應(yīng)用范圍越來越廣，人造血管動靜脈內(nèi)瘺結(jié)構(gòu)的應(yīng)用可以有效提升患者診療效果，本文分析了人造血管動靜脈內(nèi)瘺病人護理的諸多要點，以期為醫(yī)療同仁提供些許參考價值。

關(guān)鍵詞：人造血管動靜脈內(nèi)瘺;病人護理;研究進展

【中圖分類號】R47?【文獻標識碼】A?【文章編號】1673-9026（2021）13-01

引言

人造血管動靜脈內(nèi)瘺以其特有的優(yōu)勢越來越受到臨床醫(yī)師與病人的青睞，而且有效地提高了 一部分病人的生存質(zhì)量。然而隨著 AVG 被廣泛地應(yīng)用于臨床的血液透析中，AVG所致的并發(fā)癥也越來越突出，例如導(dǎo)管性感染、瘺管破裂等，因此臨床醫(yī)護人員和病人共同地努力和維護是AVG 的成功實施以及維持的關(guān)鍵。

1穿刺前評估

人造血管一般采用視、觸、聽方法，即觀察局部皮膚有無紅腫、滲血、硬結(jié)和皮膚破損;然后摸清血管走行方向和搏動以及深淺;最后聽雜音大小，震顫強度。首次人造血管穿刺必須有手術(shù)醫(yī)生的輔助，然后資深護士進行穿刺。手術(shù)醫(yī)生要確認傷口愈合良好無皮下血腫，并告知護士內(nèi)瘺血流方向。"J"形人造血管動脈在遠心端;"U"形人造血管與肱動脈、頭靜脈吻合時，動脈端在內(nèi)側(cè);肱動脈與肱正中或靜脈吻合時，為延長有效性血管通路，動脈端則在外側(cè)。

2穿刺方法

對于AVG的穿刺指南首選推薦繩梯穿刺，第一次穿刺護士應(yīng)為病人制訂長期穿刺計劃。第一點離瘺口>5cm;兩點相距0.5～1.0cm;依次輪換穿刺點;每個點休息2～3周;根據(jù)人造血管長度制定合適穿剌點數(shù)。對于"U"形人造血管可以將動靜脈端反方向穿刺，在針尖都向上的情況下靜脈端從上往下穿刺，動脈端從下往上穿刺反之亦可。這樣可以最大限度隔開動靜脈針的距離減少在循環(huán)，提高病人透析質(zhì)量。對于"J"形人造血管，在人造血管上取一點作動脈穿刺引血，穿刺方向最好是迎動脈血流進入人造血管的方向。為了減少血液再循環(huán)率，在上臂非吻合靜脈或四肢其他表洗靜脈作靜脈穿刺回血。每次穿刺角度根據(jù)手術(shù)醫(yī)生置管深淺進針角度在30～45度進針，有穿破感放平針尖在進針少許。

3AVG后期護理和維護

3.1醫(yī)院內(nèi)護理和維護

鑒于人工移植物術(shù)后主要障礙是由于血栓形成或不充分的擴張，護士應(yīng)每日使用聽診器聽診AVG吻合口處血管雜音3～4次，查看是否有音調(diào)及聲音的改變，避免低血壓引起的血管堵塞陽。一旦元震顫、不搏動、血管雜音減輕或消失應(yīng)立即通知醫(yī)生，進一步確認是否有人造血管閉塞。

3.2病人居家護理和維護

護理人員應(yīng)教會病人自我檢查凄管吻合口是否有松動、出血等情況，若發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時到醫(yī)院就診。同時做好健康教育，告知病人保持瘺側(cè)肢體皮膚清潔干燥等;指導(dǎo)病人控制水分攝入量，合理使用降壓藥，控制好透析間期體重增長，透析脫水不要超量，以免透析中發(fā)生低血壓，造成內(nèi)瘺閉塞形成血栓。與此同時，指導(dǎo)病人日常的穿衣切勿緊身、小袖口的衣服，無袖的衣服，或在有瘺管的手上戴手表，以免阻斷血流甚至造成手臂和人造血管的劃傷?？蓢诓∪损B(yǎng)成良好的睡眠姿勢，睡覺時避免壓迫術(shù)肢，不能彎曲術(shù)肢，以防影響血液循環(huán)而導(dǎo)致內(nèi)瘺堵塞。

4并發(fā)癥預(yù)防

4.1血栓預(yù)防

術(shù)后早期血栓形成大多與手術(shù)操作熟練程度有關(guān)，如血管吻合技術(shù)欠佳，人造血管扭曲變形打折。人造血管早期護士應(yīng)勤觀察，如果發(fā)現(xiàn)病人內(nèi)瘺雜音較之前減弱甚至消失，應(yīng)立即通知醫(yī)生，醫(yī)生進行多普勒超聲檢查，若發(fā)現(xiàn)血栓立即給予手術(shù)探查取栓術(shù)，使人造血管再通。據(jù)有關(guān)文獻報告，晚期血栓形成多與血管壁纖維化、血液高凝狀態(tài)、低血壓及抗凝力度不足有關(guān)遵醫(yī)囑采用尿激酶、愛通力及組織型纖維酶原激活劑榕栓后人造血管再通，必要時應(yīng)用導(dǎo)管取栓、近遠端吻合口球囊擴張后支架植入術(shù)使人造血管再通。護理措施：①術(shù)后可遵醫(yī)囑注射預(yù)防血栓藥物，不要在術(shù)肢進行抽血、輸液量血壓。不要穿過緊的衣服和佩戴首飾防止血液回流不暢。②鼓勵病人每天進行2～3次觸摸AVG如雜音減弱立即就醫(yī)③觀察術(shù)側(cè)肢體溫度、皮膚顏色、腫脹程度，遠端動脈搏動，血管內(nèi)凄震顫的情況。若肢體皮膚溫暖、顏色紅潤、動脈搏動良好、術(shù)側(cè)肢端的末端反應(yīng)靈敏表示人造血管通暢;若術(shù)側(cè)肢體皮膚溫度降低、皮膚蒼白、動脈搏動減弱或不能觸及或者術(shù)肢疼痛、麻木、感覺遲鈍，表示人造血管內(nèi)瘺栓塞，應(yīng)立即報告醫(yī)生。囑咐病人每次透析后禁止用綁帶加壓包扎，用紗布按壓20～30min.按壓力度以不阻斷血流又不出血為宜。若發(fā)現(xiàn)止血時間延長或縮短應(yīng)立即就醫(yī)并定期檢測凝血功能。同時在醫(yī)生指導(dǎo)下合理使用降壓藥，每次透析超濾不超過干體重5%。避免血壓過低引起內(nèi)瘺栓塞。有文獻報告每3個月用多普勒超聲定期檢測內(nèi)瘺流量，若發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺流量下降20%以上，應(yīng)查找原因并干預(yù)。

4.2感染預(yù)防

人造血管所用材料是聚四氟乙烯CPTFE）.雖然其生物相容性好.但是對于細菌來說就是培養(yǎng)基。病人一旦發(fā)生感染，輕則引起內(nèi)瘺失效，重則引起敗血癥。護理措施如下：①術(shù)后遵醫(yī)囑常規(guī)使用抗生素，用元菌紗布包裹術(shù)肢，定期換藥。②病房用紫外線燈每天消毒1次。護士在為其穿刺時嚴格遵循無菌操作原則，禁止在感染部位進行穿刺。另外，囑病人養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，每次透析前1d用肥皂水清洗內(nèi)凄附近皮膚，保持肢體干燥，內(nèi)瘺肢體瘙癢時禁止撓抓，以防摳破皮膚引發(fā)感染，當發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺肢體有紅腫熱痛應(yīng)及時就醫(yī)。

4.3血腫預(yù)防

人造血管術(shù)后病人肢體容易發(fā)生腫脹，此時不宜進行穿刺，臨床觀察顯示腫脹一般維持3～5周后能自行消退，消退后方可進行血管穿刺。腫脹發(fā)生的原因主要是靜脈離斷后相應(yīng)的側(cè)支循環(huán)尚未建立，術(shù)側(cè)肢體相對制動，肌肉收縮活動減少以及靜脈泵回流作用減弱，導(dǎo)致靜脈回流障礙，因而出現(xiàn)術(shù)側(cè)肢體腫脹。針對腫脹的護理措施如下：①囑咐病人將術(shù)肢抬高30～450.同時每天進行適當?shù)墓δ苠憻?，用術(shù)肢扭橡皮圈15～20min.每天2～3次。②用3層紗布浸透50%硫酸樓（用溫水間接加熱使溫度達到45～500）濕敷腫脹部位，紗布上覆蓋塑料薄膜.15～20min更換1次，每天2次;③將新鮮的馬鈴薯切片覆蓋于腫脹區(qū)域，每30min更換1次，每天3次。因馬鈴薯富含淀粉、各種鹽類及龍葵素，龍葵素具有解痙、減少滲出的作用，可通過皮膚直接吸收，從而緩解局部腫脹和疼痛。硫酸鏡濕敷與馬鈴薯片覆蓋交替進行，能有效消除腫脹。有條件者還可以用紅外線燈照射，每天1次。因人造血管無再生能力，每次穿剌必須有經(jīng)驗護士做到"一針見血"。每次又確保穿刺成功后方可上機，避免不必要血腫，穿剌針應(yīng)選擇17G。

結(jié)束語

當前人造血管動靜脈內(nèi)瘺的臨床應(yīng)用受到限制。因此，人造血管動靜脈內(nèi)瘺的成功實施以及維持需要臨床醫(yī)護人員和病人共同維護 。

參考文獻：

[1]董萍，肖敬華，周麗敏，等. 人造血管建立動靜脈內(nèi)瘺的護理[J]. 齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2001，16（4）：312-312.

[2]張竹. 血液透析病人人造血管內(nèi)瘺的穿刺及護理體會[J]. 飲食保健，2018，5（6）：146.