何思東，肖志超，周存榮，陸志斌

（江蘇省人民醫(yī)院浦口分院胸外科，江蘇 南京 211800）

多發(fā)性骨髓瘤是因異常增生的單克隆漿細(xì)胞侵犯骨骼和軟組織所致的疾病。該病的主要發(fā)病部位是患者的肋骨、脊柱、顱骨及長骨[1]。多發(fā)性骨髓瘤的主要發(fā)病人群為中老年人。該病的發(fā)病率在血液系統(tǒng)腫瘤中居第二位，該病患者約占血液系統(tǒng)腫瘤患者的10%。目前臨床上尚無治愈多發(fā)性骨髓瘤的有效方法，對該病患者采取的治療措施只能緩解其臨床癥狀，其治療后病情的復(fù)發(fā)率較高。多發(fā)性骨髓瘤患者發(fā)病早期的臨床癥狀主要是腎功能不全、貧血及骨骼疼痛。因此很多該病患者不會(huì)直接到血液科就診[2-3]。多發(fā)性骨髓瘤患者通常存在破壞性多發(fā)性溶骨病，超過80%的該病患者會(huì)合并脊柱壓縮性骨折、高鈣血癥、骨質(zhì)疏松性骨折及嚴(yán)重的骨痛等。多發(fā)性骨髓瘤患者進(jìn)行治療后，其骨髓瘤的發(fā)展可得到控制，但其合并的骨病卻難以得到緩解。這些骨病甚至?xí)蔀橛绊懺摬』颊呱媛屎蜕钯|(zhì)量的主要因素[4]。由于多發(fā)性骨髓瘤患者缺乏特異性的臨床癥狀，起病隱匿，因此臨床醫(yī)生常將該病誤診為腰椎間盤突出、腰肌勞損、骨質(zhì)疏松、脊柱壓縮骨折及強(qiáng)直性脊柱炎等。相關(guān)的研究結(jié)果顯示，臨床上對多發(fā)性骨髓瘤的誤診率高達(dá)69.1%[5]。近年來，臨床上提出了新的多發(fā)性骨髓瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，檢測技術(shù)也有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，多種可用于治療該病的新藥被研發(fā)，影響該病患者預(yù)后的因素被逐漸明確[6]。這為多發(fā)性骨髓瘤的臨床診斷和治療提供了新的依據(jù)。本文主要是探討1 例以單根肋骨骨折就診的多發(fā)性骨髓瘤患者病情確診的過程。

1 病例資料

患者，男，67 歲，因右側(cè)胸痛2 個(gè)月到江蘇省人民醫(yī)院浦口分院就診?；颊哂懈哐獕?、糖尿病及腦梗死病史，無外傷史?；颊哂覀?cè)胸廓體表無明顯的異常，存在明顯的擠壓痛，其心功能正常。使用發(fā)射型CT 機(jī)對患者進(jìn)行檢查的結(jié)果顯示：其右側(cè)第7 前肋骨存在異常濃聚灶，其骨代謝活躍；其左側(cè)第1 前肋骨、第7 及第11 胸椎椎體存在輕度的濃聚影。使用正電子發(fā)射CT 技術(shù)對患者進(jìn)行檢查的結(jié)果顯示：其右側(cè)第7 肋骨局部骨皮質(zhì)不連續(xù)，對氟代脫氧葡萄糖的代謝水平輕度增高，右側(cè)第7 肋骨周圍存在多發(fā)性溶骨性改變，疑似存在骨破壞伴病理性骨折；其胸骨柄左上緣存在輕度的骨破壞，可能與其右側(cè)第7 肋骨的病理性質(zhì)相同；其雙肺均存在肺氣腫及嚴(yán)重的慢性病變；其雙腎均存在囊腫，前列腺增生伴鈣化；其右側(cè)基底節(jié)區(qū)存在軟化灶，存在老年性腦改變；其部分椎體發(fā)生輕度的退行性病變；其主動(dòng)脈、主動(dòng)脈分支及冠狀動(dòng)脈均發(fā)生粥樣硬化。患者要求進(jìn)行手術(shù)，切除其肋骨病變的部位。收患者入院。對患者進(jìn)行血常規(guī)檢查的結(jié)果顯示：其全血白細(xì)胞計(jì)數(shù)為3.8×109/L（比正常值低），嗜酸性粒細(xì)胞的水平為5.3%（比正常值高），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)為3.76×1012/L（比正常值低），紅細(xì)胞壓積為36.4%（比正常值低），平均血小板體積為8.30 fL（比正常值低）?；颊哌M(jìn)行大生化檢查的結(jié)果顯示：其血清球蛋白的水平為47.7 g/L（比正常值高），白球比為0.7（比正常值低），堿性磷酸酶的水平為36.6 U/L（比正常值低）。對患者進(jìn)行胸部三維CT 檢查的結(jié)果顯示：其胸骨、肩胛骨、兩側(cè)部分肋骨、胸椎及部分棘突的骨質(zhì)密度異常，存在蟲蝕樣改變（詳見圖1），疑似患有骨髓瘤；其右側(cè)第7 肋骨發(fā)生溶骨性改變及病理性骨折（詳見圖1）；其雙肺的部分支氣管擴(kuò)張并伴有肺氣腫，雙腎存在多發(fā)性囊腫。請血液科醫(yī)生對患者進(jìn)行會(huì)診，并對其進(jìn)行骨髓穿刺活檢。最終診斷患者的病情為多發(fā)性骨髓瘤。將患者轉(zhuǎn)入血液科進(jìn)行化療。

圖1 患者進(jìn)行胸部三維CT 檢查的骨影像

2 討論

多發(fā)性骨髓瘤的臨床發(fā)病率較高，該病患者占所有腫瘤患者的1%[7]。多發(fā)性骨髓瘤患者的骨髓瘤細(xì)胞會(huì)增生，破壞其骨髓和骨髓外的組織，產(chǎn)生大量的異常蛋白，使其發(fā)生貧血、骨骼疼痛、高鈣血癥及病理性骨折等。該病患者還常合并出血、腎功能不全、反復(fù)嘔吐、傷口難以愈合及骨痛等病癥[8]。過去臨床上主要根據(jù)多發(fā)性骨髓瘤患者進(jìn)行細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查的結(jié)果及臨床表現(xiàn)確診其病情。近幾年，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，基因檢測技術(shù)、免疫組化技術(shù)、細(xì)胞遺傳學(xué)分析技術(shù)及流式細(xì)胞分析技術(shù)等在臨床診斷多發(fā)性骨髓瘤中逐漸得到應(yīng)用。

目前，臨床上缺乏治愈多發(fā)性骨髓瘤的方法。臨床醫(yī)生常對該病患者進(jìn)行干細(xì)胞移植及化療。對多發(fā)性骨髓瘤患者進(jìn)行干細(xì)胞移植可明顯延長其生存期。但使用該方法治療多發(fā)性骨髓瘤的風(fēng)險(xiǎn)較大，存在諸多條件的限制，治療的成本較高。臨床醫(yī)生對多發(fā)性骨髓瘤患者進(jìn)行初次治療時(shí)應(yīng)先考慮其是否可接受自體造血干細(xì)胞移植術(shù)，并為具有該手術(shù)適應(yīng)證的患者使用該手術(shù)進(jìn)行治療[1]。對無法使用該手術(shù)進(jìn)行治療的多發(fā)性骨髓瘤患者，臨床醫(yī)生可先對其進(jìn)行3 ～4個(gè)療程的誘導(dǎo)化療，然后再觀察其是否可使用該手術(shù)進(jìn)行治療。盡管使用異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)有望治愈多發(fā)性骨髓瘤，但該療法在臨床上一直存在爭議。因?yàn)槭褂迷摨煼ㄖ委煻喟l(fā)性骨髓瘤后，患者體內(nèi)移植物抗宿主病的發(fā)生率及移植相關(guān)死亡率均較高。只有部分年輕的高危多發(fā)性骨髓瘤患者會(huì)嘗試使用該療法進(jìn)行治療。接受異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)的多發(fā)性骨髓瘤患者術(shù)后是否需要進(jìn)行維持治療及如何進(jìn)行維持治療，在臨床上尚未達(dá)成共識。因?yàn)閷Υ祟惢颊哌M(jìn)行維持治療可能會(huì)提高其二次罹患腫瘤及發(fā)生血液系統(tǒng)毒副作用的風(fēng)險(xiǎn)。目前臨床上主要對不適宜接受干細(xì)胞移植術(shù)的患者（存在多種并發(fā)癥的患者及年齡較大的患者等）進(jìn)行化療[9]。臨床上治療多發(fā)性骨髓瘤的基礎(chǔ)化療方案為硼替佐米、沙利度胺聯(lián)合地塞米松，或硼替佐米、環(huán)磷酰胺聯(lián)合地塞米松[10]。如果年輕的該病患者出現(xiàn)高危細(xì)胞遺傳學(xué)改變，可為其使用卡非佐米、來那度胺聯(lián)合地塞米松的方案進(jìn)行化療。相關(guān)的研究結(jié)果顯示，使用硼替佐米、沙利度胺、地塞米松、順鉑、阿霉素、環(huán)磷酰胺及依托泊苷等藥物對該病患者進(jìn)行多藥聯(lián)合化療的效果顯著[11]。以馬法蘭為基礎(chǔ)用藥的化療方案通常不能作為治療該病的首選化療方案。因?yàn)槭褂迷摶煼桨高M(jìn)行化療的多發(fā)性骨髓瘤患者有發(fā)生白血病、繼發(fā)骨髓增生異常綜合征及干細(xì)胞損傷的風(fēng)險(xiǎn)。使用環(huán)磷酰胺治療該病的效果與使用馬法蘭相當(dāng)，且不易引發(fā)不良反應(yīng)，可在治療該病時(shí)替代馬法蘭。來那度胺及地塞米松比較適合用于對老年多發(fā)性骨髓瘤患者進(jìn)行治療。因?yàn)檫@兩種藥物通常為口服劑，且該病患者對這兩種藥物的耐受性較高，獲得的治療效果也較好。對該病患者進(jìn)行化療起效快，其生存期會(huì)明顯延長，但其病情的緩解率較低，易出現(xiàn)耐藥性[12]。相關(guān)的研究結(jié)果顯示，使用卡非佐米及泊馬度胺等新型的靶向化療藥物治療多發(fā)性骨髓瘤可獲得顯著的療效。但使用這些藥物治療該病的方案尚未成熟[13]。若多發(fā)性骨髓瘤患者使用初始治療方案的療效較差，且發(fā)生明顯的毒副作用，則為其更換的用藥方案中應(yīng)有一種初始方案中沒有用過的藥物。多發(fā)性骨髓瘤患者病情的復(fù)發(fā)率較高，其病情復(fù)發(fā)后的治療方案受復(fù)發(fā)進(jìn)展速度、藥物毒副作用及一線治療方案療程等多種因素的影響?！吨袊喟l(fā)性骨髓瘤診治指南(2015 年修訂)》[14]中建議，治療結(jié)束一年后病情復(fù)發(fā)的多發(fā)性骨髓瘤患者可換用其他化療方案或采用原化療方案進(jìn)行治療；治療結(jié)束半年至一年期間病情復(fù)發(fā)的該病患者可使用原化療方案進(jìn)行治療，但首選治療方案應(yīng)為使用與原化療方案作用機(jī)制不同的聯(lián)合用藥方案進(jìn)行治療；治療結(jié)束后半年內(nèi)病情復(fù)發(fā)的該病患者必須使用與原化療方案作用機(jī)制不同的聯(lián)合用藥方案進(jìn)行治療。若該病患者的身體素質(zhì)較差或病情惰性復(fù)發(fā)，應(yīng)為其使用包含兩種藥物的化療方案進(jìn)行治療。若該病患者病情生化復(fù)發(fā)或病情復(fù)發(fā)后進(jìn)展的速度較快，應(yīng)為其使用包含3 種或3 種以上藥物的化療方案進(jìn)行治療。

總之，臨床醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)觀察多發(fā)性骨髓瘤患者的臨床癥狀，對其進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查，分析其進(jìn)行各項(xiàng)檢查的結(jié)果，從而快速、準(zhǔn)確地診斷其病情，并對其進(jìn)行有針對性的治療。