李瓊?cè)A

云南省楚雄州人民醫(yī)院腫瘤科，云南楚雄 675000

近年來(lái)惡性腫瘤發(fā)病率與病死率居高不下， 由于惡性腫瘤增生無(wú)限制，轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高，給臨床治療帶來(lái)了許多困難。 目前化療是治療惡性腫瘤的主要手段，但是化療藥物在一定程度上會(huì)對(duì)機(jī)體功能產(chǎn)生影響， 影響激素分泌，從而導(dǎo)致血糖水平紊亂[1]。 臨床上惡性腫瘤合并糖尿病的情況并不少見(jiàn)， 對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行化療治療時(shí)，可能導(dǎo)致患者血糖水平驟升或驟降，導(dǎo)致糖尿病病情惡化，嚴(yán)重時(shí)需停止化療。 惡性腫瘤合并糖尿病癥狀臨床中也針對(duì)該癥狀開(kāi)展了一系列治療方案的研究， 最安全的方法是通過(guò)不影響患者腫瘤治療效果的同時(shí)，穩(wěn)定血糖指標(biāo)。 患者通過(guò)服用藥物和注意飲食等行為保證血糖的穩(wěn)定， 而且相關(guān)醫(yī)護(hù)人員需要為患者開(kāi)展血糖實(shí)時(shí)監(jiān)控， 避免患者因飲食不當(dāng)或治療方式不當(dāng)而導(dǎo)致病情加重。該研究對(duì)2016 年8 月—2017 年12 月期間該院收治的50 例惡性腫瘤合并糖尿病患者進(jìn)行血糖控制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的50 例惡性腫瘤合并糖尿病患者，患者入院后經(jīng)病理學(xué)確診患有惡性腫瘤， 同時(shí)符合美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)制定的2016 年糖尿病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均已對(duì)該研究目的、內(nèi)容及注意事項(xiàng)知情了解，通過(guò)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)， 符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。 50 例患者中包括男性患者28 例， 女性患者22例；年齡36～85 歲，平均年齡（55.94±4.67）歲；腫瘤類型：肺癌12 例（24.00%），胃癌12 例（24.00%），乳腺癌11 例 （22.00%）， 宮頸癌9 例 （18.00%）， 肝癌4 例（8.00%），結(jié)腸癌2 例（4.00%）。

1.2 方法

1.2.1 惡性腫瘤針對(duì)性治療根據(jù)患者腫瘤位置、 臨床分期等選擇合適的化療方案， 將存在化療禁忌證的患者剔除。 化療方案包括EP/NP/TP/CAF/FP/FOX4/ABVD等，化療周期為1～8 個(gè)階段不等，化療期間予以止吐類藥物輔助治療。

1.2.2 血糖控制治療在化療前2 d 需要將血糖控制在合理范圍內(nèi)，血糖控制目標(biāo)為：空腹血糖7.0～8.0 mmol/L，餐后2 h 血糖為10 mmol/L 以內(nèi)。 治療期間需注意控制患者血糖水平，合理安排飲食以控制血糖，若控制效果不佳需增加服用降糖藥物或給予胰島素治療。 血糖不穩(wěn)定時(shí)適當(dāng)增加監(jiān)測(cè)頻度，一般在三餐前、后、晚睡前、凌晨3∶00 是血糖監(jiān)測(cè)的最佳時(shí)間。 化療結(jié)束后患者可能出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，此時(shí)需注意保證患者營(yíng)養(yǎng)充足，當(dāng)患者飲食無(wú)法滿足身體能量需求時(shí)，需通過(guò)靜脈滴注的方式補(bǔ)充機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)元素， 若胃腸功能受到影響可采用全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)支持， 保證患者生命體征穩(wěn)定。 在化療前、中、后期需要為患者建立血糖水平跟蹤記錄，全面監(jiān)測(cè)血糖水平變化情況，根據(jù)血糖水平調(diào)整用藥。

1.2.3 對(duì)癥支持治療治療期間需要密切關(guān)注患者生命體征變化，監(jiān)測(cè)血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等各項(xiàng)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常體征需及時(shí)糾正，若白細(xì)胞水平＞10×109/L，同時(shí)結(jié)合其他檢驗(yàn)指標(biāo)提示有感染風(fēng)險(xiǎn)，需結(jié)合抗生素治療以控制感染發(fā)生。 對(duì)合并貧血的患者需要重視飲食干預(yù)保證營(yíng)養(yǎng)攝入， 對(duì)血小板減少者需要預(yù)防出血，叮囑患者多飲水防止便秘，在排便時(shí)切忌過(guò)度用力， 以免因顱內(nèi)壓驟然升高而引發(fā)腦血管出血意外。 化療后容易發(fā)生糖代謝紊亂，需要監(jiān)測(cè)血糖變化并防止酮癥酸中毒事件。 若所用化療藥物中包含有可能影響血糖代謝的藥物時(shí)， 需要重點(diǎn)監(jiān)測(cè)患者的血糖變化。

1.2.4 質(zhì)量管理惡性腫瘤合并糖尿病患者在化療期不良反應(yīng)多，病情變化快，在治療過(guò)程中需要及時(shí)、準(zhǔn)確地識(shí)別此類患者的風(fēng)險(xiǎn)，從而作出精確的判斷分析，及時(shí)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)控制與管理措施， 在完善治療方案的同時(shí)提高質(zhì)量管理水平，保證治療進(jìn)展順利和患者安全。 首先，需要做好應(yīng)急處置預(yù)案，惡性腫瘤本身及化療對(duì)患者而言都屬于一種應(yīng)激源， 可導(dǎo)致機(jī)體糖耐量進(jìn)一步降低，一些化療藥物例如紫杉醇、強(qiáng)的松等也有可能引起血糖升高。 消化系統(tǒng)惡性腫瘤在化療期間容易出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)，反應(yīng)較為劇烈，直接影響正常進(jìn)食， 若在化療前仍給予降糖治療則有可能引發(fā)低血糖。 惡性腫瘤與糖尿病均屬于消耗性疾病，可能引起患者免疫力低下，伴發(fā)嚴(yán)重感染，因此針對(duì)以上問(wèn)題需要做好預(yù)處理工作， 針對(duì)患者病情完善預(yù)案管理。 其次，需要規(guī)范使用藥物，建立靜脈化療管理規(guī)范，使用非刺激性藥物時(shí)需使用套管針，并且做到當(dāng)日穿刺當(dāng)日拔針， 同時(shí)懸掛紅色警示牌， 加強(qiáng)巡視和觀察。 由于患者同時(shí)存在惡性腫瘤與糖尿病，此類患者更易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，護(hù)理人員需要主動(dòng)識(shí)別和阻斷患者的不良情緒， 避免對(duì)疾病康復(fù)及化療治療產(chǎn)生影響。 在科室內(nèi)成立心理干預(yù)小組，對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)系統(tǒng)的心理評(píng)估， 運(yùn)用心理評(píng)估量表對(duì)患者心理健康狀態(tài)進(jìn)行量化評(píng)估，每周評(píng)估一次并記錄評(píng)估結(jié)果，若患者評(píng)估結(jié)果不理想需要及時(shí)干預(yù)， 排查患者的心理風(fēng)險(xiǎn)因素， 采取針對(duì)性措施幫助患者改善心理健康狀態(tài)，使患者能夠積極主動(dòng)地配合治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察50 例惡性腫瘤合并糖尿病患者治療前后空腹血糖水平變化，同時(shí)評(píng)估治療效果與不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件予以數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比(%)表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

參與該次研究的50 例惡性腫瘤合并糖尿病患者中，有48 例（96.00%）患者順利完成全部化療，有2 例（4.00%） 患者在化療結(jié)束后出現(xiàn)中性粒細(xì)胞下降的情況， 經(jīng)過(guò)骨穿診斷發(fā)現(xiàn)患者存在造血干細(xì)胞功能低下的情況，故及時(shí)終止化療。 所有患者化療治療過(guò)程中均積極接受血糖控制治療，治療后空腹血糖水平為（5.45±0.73）mmol/L，與治療前（11.37±1.59）mmol/L 相比明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=23.926，P＜0.05），僅有1 例晚期肺癌患者在第2 個(gè)周期化療結(jié)束時(shí)出現(xiàn)血糖水平驟升的情況，達(dá)到23.90 mmol/L，尿酮體檢測(cè)為陽(yáng)性，停止化療并繼續(xù)接受血糖控制治療， 其余患者未出現(xiàn)低血糖、酮癥酸中毒、感染等并發(fā)癥。

3 討論

惡性腫瘤發(fā)病率與病死率均處于較高水平， 目前化療是治療惡性腫瘤的3 大手段之一， 對(duì)于失去手術(shù)時(shí)機(jī)的患者而言，化療是可靠且主要的選擇。 目前有關(guān)惡性腫瘤與糖尿病間的相互作用關(guān)系尚無(wú)統(tǒng)一定論，但臨床實(shí)踐表明惡性腫瘤與糖尿病之間確實(shí)存在相互作用，而且還會(huì)加劇病情惡化[2]。 雖然化療效果比較理想，但是化療過(guò)程中患者需承受巨大痛苦，化療藥物不僅會(huì)對(duì)病灶產(chǎn)生作用，而且還會(huì)對(duì)肝臟、胰腺、腎臟等其他重要器官組織產(chǎn)生一定影響， 從而誘發(fā)或加重糖尿病病情。 兩者間的相互作用機(jī)制可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：①化療藥物會(huì)對(duì)胰島β 細(xì)胞產(chǎn)生損害，影響胰島素的合成與分泌，最終誘發(fā)血糖代謝紊亂；②一些植物類抗腫瘤藥物除能抑制腫瘤生長(zhǎng)外， 還會(huì)抑制胰島素的分泌，導(dǎo)致機(jī)體無(wú)法通過(guò)反饋調(diào)節(jié)控制血糖水平，引起血糖升高[3]；③肝臟和腎臟在機(jī)體代謝過(guò)程中發(fā)揮著重要作用，是主要的清除器官，長(zhǎng)期使用化療藥物會(huì)對(duì)肝功能造成一定損害，影響肝糖元的儲(chǔ)存及合成，從而間接影響血糖代謝，誘發(fā)或加重肝源性糖尿?。虎軔盒粤馨土龌颊咧委熯^(guò)程中需要大量使用糖皮質(zhì)激素， 此類激素藥物長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致血糖升高； ⑤保肝治療需要靜脈輸注高糖溶液， 機(jī)體長(zhǎng)期處于高血糖水平會(huì)引起胰島素分泌缺陷，造成糖耐量異常，影響血糖代謝[4]。

惡性腫瘤合并糖尿病患者在化療患者中占有相當(dāng)大的比例，是一類比較特殊的群體，既要保證化療順利進(jìn)行， 又要確保血糖水平不會(huì)驟升驟降影響化療計(jì)劃的進(jìn)行， 故需對(duì)惡性腫瘤合并糖尿病患者的臨床治療給予高度重視[5]。 該次研究中，50 例惡性腫瘤合并糖尿病患者在其化療期間均接受血糖控制治療，通過(guò)飲食、口服降糖藥、應(yīng)用胰島素等手段控制血糖水平，結(jié)果表明所有患者的血糖水平均得到有效控制， 治療前后空腹血糖水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?；熕幬锏氖褂脮?huì)影響胰島素分泌，從而導(dǎo)致糖尿病患者代謝紊亂，引起血糖水平異常。 但是通過(guò)積極合理的血糖控制治療，患者血糖水平得到有效控制，未發(fā)生低血糖、感染等并發(fā)癥，從而保證了化療計(jì)劃的順利進(jìn)行，避免對(duì)化療產(chǎn)生影響。 研究中有1 例晚期肺癌患者在第2 個(gè)周期化療結(jié)束時(shí)出現(xiàn)血糖水平驟升的情況， 在停止化療后繼續(xù)進(jìn)行血糖控制治療，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。 化療期間只要將血糖水平控制在合理的范圍內(nèi)， 就可避免對(duì)化療計(jì)劃產(chǎn)生影響，實(shí)現(xiàn)治療目的[6]。 在惡性腫瘤合并糖尿病患者化療期間，需要從治療、護(hù)理、管理等多個(gè)環(huán)節(jié)著手，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)控制，提高管理水平，及時(shí)糾正和處理糖代謝紊亂， 避免因急性并發(fā)癥而延誤化療方案實(shí)施。 在化療前需要加強(qiáng)評(píng)估，判斷化療藥物對(duì)血糖是否有影響，化療過(guò)程中需要加強(qiáng)巡視，化療后則需要強(qiáng)化觀察患者反應(yīng)，做好監(jiān)管，為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)的治療管理[7]。 惡性腫瘤與糖尿病都屬于消耗性疾病，加之糖尿病自身的獨(dú)特性，患者極易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)缺失的情況，因此需要科學(xué)實(shí)施飲食管理，在化療期間，營(yíng)養(yǎng)支持治療是必不可少的，盡可能選擇經(jīng)口飲食方式，若患者有嘔吐反應(yīng)需及時(shí)止吐，在飲食選擇上做到多樣化，保持均衡飲食，必要時(shí)可進(jìn)行靜脈輸注以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。 根據(jù)患者的生化檢查及飲食習(xí)慣，制定個(gè)體化飲食方案，避免因飲食問(wèn)題而加重病情或引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥， 影響化療治療及疾病康復(fù)[8-10]。

通過(guò)以上研究可以體會(huì)到， 惡性腫瘤合并糖尿病患者臨床治療過(guò)程中， 化療對(duì)糖尿病患者的血糖水平有較大影響，若不給予干預(yù)或忽視血糖控制，將引起反應(yīng)性低血糖、感染、酮癥酸中毒等并發(fā)癥，直接影響化療計(jì)劃的進(jìn)行。 故臨床化療治療過(guò)程中，需做好化療治療前、中、后的質(zhì)量管理，在化療前，評(píng)估患者血糖控制效果及化療藥物對(duì)血糖可能產(chǎn)生的影響， 制定預(yù)見(jiàn)性風(fēng)險(xiǎn)管理措施，在化療期間需加強(qiáng)巡視，觀察患者不良反應(yīng)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖波動(dòng)，在化療后加強(qiáng)檢查，及時(shí)采取針對(duì)性處置措施，發(fā)現(xiàn)低血糖、酮癥酸中毒、血小板減少等各種不良反應(yīng)。 針對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行合理治療的同時(shí)，綜合采取飲食控制、口服降糖藥、應(yīng)用胰島素、營(yíng)養(yǎng)支持等方式控制患者血糖水平，加強(qiáng)血糖水平監(jiān)測(cè)，根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)整血糖監(jiān)測(cè)頻度，避免血糖紊亂，從而保證化療順利完成，提高臨床療效。