馬永成

河南周口永善醫(yī)院骨科 扶溝 466000

橈骨遠(yuǎn)端骨折是發(fā)生在距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折，也是骨科臨床常見的一類上肢骨折類型。對骨折無移位或雖有移位但復(fù)位及固定難度小的橈骨遠(yuǎn)端骨折，手法復(fù)位、石膏或夾板外固定可取得較好效果；但對于橈骨遠(yuǎn)端粉碎性且涉及關(guān)節(jié)面的不穩(wěn)定型骨折患者，易出現(xiàn)復(fù)位丟失、再發(fā)移位而導(dǎo)致腕部畸形、繼發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎、功能受限等并發(fā)癥,對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，故應(yīng)及時(shí)手術(shù)干預(yù)[1-2]。我院2018-01—2019-12間采用有限切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療48例橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，效果滿意。現(xiàn)對患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為單側(cè)閉合性骨折，未合并其他部位骨折。(2)均經(jīng)CT掃描確診和分型。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙側(cè)、開放性骨折。(2)合并其他臟器損傷。(3)隨訪脫落者。共納入48例患者，男18例，女30例；年齡37～73歲，平均59.14歲。AO分型:B2型7例,B3型6例，C1型14例,C2型16例,C3型5例。受傷至手術(shù)時(shí)間3～95h,平均28.40h。受傷原因：車禍傷27例，跌倒傷19例，打擊傷2例。本研究已獲院倫理委員會(huì)審批，患者均簽署知情同意書。

1.2手術(shù)方法選擇臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者取仰臥位。根據(jù)骨折移位方向?qū)⑶氨壑糜谛笪换蛐拔?。分別經(jīng)距骨折斷端3～5cm處橈骨干中下段的兩三伸指肌腱間，以及第二掌骨干背側(cè)，將2枚螺釘以與骨干垂直方向置入，注意保護(hù)橈神經(jīng)淺支。安裝超關(guān)節(jié)外固定架,經(jīng)外固定架牽開將橈骨長度恢復(fù)到理想范圍。取腕部背側(cè)做3～4cm切口，露骨折端與關(guān)節(jié)面。撬起塌陷的碎骨塊恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整。復(fù)位理想后，選擇1～2枚合適型號(hào)克氏針經(jīng)橈骨莖突的掌側(cè)和(或)橈骨尺背側(cè)，以剛穿出近側(cè)骨皮質(zhì)為度，針尾折彎,留出皮外約1cm[2]。對出現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷或骨質(zhì)疏松程度明顯及復(fù)位后存在骨缺損等患者，予以自體骨或同種異體骨植骨。術(shù)中動(dòng)態(tài)對外固定支架進(jìn)行調(diào)整，以配合獲得理想復(fù)位，并注意保護(hù)掌側(cè)橈腕韌帶，禁忌游離骨折碎片，以保留橈骨遠(yuǎn)端骨塊的殘留血供和穩(wěn)定性。C臂X線機(jī)行腕關(guān)節(jié)正側(cè)位透視，評估骨折復(fù)位效果及橈骨遠(yuǎn)端的長度、掌傾角及尺偏角等恢復(fù)情況。滿意后置皮片引流，關(guān)閉切口[3]。術(shù)后4周根據(jù)X線片等復(fù)查情況拆除克氏針，將萬向關(guān)節(jié)松開后，逐步開展腕關(guān)節(jié)活動(dòng)。12周后復(fù)查無異常時(shí)可將支架拆除。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時(shí)間為(34.14±12.69)min，術(shù)后骨折愈合時(shí)間為(8.07±1.76)周。術(shù)后患者均獲8個(gè)月的隨訪時(shí)間，其間出現(xiàn)釘?shù)栏腥?例、克氏針退出2例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%。未發(fā)生橈神經(jīng)受損、骨折延遲愈合、關(guān)節(jié)僵硬、肌腱損傷斷裂、嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等其他并發(fā)癥。末次隨訪依據(jù)腕關(guān)節(jié)功能Dienst評分標(biāo)準(zhǔn)：本組優(yōu)29例，良15例，可4例。腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為91.67%(44/48)。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折常存在橈骨遠(yuǎn)端皮質(zhì)骨粉碎，松質(zhì)骨壓縮，局部骨量缺失、關(guān)節(jié)面塌陷不平，以及掌傾角和尺傾角改變明顯等，屬于常見的一種不穩(wěn)定性骨折，復(fù)位及固定難度較大。傳統(tǒng)切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療雖然解剖復(fù)位和恢復(fù)橈骨長度等效果肯定，利于維持良好的支撐作用和穩(wěn)定性。但手術(shù)創(chuàng)傷大，易對軟組織造成損傷；同時(shí)由于骨折呈粉碎性等特點(diǎn)，導(dǎo)致能夠?yàn)橹委熖峁┑墓潭ü菈K數(shù)量不多，加之骨折塊較為疏松，增加固定難度，易引起螺釘切出、鋼板位移等風(fēng)險(xiǎn)[4]?；诖?，我們對48例橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者實(shí)施有限切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定結(jié)合外固定支架干預(yù)。通過回顧性分析，結(jié)果顯示，腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為91.67%，充分表明了該術(shù)式的優(yōu)勢：(1)通過小切口切開暴露骨折端后直視下實(shí)施骨折復(fù)位，不僅對骨折斷端血供、骨膜及軟組織等保護(hù)性好，微創(chuàng)效果肯定，而且顯著減少了骨不愈合等風(fēng)險(xiǎn)；橈骨長度及關(guān)節(jié)面平整恢復(fù)理想，掌傾角及尺傾角亦得到了很好的糾正。(2)對有明顯骨缺損者取自體髂骨植骨，保證了關(guān)節(jié)面的平整。(3)骨折復(fù)位后,用克氏針簡單固定,可有效預(yù)防關(guān)節(jié)面術(shù)后再度移位、塌陷。(4)利用外固定支架將關(guān)節(jié)間隙牽開，并維持復(fù)位，不但能維持骨折的穩(wěn)定,而且能使腕關(guān)節(jié)保持一定的縱向牽引力,有效防止關(guān)節(jié)囊攣縮,進(jìn)一步促進(jìn)了腕關(guān)節(jié)功能的良好恢復(fù)。(5)操作簡便，固定穩(wěn)固，橈骨長度和尺偏角的恢復(fù)效果理想，避免了單純外固定中增加橈腕關(guān)節(jié)面及橈骨遠(yuǎn)端前傾角的處理難度等弊端；加之骨折愈合后克氏針及外固定支架的取出和撤除難度小，可早期開展功能鍛煉，能夠縮短術(shù)后康復(fù)進(jìn)程和促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能的良好恢復(fù)[5-7]。實(shí)施中應(yīng)注意：(1)選擇切口時(shí),盡可能選用健康皮膚(以免挫傷皮膚)和背側(cè)切口。通過背側(cè)切口的選擇能夠使操作更為簡單,并且利于關(guān)節(jié)面的充分暴露。(2)對橈骨遠(yuǎn)端骨折患者實(shí)施克氏針聯(lián)合外固定架固定治療，其腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果受性別、骨質(zhì)疏松等多方面因素的影響。術(shù)者應(yīng)正確把握支架固定時(shí)間及指導(dǎo)患者科學(xué)進(jìn)行術(shù)后肢體功能鍛煉，以獲得良好的遠(yuǎn)期預(yù)后。(3)帶支架活動(dòng)階段，由于螺釘對皮膚存在阻擋，應(yīng)注意避免過度活動(dòng)等對釘眼處皮膚的不良刺激，增加感染機(jī)會(huì)及疼痛程度，甚至導(dǎo)致老年骨質(zhì)疏松者釘?shù)浪蓜?dòng)，固定失效等。同時(shí)應(yīng)避免長期行靜力性固定，以防發(fā)生廢用性骨萎縮和關(guān)節(jié)強(qiáng)直等風(fēng)險(xiǎn)。本研究存在樣本量較少、來源于單一中心、隨訪復(fù)診時(shí)間不固定等不足，有待今后擴(kuò)大研究樣本量，完善研究設(shè)計(jì)，為臨床提供更為客觀的依據(jù)。