陳夏瑜，周競奮，華海應*

1.江南大學無錫醫(yī)學院，江蘇214000；2.江南大學附屬醫(yī)院

已有研究表明，10%～15%的老年人在出院后3個月內(nèi)再次住院，導致病人生活質(zhì)量下降、醫(yī)療風險增加和醫(yī)療保險額外費用增高[1]。延續(xù)性護理作為一種高質(zhì)量和低成本的醫(yī)療策略[2]，對改善健康結(jié)果及減少可預防的再入院和醫(yī)療支出產(chǎn)生積極影響，已得到研究人員、衛(wèi)生系統(tǒng)及政府廣泛關(guān)注[3]。延續(xù)性護理理念來源于1947 年賓夕法尼亞大學研究，在護理研究推動下，美國延續(xù)性護理實踐一直處于國際領(lǐng)先地位。黃金月于2001 年將延續(xù)性護理概念引入我國，隨后延續(xù)性護理相關(guān)實踐探索、科學研究在我國迅速展開[4?6]?，F(xiàn)對延續(xù)性護理概念、美國延續(xù)性護理相關(guān)模式及其應用現(xiàn)狀進行綜述，以期為我國的延續(xù)性護理發(fā)展提供參考。

1 延續(xù)性護理概念

延續(xù)性護理是指在疾病發(fā)作期，在不同環(huán)境間提供的一套有時間限制的服務(wù)。它強調(diào)護士要確定病人健康目標，設(shè)計和實施一個精簡的護理計劃，并在不同機構(gòu)和不同護理服務(wù)提供者之間保持護理連續(xù)性。其工作由延續(xù)性護理護士主導，病人及其健康照護者共同參與，醫(yī)生和其他健康團隊成員協(xié)作完成[7]，特點是在衛(wèi)生和保健的關(guān)鍵過渡時期，重點關(guān)注高度脆弱的慢性病病人，指導病人和健康照護者進行健康管理，從而避免可預防的再入院[8]。

延續(xù)性護理的概念隨著理論發(fā)展而不斷完善。目前我國常用的延續(xù)性護理定義來自美國老年醫(yī)學協(xié)會，即設(shè)計一系列護理活動，以確保病人在不同照護場所或不同層次照護機構(gòu)之間轉(zhuǎn)移時，讓醫(yī)療保健具有協(xié)調(diào)性與連續(xù)性[9]。

2 美國延續(xù)性護理相關(guān)模式及應用現(xiàn)狀

美國醫(yī)療保障體系采用以商業(yè)醫(yī)療保險為主、公共醫(yī)療保險為輔的模式[10]，其花費高、覆蓋低、產(chǎn)出低[11]，但具有創(chuàng)新能力[12]，對世界醫(yī)療衛(wèi)生體系影響較大。目前，美國已延伸出延續(xù)性護理模式（transitional care model，TCM）、過 渡 護 理 干 預（care transitions intervention,CTI）、BOOST 模式（better outcomes by optimizing safe transitions,BOOST）、RED 模式（project re?engineered discharge,RED）以及INTERACT 模式（interventions to reduce acute care transfers，INTERACT）等常見的基于循證的延續(xù)性護理相關(guān)模式[13?17]。

2.1 延續(xù)性護理模式 延續(xù)性護理模式是由美國賓夕法尼亞大學Mary Naylor 的多學科團隊研究設(shè)計、測試、轉(zhuǎn)化[18]，其8 個核心組成部分為病人參與、健康照護者參與、復雜藥物管理、病人教育、健康照護者教育、病人健康、健康照護者的健康、護理連續(xù)，這8 個核心組成部分提供了1 個用于持續(xù)改進或評估高價值延續(xù)性護理服務(wù)的框架[19]。延續(xù)性護理模式的服務(wù)是由1名經(jīng)驗豐富的高級實踐護士(APN)使用基于循證的護理管理方法執(zhí)行[20]。APN 作用是建立并保持與老年人和家庭照顧者的信任關(guān)系；讓他們參與設(shè)計和實施個性化的護理計劃；評估并管理癥狀和風險；讓病人及其照顧者做好管理健康的準備；促進與團隊成員之間的溝通和協(xié)作；確保醫(yī)院和社區(qū)服務(wù)的協(xié)調(diào)性[18]。

2018 年，1 項對582 所美國醫(yī)療保健機構(gòu)的調(diào)查顯示，約60%的機構(gòu)正在使用基于循證的延續(xù)性護理模式[18]。在多個隨機對照試驗和療效比較研究中，延續(xù)性護理模式被證明可以提高老年人護理體驗，改善健康狀況和生活質(zhì)量，減少昂貴的醫(yī)療服務(wù)使用率?；谶@些研究，循證政策聯(lián)盟認為，延續(xù)性護理模式是一種“頂級”循證方法，如果規(guī)模擴大，可以對住院老年人產(chǎn)生積極影響，并降低總醫(yī)療成本[21]。Naylor 等[20]調(diào)查了172 例大西洋地區(qū)接受延續(xù)性護理模式治療的病人，分別在干預1 個月后對病人和醫(yī)生進行滿意度評估；在干預后1 年內(nèi)，比較延續(xù)性護理組與常規(guī)組的健康資源利用和成本?結(jié)果匹配度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與干預前基線調(diào)查結(jié)果相比，干預后延續(xù)性護理組所有病人的健康狀況和生活質(zhì)量均有改善；且在155 對嚴格匹配的病人中，3 個月再次住院人數(shù)和總住院天數(shù)顯著減少；3 個月中，接受延續(xù)性護理模式的病人每人每月總醫(yī)療費用減少439 美元，在12 個月時，每例病人累計節(jié)省2 170 美元。表明延續(xù)性護理模式可以有效地應用于經(jīng)過嚴格測試的慢性病老年人臨床實踐。Rouse等[18]收集了美國3 000 多所醫(yī)院延續(xù)性護理模式應用數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)只有15 所醫(yī)療保險認證的醫(yī)院能看到所有病人從延續(xù)性護理模式中獲得的經(jīng)濟利益。Ohuabunwa 等[21]在社區(qū)醫(yī)院實施延續(xù)性護理模式干預后發(fā)現(xiàn)，病人急診就診率在第1 個月、第3 個月、第6 個月時顯著下降，且醫(yī)療成本降低。但近期1 項成本效益審查指出，延續(xù)性護理模式的成本效益、最佳持續(xù)時間科學證據(jù)不足[22]。說明延續(xù)性護理的經(jīng)濟影響仍值得繼續(xù)探討。此外，Naylor 等[23]提出延續(xù)性護理模式的循證組成部分為社會提供了較為成熟的框架，可據(jù)此設(shè)計更為直接、有效、及時的整體對策。為滿足新型冠狀病毒肺炎老年人在疾病急性期的復雜護理需求，Naylor 團隊提出新型冠狀病毒肺炎疫情期間醫(yī)院延續(xù)性護理的適應性對策組成部分，包括增加篩查、建立信任關(guān)系、改善病人參與、促進護理團隊之間的協(xié)作、進行癥狀管理、增加家庭照顧者的護理/教育、協(xié)調(diào)衛(wèi)生和社會服務(wù)并增強護理延續(xù)性[23]。

盡管延續(xù)性護理模式的價值已被證實，但在醫(yī)療支付制度尚未改革的情況下說服決策者實施這一模式仍具有挑戰(zhàn)性，廣泛實施的主要障礙包括該模式較為復雜且昂貴、需要前期投資、可能不適應當?shù)貙嶋H情況等，其障礙解決的傳統(tǒng)方式，如確定地方領(lǐng)導組織、與決策者舉行多次會議等，不僅會耗費大量時間，且推廣效果可能較差、效率較低[18]。

2.2 過渡護理干預 為應對脆弱的老年人和急性期以及急性期后護理過渡方面的挑戰(zhàn)，Eric Coleman 提出過渡護理干預。其任務(wù)是提高過渡護理時的質(zhì)量和安全，針對有復雜護理需求的個人，跨機構(gòu)“交接”。與傳統(tǒng)病例管理和疾病管理方法相比，過渡護理干預主要圍繞技能轉(zhuǎn)移和自我管理[24]。過渡護理干預提供為期4 周的干預，第1 次是醫(yī)院內(nèi)訪問，全面干預包括出院后1 次家訪及30 d 內(nèi)最多3 次電話隨訪[25]，其“四大支柱”（藥物自我管理、使用以病人為中心的個人健康記錄、及時的初級護理隨訪、識別和應對表明病情惡化的“危險信號”）將幫助病人應對干預期間的最常見挑戰(zhàn)，其中藥物自我管理重點是鼓勵病人和家庭護理人員與醫(yī)院和社區(qū)藥劑師接觸。該計劃已獲得美國許多聯(lián)邦資助，被證明可減少30 d、90 d 和180 d 內(nèi)再入院率[26]。

Shah 等[27]將過渡護理干預運用于急診科到家庭的過渡病人中，解決了從急診到家庭過渡的關(guān)鍵需求。研究利用社區(qū)護理人員作為過渡護理干預教練，以探索在困難過渡時期及醫(yī)療資源有限的社區(qū)中實施過渡護理干預的可能性。Aronow 等[28]發(fā)現(xiàn)，教練改良了過渡護理干預后，對抑郁篩查陽性的病人發(fā)揮了更直接的作用。抑郁風險篩查陽性病人與非陽性病人的30 d再入院率相似。表明改良后的過渡護理干預對抑郁癥病人起到了較好的指導作用。Gardner 等[29]探索了在6所醫(yī)院享有按服務(wù)收費(FFS)的醫(yī)療保險人群30 d 過渡護理干預實施效果，結(jié)果顯示，與常規(guī)組相比，干預組出院后6 個月醫(yī)療資源使用率明顯降低，病人平均總醫(yī)療費用較低；與常規(guī)組相比，每個接受干預的病人費用減少3 752 美元。表明實施過渡護理干預至少可以使病人住院后6 個月內(nèi)實現(xiàn)成本規(guī)避。該研究證明了過渡護理干預的有效性，證實了干預的持久影響及其財務(wù)優(yōu)勢。

2.3 BOOST 模式 BOOST 模式由美國醫(yī)院協(xié)會制定，旨在全面提升護理延續(xù)性，提高病人滿意度，增強醫(yī)院、初級保健或非急性期護理提供者之間的信息交流。BOOST 模式重點是促進病人得到跨學科護理服務(wù)，即利用跨學科團隊評估特定病人，再計劃、執(zhí)行相應對策，以減少病人再入院[30]。該模式包括5 個關(guān)鍵部分，即全面的干預、全面干預實施指南、提供面對面培訓和1 年的專家操作技術(shù)指導、BOOST 站點之間的協(xié)作、BOOST 數(shù)據(jù)中心（即在線資源中心）。其項目招募了1 個多樣化的國家隊列以參與質(zhì)量改進工作，利用由外部專家指導的國家協(xié)作方法，實施醫(yī)院出院護理過渡的最佳實踐[31]。BOOST 模式的獨特組成部分是個人醫(yī)生指導。醫(yī)生提供1 年的縱向技術(shù)支持，以協(xié)助BOOST 模式在醫(yī)院的順利實施[32]。Hansen等[16]通過研究11 所醫(yī)院使用BOOST 模式對再住院率和住院時間的影響，發(fā)現(xiàn)參與使用BOOST 模式的醫(yī)院病人再入院率下降。

2.4 RED 模式 RED 模式是由美國波士頓大學醫(yī)學中心研究小組負責開發(fā)和測試，用于促進病人安全、降低再住院率及改善醫(yī)院出院程序的策略[31]。該模式采用了一種捆綁式干預，包括加強病人教育和出院計劃、改進藥物調(diào)節(jié)和出院指導，以及專門的出院倡導者通過電話隨訪與病人進行聯(lián)系[16]。RED 模式聘請了1 名出院倡導者，負責在病人入院早期進行干預，其具體職責是與病人及家屬討論出院計劃、為病人提供教育、鼓勵病人積極參與出院后的護理決定。RED 模式以3 個原則為指導：①更清楚地界定工作人員在出院過程中的作用；②對病人進行更好的教育，讓病人更清楚地了解自己的出院指令；③重視醫(yī)患溝通。2013 年更新的RED 模式工具包共包括11 個步驟和12 個組件，其被納入標準化的病人出院工具，被稱為醫(yī)院后護理計劃(AHCP)[33]。醫(yī)院可以調(diào)整RED 模式工具包中步驟，以更好地滿足具體的組織需求和目標。

Cancino 等[34]對出院病人“關(guān)于如何在家照顧自己”的住院后經(jīng)歷進行描述性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)接受RED 模式的病人PRESS GANEY 病人滿意度調(diào)查問卷得分高于接受常規(guī)出院計劃的病人，且接受RED 模式的病人出院質(zhì)量評價為“非常好”的比例最高。Gardner 等[35]結(jié)合療養(yǎng)院實際情況對RED 模式干預措施進行調(diào)整，發(fā)現(xiàn)其適用于療養(yǎng)院。調(diào)整后的RED 模式干預措施可通過提高病人自我管理技能、加強社區(qū)服務(wù)參與，減少再入院人數(shù)。Sullivan 等[36]評估5 所退伍軍人健康管理局實施RED 模式后的情況，指出不同研究站點的RED 模式實施步驟、干預組件遵守情況有所不同，但大多管理局數(shù)據(jù)顯示實施RED 模式會對其產(chǎn)生積極影響。

2.5 INTERACT 模式 INTERACT 模式最早由佐治亞州醫(yī)療保健基金會的醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務(wù)中心支持的項目參與者設(shè)計，目前已在美國各地急性期后護理單元得到廣泛應用。Joseph Ouslande為INTERACT模式的項目總監(jiān)，項目干預措施包括一套針對長期處于護理環(huán)境中的居民循證臨床實踐工具和策略[17]，適用于從療養(yǎng)院過渡到醫(yī)院[31]。其包括4 種實踐工具，即質(zhì)量改進工具、通信工具、決策支持工具、先進的護理計劃工具[14]。使用工具可早期識別病人疾病狀態(tài)變化，繼而進行全面評估及方案改進，并加強醫(yī)療服務(wù)提供者之間的溝通，以達到及早發(fā)現(xiàn)和解決老年人健康狀況問題、減少再入院率和相關(guān)費用的目標[31]。INTERACT 模式以3 個核心戰(zhàn)略為基礎(chǔ)：①在病情嚴重到需要住院之前，對病人進行識別和管理；②溝通、記錄和決策支持，以便在安全可行的情況下，在無須住院的情況下對療養(yǎng)院病人進行有效管理；③當醫(yī)院護理風險和不適大于收益時，采用臨終關(guān)懷和姑息治療代替住院治療，強化提前護理計劃[37]。

Huckfeldt 等[37]發(fā)現(xiàn)65 所美國療養(yǎng)院在使用INTERACT 模式后，病人全因住院、再住院治療的次數(shù)減少。Kane 等[38]對85 所首次開展INTERACT 模式的療養(yǎng)院工作人員實施在線培訓、支持，發(fā)現(xiàn)應用INTERACT 模式對居民再入院率或急診就診率影響不明顯?？赡苁怯捎冢孩僭撗芯刻峁┑呐嘤柡椭С植粔颉ｍ椖坎捎镁€上培訓的方式，療養(yǎng)院工作人員參與率不高且項目組無法及時給予療養(yǎng)院工作人員支持與實質(zhì)性幫助。②療養(yǎng)院工作人員參與積極性不高。項目中的療養(yǎng)院實施INTERACT 模式與否為隨機分配，其參與主動性可能不高。③其他因素。衛(wèi)生保健工作人員水平不一、各地醫(yī)療保險普及情況不同等。

3 美國延續(xù)性護理發(fā)展對我國的啟示

3.1 探索中國特色延續(xù)性護理核心內(nèi)容，提升延續(xù)性護理研究質(zhì)量 目前我國研究大多停留于表層定義，缺乏對延續(xù)性護理的深度理解，且研究存在樣本量較少、持續(xù)時間較短、延續(xù)性護理內(nèi)容規(guī)范性不足、執(zhí)行不到位等問題。此外，我國學者的研究側(cè)重于理論應用，聚焦于質(zhì)量改進，鮮有研究探討延續(xù)性護理的本質(zhì)和理論基礎(chǔ)、優(yōu)化實驗設(shè)計[4?6]，可能出現(xiàn)研究質(zhì)量不高的現(xiàn)象。未來，可在以下方面做出更細致的探索與規(guī)范：延續(xù)性護理過程的關(guān)鍵組成部分；高級實踐護士的出現(xiàn)時間點、最少服務(wù)頻次、服務(wù)持續(xù)時間、護理工作量、具體服務(wù)項目；醫(yī)院與病人之間的關(guān)系保持；加強家庭照顧者培訓對病人的影響；成本效益評估；出院準備度關(guān)注；臨床干預時間及終止指標等。由于我國的管理體制與美國不同，推進延續(xù)性護理發(fā)展過程中還需加速探索具有中國特色的延續(xù)性護理核心內(nèi)容。

3.2 做好持續(xù)的效果評價與質(zhì)量改進工作 效果評價是決定是否采用一項干預措施的最終標準[39]。目前延續(xù)性護理的效果評價主要涉及3 個方面：①病人的臨床結(jié)局及功能狀態(tài)；②對醫(yī)療資源的使用，包括病人急診訪問次數(shù)、平均住院日、再住院率等；③病人對衛(wèi)生服務(wù)的滿意度。其他指標還包括病人的醫(yī)療費用、生活質(zhì)量、照顧者的壓力及負擔等。現(xiàn)階段延續(xù)性護理服務(wù)的質(zhì)量評價主要集中于病人健康結(jié)局，過程和質(zhì)量評價較少[39]。

3.3 加強延續(xù)性護理人才建設(shè)與資格認證 隨著慢性病病人持續(xù)增多，對延續(xù)性護理人員知識和技能要求增高。醫(yī)生、護士、社會工作者、心理健康從業(yè)人員和其他臨床工作人員在提供延續(xù)性護理前應積極學習并掌握延續(xù)性護理的概念和實踐基礎(chǔ)，尤其是高級實踐護士，在提供延續(xù)性護理方面承擔了更多責任[8]，對其要求更高。此外，我國缺少對延續(xù)性護理從業(yè)人員的資格認證，可能導致延續(xù)性護理服務(wù)質(zhì)量參差不齊，病人就醫(yī)滿意度下降，延續(xù)性護理發(fā)展受限。

3.4 國家及相關(guān)行政管理部門提供政策支持 建議行政部門制訂并出臺有利于延續(xù)性護理服務(wù)推廣、實施的政策，如增設(shè)延續(xù)性護理服務(wù)專崗，提高醫(yī)院護理人員配置比例，優(yōu)化薪酬及待遇，以調(diào)動廣大護士積極性；加強醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，完善雙向轉(zhuǎn)診組織管理結(jié)構(gòu)，為醫(yī)院出院后對接的機構(gòu)，包括基層醫(yī)療機構(gòu)、老年服務(wù)機構(gòu)、社區(qū)、家庭等提供政策及制度保障，促進形成統(tǒng)一且明晰的權(quán)責關(guān)系、資源共享關(guān)系、績效管理與財務(wù)管理、行業(yè)監(jiān)管以及轉(zhuǎn)診約束機制；增加項目支持經(jīng)費，調(diào)動科研人員積極性，鼓勵進一步開展延續(xù)性護理研究；積極推動“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護理，鼓勵醫(yī)院利用云計算、大數(shù)據(jù)、移動互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)打造信息化延續(xù)性護理服務(wù)模式；對延續(xù)性護理服務(wù)項目內(nèi)容進行界定，制定延續(xù)性護理服務(wù)價格規(guī)范目錄[40]。