闞 闊 張仲明 張 露 楊 勇 張 茁

(錦州市第二醫(yī)院骨三科，遼寧 錦州 121000)

腰椎是人體中樞支柱，腰椎結(jié)構(gòu)可分為前后兩部分，主要發(fā)揮承受載荷、吸收震蕩、維持腰椎穩(wěn)定的作用[1]，一旦破壞，可導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)。腰椎骨狹窄癥是臨床常見疾病，它是由于椎管及神經(jīng)根管狹窄造成，馬尾神經(jīng)和神經(jīng)根壓迫[2]，患者出現(xiàn)腰腿麻痛，可伴有括約肌功能障礙或間歇性跛行[3]，中央型腰椎管狹窄癥是腰椎骨狹窄癥中常見的一種，以往的治療中常采用全椎板切除術(shù)，但廣泛的腰椎后部結(jié)構(gòu)切除，腰椎后部結(jié)構(gòu)完整性遭到破壞，可導(dǎo)致術(shù)后腰椎不穩(wěn)，調(diào)查顯示[4]，術(shù)后發(fā)生腰椎滑脫者占20%，且術(shù)后手術(shù)部位可出現(xiàn)疤痕組織粘連、增生，造成醫(yī)源性椎管狹窄。我科自2016年7月-2019年3月采用經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡經(jīng)椎板間隙入路治療以來取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：分析本院2016年7月-2019年3月收治的42例中央型腰椎管狹窄癥患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查確診中央型腰椎管狹窄癥，患者有不同程度的肢體無力、麻木，皮膚溫覺減退，間歇性跛行等，患者經(jīng)保守治療無效，評估符合手術(shù)指征，其中男性25例，女性17例，病程0.5-11年，平均(1.7±0.5)歲，病變部位：L2-32例L3-45例L4-519例L5-S116例。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并脊柱畸形、腰椎不穩(wěn)者，脊椎節(jié)段有骨折史、結(jié)核、腫瘤者。入選患者均簽署知情同意書。

2 研究方法:術(shù)前C型臂X線機(jī)定位椎間隙，做好標(biāo)記，行連續(xù)硬膜外麻醉，取俯臥位，調(diào)整手術(shù)床使腰椎適應(yīng)前屈，增加椎板間隙，在標(biāo)記處常規(guī)消毒鋪巾，定位椎板下緣中點(diǎn)處，在棘突旁0.5-1cm處做一長6-10mm縱行切口，插入套管，深度止于椎板間黃韌帶外，置入工作套管，建立工作通道，連接并置入脊柱內(nèi)鏡，鏡下射頻清理阻擋視野的軟性組織并止血，對椎管和神經(jīng)根進(jìn)行減壓處置，射頻刀頭徹底止血，硬膜囊恢復(fù)正常搏動及外膜血管充盈，患者訴患肢的疼痛及麻木癥狀得到緩解。退出工作套管，切口縫合、覆蓋包扎。術(shù)后置引流管引流，絕對臥床12小時，24小時拔除引流管，術(shù)后第1天可配戴軟質(zhì)腰圍下床活動，進(jìn)行下肢抬高練習(xí)。佩戴腰圍4周，術(shù)后3個月避免彎腰負(fù)重、劇烈體育鍛煉及過度體力勞動。

3 觀察指標(biāo)：記錄手術(shù)完成情況和住院時間，采用疼痛視覺模擬評分(VAS)對患者的腰、腿疼痛情況進(jìn)行評價，分?jǐn)?shù)越低，疼痛指數(shù)越低。JOA評分是對體征、癥狀、膀胱及上下肢功能進(jìn)行評價，分?jǐn)?shù)越高，功能越好。腰椎Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)對患者的腰椎功能進(jìn)行評價，分?jǐn)?shù)越高，功能障礙越重。采用MacNab評價治療效果。

4 MacNab評價標(biāo)準(zhǔn)：癥狀、體征完全消失，功能無受限，活動正常為優(yōu)；癥狀、體征明顯緩解，功能恢復(fù)為良；癥狀、體征緩解，部分活動功能恢復(fù)，仍需干預(yù)治療為可；癥狀、體征無改善甚至加重為差。

6 結(jié)果

6.1 手術(shù)完成情況和住院時間：患者的平均手術(shù)時間為(99.35±13.67)分鐘，平均術(shù)中出血量(21.72±3.90)ml，術(shù)后平均住院時間(4.26±1.06)天。

6.2 比較患者于手術(shù)前后的VAS、JOA評分和ODI：觀察術(shù)后1天、術(shù)后12個月的腰疼VAS評分、腿痛VAS評分和ODI較治療前明顯降低，JOA評分明顯升高，各階段較前階段的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 患者手術(shù)前后的VAS、JOA評分和ODI比較

6.3 術(shù)后12個月MacNab評價：患者術(shù)后12個月MacNab評價優(yōu)23例(54.8%)，良16例(38.1%)，可3例(7.1%)，無差病例，優(yōu)良率為92.9%。

討 論

腰椎椎孔正常形態(tài)為自上而下由卵圓形逐漸變?yōu)槿切?，中央椎管狹窄是指發(fā)生于中央?yún)^(qū)的狹窄[5]，它是腰椎管狹窄癥的一種常見類型，通常發(fā)生于椎間盤水平[6]，黃韌帶是脊柱后部重要的連接結(jié)構(gòu)，黃韌帶肥厚能引起腰椎管容積變小、壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)腰腿疼[7]，因此，黃韌帶肥厚、椎間盤突出、關(guān)節(jié)面局部過度退變是引起退變性中央型腰椎管狹窄癥的常見原因[8]。椎管內(nèi)受壓后，炎性細(xì)胞浸潤，馬尾神經(jīng)根間的靜脈充血、擴(kuò)張導(dǎo)致水腫，使得狹窄情況更突顯出來。保守治療無效，臨床一般采取手術(shù)治療，臨床治療的原則是對硬膜囊和神經(jīng)進(jìn)行有效減壓，以改善患者的臨床癥狀，最大程度保證腰椎的生理功能，提高生活質(zhì)量[9]。

以往的腰椎病切除術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血多，術(shù)后腰椎不穩(wěn)是常見的并發(fā)癥[10]，加之大量致密的纖維疤痕組織填充椎板切除后的間隙，發(fā)生粘連，還可能有異常骨痂形成，造成醫(yī)源性椎管狹窄，而這種椎板切除膜常捆扎硬膜及神經(jīng)根，引發(fā)患者術(shù)后腰痛、腿痛。隨著經(jīng)皮椎間孔鏡全椎管內(nèi)鏡理念的提升和鏡下工具的發(fā)展進(jìn)步，采用經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡經(jīng)椎板間隙入路治療中央型腰椎管狹窄已在臨床推廣使用[11]，首先該術(shù)式一般采取連續(xù)硬膜外麻醉，較傳統(tǒng)的術(shù)式使用的全麻風(fēng)險小[12]；術(shù)中，在高位數(shù)放大鏡下，可直觀操作，內(nèi)鏡下有良好的照明和25°可擴(kuò)展視野，以及放大圖像系統(tǒng)，增加顯露范圍，去除各種壓迫因素，提高工作效率，持續(xù)水壓沖洗利于降低感染風(fēng)險，且該術(shù)式對脊柱后方結(jié)構(gòu)破壞小，不剝離椎旁肌，能有效避免硬膜囊和神經(jīng)根的損傷[13]，利于保持脊柱的穩(wěn)定性，中央椎管減壓時，工作套管的斜形舌片能保護(hù)硬膜囊，術(shù)中使用動力磨鉆、骨刀等對增厚的黃韌帶、不全骨化的壓迫組織和結(jié)構(gòu)進(jìn)行處理[14]。依對本院治療的42例中央型腰椎管狹窄癥患者的臨床資料分析，患者手術(shù)時間較短，術(shù)中出血量少，住院時間短，患者在治療后的腰疼、腿痛VAS評分均逐漸降低，說明患者解除壓迫，疼痛感降低，并逐步恢復(fù)，ODI降低，通過MacNab評價患者整體的療效，發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡經(jīng)椎板間隙入路治療的42例中央型腰椎管狹窄癥患者的治療優(yōu)良率達(dá)92.9%。值得注意的是，由于全脊柱內(nèi)鏡手術(shù)操作難度較大，學(xué)習(xí)曲線陡峭，醫(yī)者應(yīng)熟練操作，該術(shù)式嚴(yán)格無菌操作，避免感染，術(shù)中注意保護(hù)神經(jīng)根和硬膜囊，配合C型臂動態(tài)監(jiān)測。

綜上所述，經(jīng)皮全脊柱內(nèi)鏡經(jīng)椎板間隙入路治療中央型腰椎管狹窄癥，手術(shù)時間短、術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，能有效改善患者腰腿痛癥狀，解除功能障礙，手術(shù)效果可觀。