王靜璇，盧 丹，段愛紅，張宇迪，劉 冰，孫如意，吳 靜，馮 怡，趙 馨

盆腔子宮內(nèi)膜異位癥是一種常見的婦科疾病，育齡期女性發(fā)病率為10%～15%[1]。重度盆腔子宮內(nèi)膜異位癥以炎性反應(yīng)、粘連、局部臟器解剖結(jié)構(gòu)變異及血管生成為主要特征[2]，易成形盆腔重度粘連而累及腸管，術(shù)中常需行腸黏連松解，從而增加腸道損傷的風(fēng)險而影響患者預(yù)后[3]。在婦科手術(shù)加速康復(fù)(enhanced recovery after surgery，ERAS)路徑中，腸道功能的恢復(fù)往往是婦科腹部手術(shù)后康復(fù)的最后一步[4]。體表仿生物電刺激可通過刺激局部橫紋肌或平滑肌促進(jìn)胃腸蠕動，因其安全性、有效性及無創(chuàng)性已廣泛應(yīng)用于術(shù)后胃腸動力障礙性疾病。本研究回顧性分析2019-01至2020-12于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科因卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫為主要手術(shù)指征行手術(shù)治療的患者共150例，重度盆腔子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)后，分別采用平滑肌及橫紋肌電刺激模式促進(jìn)腸道功能恢復(fù)的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 150例患者根據(jù)1985年美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(American Society for Reproductive Medicine，ASRM)的修正分期法(r-AFS)分期為Ⅳ期(重度)者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前均評估有腸粘連可能并進(jìn)行常規(guī)腸道準(zhǔn)備；(2)術(shù)中無腸管及其他臟器修補(bǔ)；(3)麻醉、術(shù)后疼痛管理、術(shù)后液體治療、飲食及活動均按照ERAS方案進(jìn)行；(4)治療過程中除麻醉及鎮(zhèn)痛藥物外未使用其他影響胃腸動力藥物；(5)患者和家屬均知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在電刺激禁忌證者；(2)有嚴(yán)重消化道疾病及其他內(nèi)外科合并癥者；(3)治療過程中存在電解質(zhì)紊亂需治療者；(4)圍術(shù)期伴凝血功能障礙者；(5)手術(shù)創(chuàng)面出血風(fēng)險高、腹壁切口出血及血腫者；(6)合并精神疾患或癡呆等影響語言表達(dá)者。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(2016-KY-044-01)。

根據(jù)術(shù)后電刺激的不同模式分為兩組各75例。采用平滑肌模式者為觀察組，橫紋肌模式者為對照組，兩組間患者年齡、體重指數(shù)(BMI)、手術(shù)入路、手術(shù)時長、r-AFS評分及術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(表1)。

表1 兩組重度盆腔子宮內(nèi)膜異位癥患者一般資料比較

1.2 方法 選用PHENIX 8 PLUS神經(jīng)肌肉刺激治療儀，兩組患者分別于術(shù)后24 h開始電刺激治療，電極片按照結(jié)腸走行貼放于腰腹部皮膚，治療20 min/次，2次/d。觀察組使用平滑肌電刺激模式，頻率2 Hz，脈寬3 ms；對照組使用橫紋肌電刺激模式，頻率85 Hz，脈寬250 μs。兩組患者均持續(xù)治療至患者耐受普食并無不適癥狀為止。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄手術(shù)中有無腸粘連、腸粘連的程度及部位，有無腸壁損傷及修補(bǔ)、腸粘連分離方式，有無新生血管形成。(2)術(shù)后腸道功能恢復(fù)指標(biāo)：①于術(shù)后每日早中晚分別聽診腸鳴音，計(jì)算平均值，直至出現(xiàn)規(guī)律腸鳴音，了解規(guī)律腸鳴音出現(xiàn)的時間；②記錄患者首次排氣、排便以及進(jìn)食普食后不適癥狀完全消失的時間；③記錄患者術(shù)后有無腹脹以及腹脹出現(xiàn)、持續(xù)、消失的時間。腸粘連分級：腸粘連分級根據(jù)文獻(xiàn)[5]中的分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行：0級，無粘連；1 級，輕度粘連，可以鈍性分離完成松解；2級，中度粘連，通常需要部分銳性分離，粘連中有新生血管形成；3級，重度粘連，只能以銳性分離完成松解，明確的有新生血管形成；4級，極重度粘連，僅能以銳性分離松解，粘連器官損傷往往難以避免。

2 結(jié) 果

2.1 腸粘連情況及兩組間比較 150例中，腸粘連者145例，發(fā)生率為96.67%。其中輕度14例，中度43例，重度88例。觀察組73例，對照組72例。最多出現(xiàn)的粘連部位為直腸，共121例(83.45%)；其次為乙狀結(jié)腸94例(64.80%)；闌尾粘連5例(3.45%)；小腸粘連4例(2.76%)。兩組間腸粘連比例、程度及部位差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 兩組重度盆腔子宮內(nèi)膜異位癥患者腸粘連情況比較 (n；%)

2.2 術(shù)后腸道功能恢復(fù)情況比較 兩組均無術(shù)后腸梗阻、電刺激不良反應(yīng)及腹壁切口及術(shù)后腹腔內(nèi)出血等發(fā)生。觀察組術(shù)后出現(xiàn)規(guī)律腸鳴音的時間、首次排氣時間及首次耐受普食無不適的時間均早于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組首次排便時間、腹脹發(fā)生率(71.2%)與對照組(79.2%)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組腹脹持續(xù)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組重度盆腔子宮內(nèi)膜異位癥患者腸道功能恢復(fù)情況的比較

3 討 論

盆腔子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后往往易發(fā)生腸粘連[6]。據(jù)報道，盆腔子宮內(nèi)膜異位癥最常見的腸粘連部位為直腸[7]。本研究重度盆腔子宮內(nèi)膜異位癥合并腸粘連比例為96.67%，粘連部位包括直腸、乙狀結(jié)腸、闌尾及小腸。其中，直腸(83.45%)及乙狀結(jié)腸(64.80%)發(fā)生比例較高。腸粘連松解術(shù)作為盆腔子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)中的重點(diǎn)及難點(diǎn)，既是手術(shù)中腸道損傷的重要原因[8]，也是婦科良性手術(shù)后腸梗阻的危險因素[9]。腸道功能恢復(fù)是婦科手術(shù)ERAS的重要內(nèi)容[10]。重度盆腔子宮內(nèi)膜異位癥大部分存在可預(yù)見性盆腔粘連、腸粘連甚至可能涉及腸道的深部浸潤型病灶[11]而無法按照ERAS常規(guī)路徑進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。因此，如何促進(jìn)重度盆腔子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后腸道功能的恢復(fù)，對于加快術(shù)后康復(fù)至關(guān)重要。腸道動力依賴于包括腸神經(jīng)元、平滑肌細(xì)胞和Cajal 間質(zhì)細(xì)胞這三類細(xì)胞的功能整合。平滑肌細(xì)胞的正常工作依賴于生物電主導(dǎo)的離子通道的控制，從而管理細(xì)胞的興奮性、控制胃腸道的運(yùn)動模式[12]。消化道平滑肌可在外部電流的刺激下，恢復(fù)正常的電節(jié)律及運(yùn)動[13]，使經(jīng)皮電刺激技術(shù)應(yīng)用于腸道功能恢復(fù)成為理想的選擇之一。

經(jīng)皮電刺激目前作為一種重要的物理康復(fù)治療手段已被廣泛應(yīng)用于臨床，其原理為利用中低頻脈沖電流刺激橫紋肌或平滑肌恢復(fù)其運(yùn)動及功能。肌肉電刺激分為橫紋肌模式及平滑肌模式，利用橫紋肌及平滑肌各自不同的電信號達(dá)到促進(jìn)肌肉運(yùn)動的目的。橫紋肌模式的刺激目標(biāo)為骨骼肌，多用于慢性便秘[14-17]的康復(fù)治療。其中經(jīng)皮電刺激可通過低頻電流刺激一組或多組腹部橫紋肌，誘發(fā)肌肉運(yùn)動或模擬正常的自主運(yùn)動，調(diào)節(jié)肌肉活動節(jié)律，從而加強(qiáng)肌肉的功能活動。已有國內(nèi)學(xué)者將其應(yīng)用于婦科手術(shù)后腸道功能恢復(fù)，證實(shí)其對于促進(jìn)腸蠕動、改善腹脹等有滿意療效[18,19]。脈管平滑肌電刺激是近年來引進(jìn)國內(nèi)的電刺激技術(shù)，通過刺激內(nèi)臟、血管及淋巴管平滑肌，使其進(jìn)行規(guī)律的收縮，并增加自身的搏動頻率，從而促進(jìn)肌肉運(yùn)動、改善組織血運(yùn)及營養(yǎng)狀態(tài)。目前在婦產(chǎn)科領(lǐng)域的應(yīng)用報道主要包括產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病[20]、產(chǎn)后腹直肌分離[21]、產(chǎn)后相關(guān)疼痛[22,23]、女性慢性盆腔痛[24]、外陰營養(yǎng)不良性疾病[25]、宮腔粘連[26]及婦科術(shù)后尿潴留[27]的物理治療等。

腸壁肌肉為平滑肌，脈管平滑肌電刺激可以直接作用于腸壁平滑肌，增加肌肉運(yùn)動的節(jié)律性；同時，刺激血管及淋巴管平滑肌促進(jìn)其蠕動，促進(jìn)血液及淋巴循環(huán)，有利于組織間液的重吸收而減輕組織水腫。因此，脈管平滑肌電刺激應(yīng)用于手術(shù)后的腸道功能恢復(fù)理論上較橫紋肌模式具備先天性優(yōu)勢。我科在前期研究中將橫紋肌電刺激應(yīng)用于婦科腸粘連松解術(shù)后的患者，提示其在促進(jìn)術(shù)后腸道功能恢復(fù)的作用較傳統(tǒng)口服促排氣藥物有顯著優(yōu)勢[28]。本研究在此基礎(chǔ)上，選擇重度子宮內(nèi)膜異位癥這一較常合并腸粘連的疾病，比較橫紋肌模式與平滑肌模式在促進(jìn)術(shù)后腸功能恢復(fù)的作用差異。結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)規(guī)律腸鳴音的時間、首次排氣時間及耐受普食的時間均早于對照組，腹脹患者癥狀持續(xù)時間短于對照組。提示平滑肌電刺激對于重度盆腔子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)具有促進(jìn)作用，治療效果優(yōu)于橫紋肌電刺激模式。由于目前對于脈管平滑肌電刺激用于手術(shù)后腸道功能恢復(fù)尚缺乏成熟的經(jīng)驗(yàn)，考慮到脈管平滑肌同時對腸壁及血管壁的刺激作用，本研究選擇無腸壁損傷且無內(nèi)出血風(fēng)險的患者，電刺激時機(jī)在術(shù)后24 h后，觀察未出現(xiàn)腹腔內(nèi)及腹壁切口出血相關(guān)不良反應(yīng)。后期可擴(kuò)大樣本量，優(yōu)化治療方案。另外，本研究的主要不足在于回顧性研究存在一定的研究對象選擇偏倚，有待前瞻性隨機(jī)對照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，平滑肌電刺激較橫紋肌模式在促進(jìn)重度盆腔子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后腸道功能恢復(fù)中更具優(yōu)勢，是值得嘗試的物理治療方法。