孟蕊 周挺 石豐豪 王子婧 羅孟捷 馬愛霞

中圖分類號 R956 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2021）22-2761-06

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2021.22.13

摘 要 目的：評價帕博利珠單抗二線治療我國晚期肝細胞癌患者的經(jīng)濟性。方法：從我國衛(wèi)生體系角度出發(fā)，同時建立三狀態(tài)分區(qū)生存模型及Markov模型，評價帕博利珠單抗對比安慰劑二線治療我國晚期肝細胞癌患者的成本及效用，模型循環(huán)周期為3周，研究時限為終生;采用單因素敏感性分析、概率敏感性分析以及情境分析驗證基礎(chǔ)分析結(jié)果的穩(wěn)健性。結(jié)果：分區(qū)生存模型分析結(jié)果表明，使用帕博利珠單抗二線治療我國晚期肝細胞癌患者的增量成本-效果比（ICER）為1 266 846.18元/QALY，遠超3倍2020年我國人均國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）。單因素敏感性分析結(jié)果表明，對ICER影響最大的3個參數(shù)分別為安慰劑組無進展生存期（PFS）狀態(tài)效用值、帕博利珠單抗組PFS狀態(tài)效用值以及帕博利珠單抗成本。概率敏感性分析結(jié)果驗證了基礎(chǔ)分析的穩(wěn)健性。情境分析結(jié)果表明，在考慮帕博利珠單抗慈善贈藥的情況下，其治療成本大幅下降，雖仍不具經(jīng)濟性，但其ICER接近于3倍2020年我國人均GDP。當意愿支付閾值分別為1、3倍我國人均GDP時，帕博利珠單抗（100 mg）具有經(jīng)濟性的價格分別為4 157.67、5 829.24元。Markov模型分析結(jié)果與分區(qū)生存模型相似。結(jié)論：在1～3倍2020年我國人均GDP的意愿支付閾值下，帕博利珠單抗方案用于我國晚期肝細胞癌患者的二線治療不具經(jīng)濟性。

關(guān)鍵詞 帕博利珠單抗;晚期肝細胞癌;二線治療;分區(qū)生存模型;Markov模型;成本-效用分析;情境分析

Cost-utility Analysis of Pembrolizumab in the Second-line Treatment of Advanced Hepatocellular Carcinoma Based on Two Models

MENG Rui1，2，ZHOU Ting1，2，SHI Fenghao1，2，WANG Zijing1，2，LUO Mengjie1，2，MA Aixia1，2（1. School of International Pharmaceutical Business， China Pharmaceutical University， Nanjing 211198， China; 2. Pharmaco- economic Evaluation Research Center， China Pharmaceutical University， Nanjing 211198， China）

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To evaluate the economics of pembrolizumab in the second-line treatment of advanced hepatocellular carcinoma in China. METHODS： From the perspective of Chinese healthcare system， a three-state PartSA model and Markov model were established; the cost and utility for the second-line treatment of advanced hepatocellular carcinoma in China were compared between pembrolizumab and placebo. The circulation cycle of the model was 3 weeks and the study time limit was lifetime; one-way sensitivity analysis， probability sensitivity analysis and scenario analysis were used to verify the robustness of the base-case analysis results. RESULTS： PartSA results showed that the ICER for the second-line treatment of advanced hepato- cellular carcinoma with pembrolizumab was 1 266 846.18 yuan/QALY， which is far more than 1-3 times of Chinas per capita GDP in 2020. The results of one-way sensitivity analysis showed that the three parameters that had the greatest impact on ICER were the PFS status utility of the placebo group， the PFS status utility of the pembrolizumab group， and the cost of pembrolizumab. The results of probability sensitivity analysis verified the robustness of the base-case analysis. The scenario analysis showed that the treatment cost of pembrolizumab had dropped significantly when the charity donation of pembrolizumab was considered. Although it was still not economical， ICER was close to 3 times of per capita GDP of China in 2020. When WTP threshold was 1 and 3 times of Chinas per capita GDP， the economic prices of pabolizumab （100 mg） were 4 157.67 and 5 829.24 yuan， respectively. The results of Markov model were similar to those of PartSA model. CONCLUSIONS： Under the WTP threshold of 1-3 times Chinas per capita GDP in 2020， pembrolizumab is not economical for second-line treatment of advanced hepatocellular carcinoma.

KEYWORDS? ?Pembrolizumab; Advanced hepatocellular car- cinoma; Second-line treatment; PartSA model; Markov model; Cost-utility analysis; Scenario analysis

據(jù)2020年全球癌癥調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，原發(fā)性肝癌是全球第六大常見癌癥種類和第三大癌癥致死病因，嚴重威脅著患者的生命健康。2020年，全球有超過90萬例癌癥新發(fā)病例和83萬例癌癥致死病例[1]。原發(fā)性肝癌包括肝細胞癌（HCC）和肝內(nèi)膽管癌，其中HCC占大多數(shù)（75%～85%）。我國是全球HCC新發(fā)病例和死亡病例最多的國家，HCC患者占到全球HCC患者總數(shù)的近50%[1-2]。HCC的發(fā)生隱匿，患者一般在確診時已至晚期，腫瘤已發(fā)生轉(zhuǎn)移或不能通過手術(shù)根治，因此藥物治療成為臨床治療HCC的主要方式[3]。目前在我國獲批上市的晚期HCC一線治療方案有索拉非尼、侖伐替尼、阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗等。在2017年以前，晚期HCC二線治療藥物的研發(fā)進展非常緩慢;但在2017年之后，瑞戈非尼、納武利尤單抗、帕博利珠單抗、卡博替尼和雷莫蘆單抗等多個藥品先后被美國FDA批準用于晚期HCC的二線治療[4-8]，其中瑞戈非尼、納武利尤單抗、帕博利珠單抗和卡瑞利珠單抗已被我國《原發(fā)性肝癌診療指南2020》列為晚期肝癌二線治療Ⅰ級專家推薦藥物[9]。

帕博利珠單抗是一種程序性死亡受體1（PD-1）抑制劑，一項Ⅱ期單臂研究（KEYNOTE-224研究）結(jié)果表明，帕博利珠單抗在晚期HCC患者的二線治療中顯示出了良好的療效和安全性[5]。在一項PD-1抑制劑治療晚期HCC的Ⅲ期隨機對照試驗（KEYNOTE-240研究）中，先前接受索拉非尼治療進展或不耐受的患者被隨機分配到帕博利珠單抗組或安慰劑組，兩組患者均給予最佳支持治療，盡管帕博利珠單抗組患者的總體生存期（OS）和無進展生存期（PFS）未達到預設(shè)的統(tǒng)計學標準，但該研究結(jié)果仍然表明，帕博利珠單抗組患者的OS（13.9 vs. 10.6個月，P<0.05）和緩解率（18.3%vs. 4.4%，P<0.05）均顯著長于/高于安慰劑組[10]。帕博利珠單抗雖具有良好的療效和安全性，但在我國的價格較高，因此有必要探索其為晚期HCC患者帶來的生存獲益與花費的成本是否具有經(jīng)濟性，而國內(nèi)目前還未見相關(guān)研究。鑒于此，本研究從我國衛(wèi)生體系角度出發(fā)，同時建立三狀態(tài)分區(qū)生存（PartSA）模型及Markov模型，對帕博利珠單抗聯(lián)合最佳支持治療用于晚期HCC患者二線治療的經(jīng)濟性展開研究，以期為相關(guān)治療方案在我國的醫(yī)保準入提供參考。

1 資料與方法

1.1 目標人群及治療方案

本研究目標人群及治療方案與KEYNOTE-240研究一致，即患者年齡≥18歲，經(jīng)影像學或病理學診斷為晚期HCC，在索拉非尼治療期間疾病進展或不耐受，巴塞羅那肝癌臨床分期（BCLC）[11]為B期或C期且不適合或難以接受局部治療的患者。在KEYNOTE-240研究中，413例晚期HCC患者大致以2 ∶ 1的比例分為帕博利珠單抗組和安慰劑組。帕博利珠單抗組患者每3周（1個周期）給予帕博利珠單抗200 mg治療，安慰劑組患者給予同等劑量的安慰劑，同時兩組患者均接受最佳支持治療。治療終點為疾病進展或出現(xiàn)不可耐受的毒性反應(yīng)，或接受治療至第35個周期（約2年）[10]。由于KEYNOTE-240研究未匯報患者在經(jīng)二線治療進展后的后續(xù)治療方案，僅有47.4%的安慰劑組患者接受了后續(xù)抗癌藥物治療，因此本研究假設(shè)有47.4%的安慰劑組患者疾病進展后采用同被《原發(fā)性肝癌診療指南2020》列為晚期肝癌二線治療的Ⅰ級專家推薦藥物瑞戈非尼[9]，該組剩余患者和帕博利珠單抗組患者疾病進展后均采用最佳支持治療。

1.2 模型概述

本研究使用Excel 2016軟件構(gòu)建包括無進展（PF）、進展（PD）和死亡（Death）的三狀態(tài)PartSA模型及Markov模型，從我國衛(wèi)生體系角度評估帕博利珠單抗二線治療晚期HCC的經(jīng)濟性，模型產(chǎn)出為總成本、質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）和增量成本-效果比（ICER），模型結(jié)構(gòu)如圖1所示。根據(jù)KEYNOTE-240研究，目標人群的基線年齡為65歲[10]，本研究設(shè)模型循環(huán)周期為3周，研究時限為終生，模擬至99%的患者死亡為止。同時，根據(jù)《中國藥物經(jīng)濟學評價指南（2020）》推薦，本研究中成本和效用均采用5%的貼現(xiàn)率，意愿支付（WTP）閾值設(shè)定為1～3倍我國人均國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）[12]，即72 447～217 341元/QALY（本文中的GDP均為2020年數(shù)據(jù)）。

1.3 模型參數(shù)

1.3.1 生存數(shù)據(jù)

（1）PartSA模型。在PartSA模型中，試驗期內(nèi)不同健康狀態(tài)下的患者比例直接從KEYNOTE-240研究的OS、PFS曲線上獲取，PF狀態(tài)下的患者比例直接從PFS曲線得到，PD狀態(tài)下的患者比例由OS-PFS得到，死亡狀態(tài)患者比例由1-OS得到[5];試驗期外的生存數(shù)據(jù)通過生存曲線擬合外推得到。首先，使用GetData Graph Digitizer 2.24軟件在OS、PFS曲線上取點，并使用R 3.6.1軟件重構(gòu)生存曲線（KM曲線），重構(gòu)時使用6種參數(shù)分布，包括exponential分布、gamma分布、gompertz分布、weibull分布、log-logistic分布及l(fā)ognormal分布。其次，根據(jù)赤池信息準則（AIC）、貝葉斯信息準則（BIC）值結(jié)合視覺檢驗獲得最優(yōu)擬合分布的生存參數(shù)值[13]，最后代入生存函數(shù)公式中以獲得各健康狀態(tài)下的患者比例。不同KM曲線擬合分布的AIC、BIC值見表1，不同KM曲線的最優(yōu)擬合分布及分布參數(shù)見表2。

（2）Markov模型。與PartSA模型不同的是，Markov模型是通過計算不同健康狀態(tài)之間的轉(zhuǎn)移概率來構(gòu)建的。首先，需要對KEYNOTE-240研究中的OS、PFS曲線進行擬合（方法和擬合結(jié)果與PartSA模型一致），從而得到最優(yōu)擬合分布參數(shù)，再代入生存函數(shù)公式中以計算轉(zhuǎn)移概率。轉(zhuǎn)移概率的計算邏輯如下：pFTD以我國自然死亡率（數(shù)據(jù)來自于全國第六次人口普查中不同年齡的自然死亡率[14]）計;pFTF直接根據(jù)PFS曲線擬合后的分布參數(shù)得到;pFTP=1-pFTF-pFTD;pPTP通常需要從OS曲線中剝離——首先根據(jù)OS曲線重新擬合后的分布參數(shù)可直接得到從存活到存活的轉(zhuǎn)移概率（pSTS），模型從第2個周期開始的pPTP=[（nPFS+nPD）×pSTS-nPFS×pFTF- nPFS×pFTP]/nPD，因此pPTD=1-pPTP（式中，nPFS表示上一周期處于PFS的患者數(shù)，nPD表示上一周期處于PD的患者數(shù)）[15]。

1.3.2 效用值

本研究中帕博利珠單抗組患者PFS狀態(tài)的效用值來源于一項使用帕博利珠單抗治療膀胱癌的臨床研究（KEYNOTE-052研究）[16]，安慰劑組患者PFS狀態(tài)的效用值來源于一項使用瑞戈非尼二線治療晚期HCC的臨床研究（RESORCE研究）[17]，處于PD狀態(tài)患者的效用值來源于英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所（NICE）衛(wèi)生技術(shù)評估指南[18]，各具體效用值見表3。

1.3.3 成本

因本研究從我國衛(wèi)生體系角度出發(fā)，因此在成本計算時僅考慮直接醫(yī)療成本，包括治療方案成本、疾病管理成本、隨訪檢測成本及不良反應(yīng)管理成本等。本研究假設(shè)患者治療期間的用藥依從性為100%。各具體成本見表3。

在治療方案成本方面，帕博利珠單抗和瑞戈非尼價格均來自藥智網(wǎng)2020-2021年全國各省市藥品掛網(wǎng)與中標價格的中位值：帕博利珠單抗（100 mg）價格為17 918元，每3周用藥200 mg;瑞戈非尼（40 mg）價格為196元，每天用藥160 mg，以4周為1個用藥周期，前3周用藥，第4周停藥，以此循環(huán)。最佳支持治療成本來源于已發(fā)表文獻[19]。

根據(jù)KEYNOTE-240研究，隨訪檢測成本包括增強CT、臨床化學檢查（包括血漿纖維蛋白原檢測、口服葡萄糖耐量試驗、總膽固醇檢測等）、血常規(guī)檢查以及尿常規(guī)檢查等成本，增強CT每6周進行1次，臨床化學檢查、血常規(guī)檢查以及尿常規(guī)檢查每3周進行1次，直至疾病進展，進展后臨床化學檢查、血常規(guī)檢查以及尿常規(guī)檢查每12周進行1次[10]。疾病管理成本及隨訪檢測成本源于本課題組隨機收集的北京、福建、浙江、安徽、貴州等12個省市醫(yī)療服務(wù)項目價格的中位值（數(shù)據(jù)來自上述12個省市衛(wèi)健委或醫(yī)療保障局官網(wǎng)）。

在不良反應(yīng)管理成本方面，本研究納入KEYNOTE- 240研究中3級及以上且發(fā)生率不低于5%的不良反應(yīng)/事件，包括AST/ALT升高、血清總膽紅素升高和貧血等。在臨床實際中，若患者發(fā)生3級及以上不良反應(yīng)/事件，醫(yī)師有可能作出停藥或換藥的決定，因此本研究假設(shè)不良反應(yīng)/事件的處理為一次性成本，其相關(guān)處理成本來自于已發(fā)表文獻[20-22]。

1.4 敏感性與情境分析

在單因素敏感性分析中，模型參數(shù)值浮動范圍為基礎(chǔ)值±20%或95%置信區(qū)間（CI），帕博利珠單抗價格浮動范圍為基礎(chǔ)值-20%～0，瑞戈非尼價格下限為藥智網(wǎng)公開掛網(wǎng)招標價格的最小值，不良反應(yīng)發(fā)生率浮動范圍為基礎(chǔ)值±10%，根據(jù)《中國藥物經(jīng)濟學評價指南（2020）》，貼現(xiàn)率浮動范圍為0～8%[12]。本研究采用二階蒙特卡洛模擬進行概率敏感性分析，成本參數(shù)服從gamma分布，健康效用值及不良反應(yīng)發(fā)生率服從beta分布，具體參數(shù)浮動范圍及分布見表3。此外，本研究還進行了以下兩種情境分析：（1）考慮帕博利珠單抗在實際中針對低收入患者的贈藥方案，在此情境分析中假設(shè)所有患者均滿足帕博利珠單抗慈善贈藥的優(yōu)惠換購條件;（2）假設(shè)WTP閾值分別為1倍我國人均GDP（72 447元/QALY）和3倍我國人均GDP（217 341元/QALY），計算帕博利珠單抗具有經(jīng)濟性的相應(yīng)價格。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)分析結(jié)果

基礎(chǔ)分析結(jié)果顯示，在PartSA模型中，與安慰劑組比較，帕博利珠單抗組的成本增加237 287.98元，QALY將增加0.187 3，ICER為1 266 846.18元/QALY。Markov模型的基礎(chǔ)分析結(jié)果與PartSA模型類似。由此可知，在1～3倍我國人均GDP的WTP閾值下，與安慰劑比較，使用帕博利珠單抗二線治療晚期HCC不具有經(jīng)濟性。結(jié)果見表4。

2.2 敏感性分析結(jié)果

在PartSA模型中，單因素敏感性分析結(jié)果顯示，對ICER影響較大的3個參數(shù)分別為安慰劑組PFS狀態(tài)效用值、帕博利珠單抗組PFS狀態(tài)效用值以及帕博利珠單抗成本（圖2）。概率敏感性分析結(jié)果顯示，當WTP閾值超過1 266 846.18元/QALY時，帕博利珠單抗具有經(jīng)濟性的概率開始大于安慰劑，表明基礎(chǔ)分析結(jié)果的穩(wěn)健性較好（圖3）。Markov模型的敏感性分析結(jié)果（結(jié)果略）與PartSA模型類似。

2.3 情境分析結(jié)果

情境分析結(jié)果顯示，在PartSA模型中：（1）當考慮向低收入人群慈善贈藥時，帕博利珠單抗治療所花費的總成本降低幅度較大，僅比安慰劑組高45 222.49元，ICER 為241 436.32元/QALY，雖仍不具經(jīng)濟性，但與3倍我國人均GDP的WTP閾值更為接近;（2）當WTP閾值為1倍我國人均GDP時，帕博利珠單抗（100 mg）具有經(jīng)濟性的價格為4 157.67元;（3）當WTP閾值為3倍我國人均GDP時，帕博利珠單抗（100 mg）具有經(jīng)濟性的價格為5 829.24元（表5）。Markov模型的情境分析結(jié)果（結(jié)果略）與PartSA模型類似。

3 討論

隨著國家醫(yī)保談判對藥物經(jīng)濟學評價證據(jù)的重視程度越來越高，對臨床獲益大但價格較昂貴的新藥進行藥物經(jīng)濟學評價以考量相關(guān)治療方案是否具有經(jīng)濟性、進而為臨床和醫(yī)保決策提供更全面的證據(jù)就成為了一項十分重要的任務(wù)。本研究從我國衛(wèi)生體系角度出發(fā)，同時使用在腫瘤藥物經(jīng)濟學評價領(lǐng)域最常應(yīng)用的PartSA及Markov兩種模型評價帕博利珠單抗二線治療晚期HCC的經(jīng)濟性，結(jié)果表明，兩種模型的評價結(jié)果相似，即在1～3倍我國人均GDP的WTP閾值下，與安慰劑相比，帕博利珠單抗方案均不具有經(jīng)濟性。單因素敏感性分析結(jié)果表明，對模型結(jié)果影響最大的參數(shù)除效用值之外，就是帕博利珠單抗成本;概率敏感性分析結(jié)果驗證了基礎(chǔ)分析的穩(wěn)健性。而在情境分析中，當考慮了帕博利珠單抗的慈善贈藥方案后，方案總成本大幅下降，雖仍不具有經(jīng)濟性，但其ICER較接近于3倍我國人均GDP，因此降低帕博利珠單抗價格可提升該方案具有經(jīng)濟性的概率;當帕博利珠單抗（100 mg）價格降低至4 157.67～5 829.73元時，其可在1～3倍我國人均GDP的WTP閾值下成為具有經(jīng)濟性的晚期HCC二線治療方案。

本研究尚有一定的局限性：首先，通過參數(shù)分布擬合并外推PFS和OS數(shù)據(jù)，雖然可以獲得KEYNOTE-240研究試驗期以外的生存數(shù)據(jù)，但外推可能會增加模型結(jié)果的不確定性;其次，由于目前尚無基于我國本土患者的帕博利珠單抗治療晚期HCC的效用值數(shù)據(jù)，而不同狀態(tài)下的效用值對結(jié)果有一定的影響，故未來需要基于我國本土的效用值數(shù)據(jù)以進一步探討帕博利珠單抗的經(jīng)濟性結(jié)果;再次，由于KEYNOTE-240研究并未完全匯報患者疾病進展及后續(xù)治療方案的選擇，故本研究的疾病進展后治療方案均采用現(xiàn)有指南的推薦方案，與臨床實際用藥可能有所差異;最后，為遵循KEYNOTE-240研究，本研究的對照措施為安慰劑聯(lián)合最佳支持治療，故缺乏與現(xiàn)有晚期HCC二線靶向或免疫療法的比較，今后可考慮使用間接比較的方法進一步探索帕博利珠單抗對比其他治療方案的經(jīng)濟性。

綜上所述，本研究從我國衛(wèi)生體系角度出發(fā)，同時使用PartSA及Markov兩種模型評價了帕博利珠單抗對比安慰劑二線治療晚期HCC的經(jīng)濟性，結(jié)果表明，在1～3倍2020年我國人均GDP的WTP閾值下，帕博利珠單抗方案不具經(jīng)濟性，而降低帕博利珠單抗成本可使其具有經(jīng)濟性的概率增大。

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（收稿日期：2021-04-30 修回日期：2021-10-25）

（編輯：孫 冰）