吳君 李妍 王媛媛 朱熙

中圖分類號 R969.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號 1001-0408（2021）22-2785-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2021.22.17

摘 要 目的：探討臨床藥師在免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)腎上腺皮質(zhì)功能減退診治中的作用，為類似病例的診治提供參考。方法：1例長期靜脈滴注帕博利珠單抗注射液的腫瘤免疫治療肺鱗癌患者，因“乏力、納差10余天”入院。臨床藥師查閱文獻(xiàn)資料并結(jié)合患者查體結(jié)果（入院第2天上午8時(shí)的血漿皮質(zhì)醇16.41 nmol/L，促腎上腺皮質(zhì)激素8.39 pg/mL，血清電解質(zhì)鈉126.00 mmol/L、氯88.00 mmol/L等）和用藥史（接受免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療）進(jìn)行不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性評價(jià)，協(xié)助醫(yī)師確診其為腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，與帕博利珠單抗的關(guān)聯(lián)性為“很有可能”;在醫(yī)囑停用帕博利珠單抗的基礎(chǔ)上，臨床藥師建議口服氫化可的松片（上午8時(shí)20 mg，下午4時(shí)10 mg）進(jìn)行糖皮質(zhì)激素生理劑量替代治療，并于治療前對患者及其家屬進(jìn)行用藥宣教，于用藥過程中實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)對糖皮質(zhì)激素劑量及效果進(jìn)行評估，于出院時(shí)進(jìn)行用藥教育。結(jié)果：醫(yī)師采納臨床藥師的建議?；颊哂诮o藥后第5天腎上腺皮質(zhì)功能減退癥狀顯著改善，帶藥出院。結(jié)論：臨床藥師在該患者的治療過程中，發(fā)揮了其藥學(xué)特長，協(xié)助醫(yī)師制定了適宜的用藥方案，對患者及其家屬進(jìn)行了用藥教育，保障了患者用藥的有效性和安全性。建議在進(jìn)行免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療前，應(yīng)完善患者基線檢查，包括體格檢查、上午8時(shí)血漿皮質(zhì)醇水平;用藥期間增加監(jiān)測上午8時(shí)血漿皮質(zhì)醇水平和血清電解質(zhì)水平的頻次;撤藥后至少隨訪1年，以盡量對免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)腎上腺皮質(zhì)功能減退做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

關(guān)鍵詞 帕博利珠單抗;腎上腺皮質(zhì)功能減退;免疫相關(guān)不良反應(yīng);藥學(xué)監(jiān)護(hù);臨床藥師

Analysis of Drug Use in a Lung Squamous Carcinoma Patient with Immune Checkpoint Inhibitors Associated Adrenocortical Insufficiency

WU Jun1，2，LI Yan2，WANG Yuanyuan1，ZHU Xi1（1. Dept. of Pharmacy，the Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University， Hefei 230601， China; 2. Dept. of Pharmacy，the First Affiliated Hospital of Shandong First Medical University/Shandong Provincial Qianfoshan Hospital， Jinan 250014， China）

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To explore the role of clinical pharmacists in the diagnosis and treatment of immune checkpoint inhibitor related adrenocortical insufficiency， so as to provide reference for the diagnosis and treatment of similar cases. METHODS： A lung squamous carcinoma patient with tumor immunotherapy， who received long-term intravenous infusion of Pembrolizumab injection， was hospitalized for more than 10 days due to fatigue and poor appetite. The clinical pharmacists consulted the literature and evaluated the correlation of ADR on the basis of patients physical examination results （plasma cortisol 16.41 nmol/L at 8：00 in the morning on the second day of admission， adrenocorticotropic hormone 8.39 pg/mL， serum electrolyte sodium 126.00 mmol/L， chlorine 88.00 mmol/L， etc.） and medication history （receiving the treatment with immune checkpoint inhibitors）. The clinical pharmacists assisted the doctor to confirm that the patient was adrenocortical insufficiency， and the correlation with pembrolizumab was “very likely”. On the basis of discontinuation of pembrolizumab， it was recommended to take Hydrocortisone tablets orally （20 mg at 8：00 in the morning and 10 mg at 4：00 in the afternoon） for glucocorticoid physiological dose substitution therapy. Before treatment， the patient and his families should be educated on the use of drugs， pharmaceutical care should be implemented to evaluate the glucocorticoid dose and efficacy during treatment， and medication education was carried out at discharge. RESULTS： The doctor adopted the suggestions of the clinical pharmacist. On the 5th day after administration， the symptoms of adrenocortical insufficiency were significantly improved， and the patient was discharged with medicine. CONCLUSIONS： During the treatment of the patient， the clinical pharmacist gave full play to his pharmaceutical expertise， assisted the doctor to formulate an appropriate medication plan， and carried out medication education for the patient and his family members， so as to ensure the effectiveness and safety of the patients medication. It is suggested that the baseline examination of patients should be improved before immune checkpoint inhibitor treatment， including physical examination and plasma cortisol level at 8：00 in the morning; the frequency of monitoring plasma cortisol level and serum electrolyte level at 8：00 in the morning. should be increased during medication; the patients should be followed up for at least 1 year after withdrawal， so as to early detect and treat immune checkpoint inhibitor related adrenocortical dysfunction.

KEYWORDS? ?Pembrolizumab;Adrenocortical insufficiency;Immune-related adverse events;Pharmaceutical care;Clinical pharmacist

免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICIs）是一類新型的抗腫瘤藥物，主要通過阻斷免疫抑制分子，重新激活效應(yīng)T淋巴細(xì)胞的特異性殺傷腫瘤細(xì)胞的功能，發(fā)揮抗腫瘤作用[1]。ICIs具有療效顯著、總體耐受性良好、較常規(guī)化療藥毒性小等優(yōu)點(diǎn)，在腫瘤治療中的地位日益突出，近年來在臨床上的應(yīng)用亦日漸廣泛[1]。ICIs主要包括細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4抑制劑、程序性死亡蛋白1（programmed death-1，PD-1）受體抑制劑及其配體抑制劑等。該類藥物在調(diào)控免疫應(yīng)答以殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，其所致過度活化的免疫細(xì)胞也可能造成機(jī)體自身免疫損傷，即誘發(fā)免疫相關(guān)不良反應(yīng)（immune-related adverse events，irAEs）[2]。irAEs可累及垂體、甲狀腺、胰腺、腎上腺等，引起相應(yīng)的內(nèi)分泌功能紊亂，其中ICIs所致腎上腺皮質(zhì)功能減退較為罕見，嚴(yán)重者可引發(fā)腎上腺危象[1]。帕博利珠單抗是能與PD-1受體結(jié)合的單克隆抗體，可阻斷PD-1受體與其配體（PD-L1、PD-L2）結(jié)合，抑制T淋巴細(xì)胞的增殖和細(xì)胞因子的生成，從而解除PD-1通路介導(dǎo)的免疫應(yīng)答抑制。帕博利珠單抗于2018年7月20日在我國獲批上市，其適應(yīng)證逐步擴(kuò)展到晚期非小細(xì)胞肺癌等多種惡性腫瘤，臨床應(yīng)用愈加普遍[3]。本文通過介紹1例帕博利珠單抗誘發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能減退肺鱗癌患者的用藥情況，分析臨床藥師如何識別及處理ICIs相關(guān)腎上腺皮質(zhì)功能減退，并探討其在類似病例治療中的作用，為相關(guān)臨床診治提供參考。

1 臨床病例

1.1 病例資料

患者，男性，66歲，身高165 cm，體質(zhì)量60 kg，因“乏力、納差10余天”于2021年5月19日入住山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科。該患者于2020年7月因咳血至山東省胸科醫(yī)院就診，行胸部增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描術(shù)（CT）示左肺門占位、左肺炎癥、支氣管炎、肺氣腫;行支氣管鏡檢查示左肺上葉及下葉分嵴處可見新生物，新生物致下葉支氣管阻塞;病理檢查示鱗狀細(xì)胞癌（左下支氣管開口）;免疫組化檢查示甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1（TTF-1）（-），肺腺癌診斷標(biāo)志物napsin A（-）、細(xì)胞角蛋白5/6（CK5/6）（+）、p40（+），診斷為肺鱗癌（T3N2M0ⅢA期）。該患者因肺氣腫而未行手術(shù)治療，于2020年8月3日接受多西他賽+卡鉑化療1個(gè)周期，行PD-L1檢測示組織多肽特異性抗原（TPS）≥90%（高表達(dá)）。由于化療效果不理想且PD-L1呈高表達(dá)，該患者于2020年9月起接受帕博利珠單抗注射液200 mg（靜脈滴注，每21天給藥1次）進(jìn)行抗腫瘤免疫治療。入院前，該患者自述自覺乏力、納差已有10余天，時(shí)有惡心、腹脹，無腹痛、腹瀉，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)。該患者有高血壓病史3年余，血壓最高150/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），目前規(guī)律口服琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg（每天1次），血壓維持在130/80 mmHg左右;否認(rèn)其他慢性病病史，否認(rèn)食物藥物過敏史，其余病史無特殊。

1.2 入院查體與診斷

該患者入院查體無明顯異常，體溫36.6 ℃，心率97次/min，呼吸16次/min，血壓107/81 mmHg。入院第2天上午8時(shí)，實(shí)驗(yàn)室檢查示患者血漿皮質(zhì)醇16.41 nmol/L↓（正常范圍為172.00～497.00 nmol/L，“↓”表示低于參照范圍下限，下同），促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）8.39 pg/mL（正常范圍為5.00～60.00 pg/mL），血清電解質(zhì)鈉126.00 mmol/L↓（正常范圍為137.00～147.00 mmol/L）、氯88.00 mmol/L↓（正常范圍為99.00～110.00 mmol/L），其余電解質(zhì)及生化指標(biāo)（血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能和性激素、血糖、血脂水平）均未見明顯異常。磁共振成像（MRI）增強(qiáng)掃描未發(fā)現(xiàn)患者垂體及雙側(cè)海綿竇區(qū)存在確切異常強(qiáng)化灶。

該患者入院診斷為：（1）肺惡性腫瘤（鱗癌）;（2）高血壓;（3）腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（？）。

1.3 治療過程

入院后，臨床藥師通過藥學(xué)問診發(fā)現(xiàn)，該患者近期用藥史明確;隨后，臨床藥師進(jìn)行不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性評價(jià)，以協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行病因診斷。該患者定期復(fù)查結(jié)果和入院查體結(jié)果均顯示其肺鱗癌病情穩(wěn)定，排除原發(fā)疾病進(jìn)展的可能;本次入院后MRI增強(qiáng)掃描未見其垂體及雙側(cè)海綿竇區(qū)存在確切異常強(qiáng)化灶，排除器質(zhì)性病變的可能。該患者已規(guī)律服用琥珀酸美托洛爾緩釋片3年余，該藥藥品說明書及文獻(xiàn)均未提示有類似不良反應(yīng);而帕博利珠單抗注射液藥品說明書明確提示有irAEs，其內(nèi)分泌毒性可導(dǎo)致患者腎上腺功能不全。鑒于該患者有明確的ICIs用藥史，故臨床藥師認(rèn)為腎上腺皮質(zhì)功能減退病因不能排除帕博利珠單抗致irAEs的可能。患者完善檢查后，醫(yī)師根據(jù)臨床藥師建議并結(jié)合患者檢查結(jié)果，排除其他病因，確診腎上腺皮質(zhì)功能減退為irAEs，遂醫(yī)囑停用帕博利珠單抗。同時(shí)，臨床藥師建議進(jìn)行糖皮質(zhì)激素生理劑量替代治療[口服氫化可的松片20 mg（上午8時(shí)）和10 mg（下午4時(shí)）]，并通過密切監(jiān)測患者用藥后的臨床表現(xiàn)來評估糖皮質(zhì)激素劑量是否適宜。醫(yī)師采納臨床藥師的建議?；颊呓o藥后第5天上午8時(shí)，復(fù)查示其血漿皮質(zhì)醇18.70 nmol/L↓，ACTH 5.52 pg/mL，血清電解質(zhì)鈉137.50 mmol/L、氯97.90 mmol/L↓，電解質(zhì)紊亂情況有所改善。住院期間，該患者多次測量血壓，均維持在120/80 mmHg左右;同時(shí)，其未出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素常見的不良反應(yīng)（如興奮、失眠等）。醫(yī)師同意其出院，臨床藥師對其進(jìn)行如下出院用藥教育：（1）院外繼續(xù)口服氫化可的松片20 mg（上午8時(shí)）和10 mg（下午4時(shí)）;（2）1個(gè)月后復(fù)查上午8時(shí)血漿皮質(zhì)醇和電解質(zhì)水平;（3）注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，避免感染，如有不適應(yīng)應(yīng)及時(shí)就診。

2021年6月25日上午8時(shí)，患者回院復(fù)查示血漿皮質(zhì)醇22.59 nmol/L↓，ACTH 5.15 pg/mL，血清電解質(zhì)鈉147.00 mmol/L、氯106.00 mmol/L。

2 不良反應(yīng)評估與用藥分析

2.1 腎上腺皮質(zhì)功能減退的確診

臨床藥師查詢文獻(xiàn)資料發(fā)現(xiàn)，在非應(yīng)激狀態(tài)下，患者上午8時(shí)的基礎(chǔ)血漿皮質(zhì)醇水平等于或低于83.00 nmol/L可確診為腎上腺皮質(zhì)功能減退癥[4]。腎上腺皮質(zhì)功能減退癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性，其中原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥中最常見的是艾迪生（Addison）病。一般情況下，原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退患者的血漿ACTH水平明顯增高，常等于或高于100.00 pg/mL;而繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退患者的血漿ACTH水平常偏低或在正常低水平范圍內(nèi)，且當(dāng)血漿ACTH水平低于20.00 pg/mL時(shí)可排除Addison病，但不能排除輕度的繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥[5-6]。該患者入院第2天上午8時(shí)的血漿皮質(zhì)醇水平低于83.00 nmol/L，確診為腎上腺皮質(zhì)功能減退癥;其血漿ACTH水平在正常低水平范圍內(nèi)且低于20.00 pg/mL，同時(shí)血清電解質(zhì)檢查示其輕度低鈉、低氯，結(jié)合該患者自述乏力、納差等癥狀，考慮為輕度繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。但該患者垂體及雙側(cè)海綿竇區(qū)未見確切異常強(qiáng)化灶，故應(yīng)動態(tài)隨訪觀察以進(jìn)一步明確。

2.2 帕博利珠單抗與腎上腺皮質(zhì)功能減退不良反應(yīng)的關(guān)聯(lián)性評價(jià)

帕博利珠單抗藥品說明書對irAEs已有描述，且國內(nèi)外文獻(xiàn)均有相關(guān)病例報(bào)道[7-9]。臨床藥師根據(jù)Naranjo標(biāo)準(zhǔn)[10]評價(jià)不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性，結(jié)果顯示，帕博利珠單抗與腎上腺皮質(zhì)功能減退的關(guān)聯(lián)性評分為7分，即“很有可能”，詳見表1。

2.3 帕博利珠單抗致腎上腺皮質(zhì)功能減退的流行病學(xué)特征與發(fā)病機(jī)制探討

ICIs相關(guān)腎上腺皮質(zhì)功能減退是較罕見的內(nèi)分泌irAEs。有研究指出，接受ICIs單藥治療者的irAEs發(fā)病率僅為0.7%，而接受ICIs聯(lián)合用藥治療者的發(fā)病率可達(dá)4.2%～7.9%[9]。ICIs通過阻斷免疫抑制來活化T淋巴細(xì)胞功能，從而增強(qiáng)機(jī)體免疫力和對腫瘤細(xì)胞的殺傷作用;同時(shí)，活化的T淋巴細(xì)胞對正常組織的攻擊、自身抗體的增加、細(xì)胞因子的增多等又有可能誘發(fā)自身免疫炎癥反應(yīng)，即ICIs在維持機(jī)體免疫系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)中的作用失衡，進(jìn)而誘發(fā)一系列irAEs。已有研究報(bào)道，ICIs相關(guān)腎上腺皮質(zhì)功能減退是藥物誘發(fā)自身免疫性腎上腺炎的結(jié)果，可能是由自身反應(yīng)性T淋巴細(xì)胞、自身抗體和細(xì)胞因子等多種途徑共同介導(dǎo)的[11-13]。此外，PDCD1、CTLA4基因多態(tài)性和人類白細(xì)胞抗原單倍型（包括HLA-DR3-DQ2和HLA-DR4-DQ8）也可能增加了腎上腺皮質(zhì)功能減退的遺傳風(fēng)險(xiǎn)[1]，但具體發(fā)病機(jī)制及高危因素目前尚未明確。還有研究顯示，接受超過5 mg/kg伊匹單抗治療的患者更易發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能減退[1]。腎上腺皮質(zhì)功能減退可于PD-1受體抑制劑單藥治療幾周甚至幾個(gè)月后出現(xiàn)，中位發(fā)生時(shí)間在用藥后10周。Haanen等[14]報(bào)道，帕博利珠單抗致腎上腺皮質(zhì)功能減退的發(fā)生時(shí)間可在用藥5個(gè)月以后，也可發(fā)生在撤藥后。本例患者在單獨(dú)使用帕博利珠單抗進(jìn)行抗腫瘤免疫治療8個(gè)月、累計(jì)用藥劑量2 000 mg后發(fā)生了腎上腺皮質(zhì)功能減退，與上述文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

2.4 腎上腺皮質(zhì)功能減退治療方案的優(yōu)化

美國衛(wèi)生及公共服務(wù)部常見不良事件評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（common terminology criteria for adverse events，CTCAE）5.0版將腎上腺皮質(zhì)功能減退分為4個(gè)等級，根據(jù)患者病情分級及時(shí)調(diào)整抗腫瘤藥物和內(nèi)分泌藥物替代治療方案[1，15]。本例患者有乏力、納差等癥狀，但日?；顒硬皇芟?，考慮嚴(yán)重程度為2級。根據(jù)《免疫檢查點(diǎn)抑制劑引起的內(nèi)分泌系統(tǒng)免疫相關(guān)不良反應(yīng)專家共識（2020）》[1]和免疫治療相關(guān)毒性管理要求[16]，ICIs相關(guān)腎上腺功能不全治療應(yīng)在篩查全垂體軸的基礎(chǔ)上進(jìn)行，同時(shí)結(jié)合檢查結(jié)果對癥治療，以補(bǔ)充生理劑量的糖皮質(zhì)激素為主。與生理劑量相比，超生理劑量的糖皮質(zhì)激素治療并不能更好地改善患者的臨床癥狀及縮短腺體功能恢復(fù)的時(shí)間，同時(shí)使用較大劑量的糖皮質(zhì)激素還有增加感染、高血糖等發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本例患者乏力、納差等臨床癥狀較輕，肝腎功能正常，血清鈉、氯水平略低于正常范圍，臨床藥師結(jié)合患者上述指標(biāo)水平和文獻(xiàn)資料建議選用短效糖皮質(zhì)激素氫化可的松片進(jìn)行治療[17]，并根據(jù)其藥品說明書中的藥動學(xué)特征，建議在進(jìn)行生理劑量替代治療時(shí)，于早晨給予較高劑量的氫化可的松片（上午8時(shí)20 mg），于下午給予較低劑量的氫化可的松片（下午4時(shí)10 mg）。醫(yī)師采納臨床藥師建議。該患者用藥期間，臨床藥師密切監(jiān)測其癥狀改善情況、電解質(zhì)變化情況、糖皮質(zhì)激素常見不良反應(yīng)等。

由于替代劑量的氫化可的松吸收快、排出快，與生理皮質(zhì)醇自然分泌、代謝過程不同，故測定替代治療后患者的血漿皮質(zhì)醇和ACTH水平并不能正確反映替代劑量激素治療的實(shí)際效果，故具體療效的主要判定依據(jù)如下：（1）臨床上皮質(zhì)功能減低的表現(xiàn)完全消除，且不出現(xiàn)激素過量征象;（2）上午8時(shí)和午夜的血漿ACTH水平降至正常或略低是替代劑量適宜的重要指標(biāo);（3）電解質(zhì)和血壓監(jiān)測是糖皮質(zhì)激素替代是否適宜的指標(biāo)，其中血清鈉偏低、體位性低血壓是糖皮質(zhì)激素不足的主要表現(xiàn)，相反血壓過高則是糖皮質(zhì)激素過量的征象[17]。本例患者給藥后第5天，乏力、納差癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無明顯不適;復(fù)查血清鈉、氯水平均恢復(fù)正常，電解質(zhì)紊亂情況有所改善;住院期間多次測量血壓，均維持在120/80 mmHg左右。同時(shí)，未監(jiān)測到患者出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素常見的不良反應(yīng)。根據(jù)患者上述情況，臨床藥師評估激素替代治療劑量適宜，建議繼續(xù)維持原方案進(jìn)行治療。醫(yī)師采納臨床藥師建議，并同意患者出院?；颊叱鲈?個(gè)月后隨訪，復(fù)查血清鈉147.00 mmol/L，血清氯106.00 mmol/L，血壓115/82 mmHg，電解質(zhì)、血壓均未見明顯異常，自述神志清、精神可，無乏力、納差癥狀，經(jīng)評估可以繼續(xù)接受抗腫瘤免疫治療（靜脈滴注博利珠單抗注射液200 mg，每21天給藥1次）。

與其他irAEs不同，內(nèi)分泌毒性幾乎是永久性的，腎上腺皮質(zhì)功能減退患者通常需要接受長期的生理劑量激素替代治療，故患者用藥依從性對治療至關(guān)重要[1]。治療前，臨床藥師對患者及其家屬詳細(xì)講解激素缺乏的危險(xiǎn)性，強(qiáng)調(diào)不可自行停藥，并告知在應(yīng)激狀態(tài)（如感染、嘔吐、手術(shù)等）時(shí)需及時(shí)增加劑量（通常為生理劑量的2～3倍），及時(shí)復(fù)診、調(diào)整劑量以降低腎上腺危象風(fēng)險(xiǎn)。ICIs相關(guān)腎上腺皮質(zhì)功能減退患者在接受激素替代治療后，無明顯臨床表現(xiàn)且病情穩(wěn)定可不必停止免疫治療，后續(xù)每個(gè)治療周期監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)（上午8時(shí)血漿皮質(zhì)醇、ACTH、血清電解質(zhì)），必要時(shí)行影像學(xué)檢查[11，18]，以評估irAEs進(jìn)展情況及治療效果。

3 結(jié)語

ICIs相關(guān)腎上腺皮質(zhì)功能減退發(fā)生較為罕見，初期表現(xiàn)缺乏特異性，易與腫瘤的臨床表現(xiàn)混淆而被忽視，故早期的識別和及時(shí)的激素替代治療尤為重要。目前，ICIs相關(guān)腎上腺皮質(zhì)功能減退的病例報(bào)道較少且隨訪時(shí)間較短，臨床診治方面尚存在諸多疑惑，亟待加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作。內(nèi)分泌?？婆R床藥師不僅要關(guān)注內(nèi)分泌?？扑幤返陌踩詥栴}，亦要關(guān)注可能引起內(nèi)分泌系統(tǒng)相關(guān)不良反應(yīng)的其他?？扑幤?，協(xié)助醫(yī)師及時(shí)識別、協(xié)同管理并加強(qiáng)患者教育，以避免發(fā)生如腎上腺危象等危及生命的嚴(yán)重不良反應(yīng)。

本文通過介紹臨床藥師參與1例ICIs相關(guān)腎上腺皮質(zhì)功能減退肺鱗癌患者的診治過程，通過檢查指標(biāo)評估和不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性評價(jià)以協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行病因診斷，廣泛查閱文獻(xiàn)資料并結(jié)合患者的用藥史，提出適宜的用藥建議，在患者用藥后通過實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)對糖皮質(zhì)激素劑量進(jìn)行評估，在確?；颊哂盟幇踩那疤嵯拢辜に厣韯┝刻娲委煱l(fā)揮最佳療效，為類似不良反應(yīng)的診療提供了參考?；诖?，筆者建議在進(jìn)行ICIs治療前，應(yīng)完善患者基線檢查，包括體格檢查、上午8時(shí)血漿皮質(zhì)醇水平[19];用藥期間增加監(jiān)測上午8時(shí)血漿皮質(zhì)醇水平和血清電解質(zhì)水平的頻次;撤藥后至少隨訪1年，以盡量對ICIs相關(guān)腎上腺皮質(zhì)功能減退做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

綜上所述，在ICIs相關(guān)腎上腺皮質(zhì)功能減退肺鱗癌患者的治療中，臨床藥師發(fā)揮了其藥學(xué)特長，協(xié)助醫(yī)師制定了適宜的用藥方案，對患者及其家屬進(jìn)行了用藥宣教，保障了臨床治療的有效性和安全性。

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（收稿日期：2021-07-23 修回日期：2021-10-22）

（編輯：鄒麗娟）