吳躍迪，劉臘梅，王珍珠，王莉平，晏文娜

目前全球人口老齡化形勢(shì)日趨嚴(yán)峻，我國尤為明顯。截止到2019年末，我國65歲及以上老年人口高達(dá)1.76億，較2018年增加5.67%[1]。有研究證明衰弱程度隨年齡的增長而呈指數(shù)增長[2-3]，老年人口的不斷增多導(dǎo)致衰弱發(fā)生率隨之增高。衰弱被視為老年人失能的前兆，極易發(fā)生跌倒、失能等一系列老年人常見的臨床事件，使老年人生活質(zhì)量大幅降低及病死率隨之升高[4]。跌倒是老年人最常見的健康問題，跌倒可導(dǎo)致老年人軟組織損傷、骨折，嚴(yán)重者可致死亡[5]。研究發(fā)現(xiàn)，衰弱增加了跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，而跌倒導(dǎo)致的軟組織損傷、骨折等一系列不良后果又會(huì)促進(jìn)衰弱的形成[6]。衰弱與跌倒相互作用，相互影響，嚴(yán)重危害老年人身心健康，增加家庭及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文旨在闡述老年人衰弱與跌倒二者之間的相互作用及其機(jī)制，指導(dǎo)臨床、社區(qū)工作實(shí)施有針對(duì)性的干預(yù)措施，從而降低老年人衰弱和跌倒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1 衰弱與跌倒相關(guān)概述

1.1 衰弱相關(guān)概述 衰弱是老年人因生理儲(chǔ)備不足而出現(xiàn)抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)，是一種常見的老年綜合征[7]。衰弱可以理解為一個(gè)或多個(gè)器官超出正常老化速度或程度而導(dǎo)致老年人獨(dú)立生活能力受限，外界較小的刺激即可引起臨床事件的發(fā)生[8]。國外學(xué)者調(diào)查顯示，85歲以上老年人發(fā)病率極高且存在性別差異，男性和女性衰弱患病率分別為39.1%和45.1%[9]。衰弱評(píng)估的工具有很多，主要關(guān)注身體機(jī)能和健康缺失積累兩個(gè)角度。從老年人身體機(jī)能角度進(jìn)行評(píng)估的主要代表是衰弱表型。Fried衰弱表型模型(Frailty phenotype，F(xiàn)P)由Fried等[10]提出，該模型的診斷指標(biāo)包括體重減輕、步速變慢、握力差、活動(dòng)減少、疲勞感5項(xiàng)，其中符合3項(xiàng)及以上者即可診斷為衰弱，是目前普遍使用的研究工具。國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，該表型工具量化簡明，預(yù)警效果好，可應(yīng)用于護(hù)理結(jié)局的預(yù)測(cè)和干預(yù)[11]。此外，Tilburg衰弱指數(shù)(Tilburg Frailty Index，TFI)、臨床衰弱量表(Clinical Frailty Scale，CFS)等評(píng)估工具與Fried衰弱表型模型類似，主要關(guān)注身體機(jī)能現(xiàn)狀，且信效度良好，使用也較普遍[12]。從計(jì)量健康缺失數(shù)目角度進(jìn)行評(píng)估，目前普遍使用的評(píng)估工具是衰弱指數(shù)(Frailty Index，F(xiàn)I)。FI以健康缺失累積為理論依據(jù)，對(duì)衰弱危險(xiǎn)因素進(jìn)行分級(jí)，涵蓋了器官功能缺陷與臨床結(jié)果之間的關(guān)聯(lián)性，能更敏感地預(yù)測(cè)病人的預(yù)后，其預(yù)測(cè)死亡的效能也高于表型評(píng)估[13]。但國外設(shè)計(jì)的臨界值并不完全適合本土研究應(yīng)用，且已使用的臨界值不能推廣用于所有老年群體，篩選出適合我國不同老年人群的FI臨界值是目前亟需解決的問題[14-15]。此外，Rockwood的衰弱指數(shù)模型和Mitnitski衰弱指數(shù)也都以健康缺失為理論基礎(chǔ)，經(jīng)研究對(duì)于評(píng)估老人衰弱現(xiàn)狀有一定的價(jià)值，但在目前國內(nèi)使用度不高[16]。

國外學(xué)者曾將衰弱表型的5項(xiàng)指標(biāo)與FI進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示衰弱表型的5項(xiàng)指標(biāo)均與FI顯著相關(guān)，但相關(guān)程度有所不同，其中步速減慢和活動(dòng)減少的相關(guān)性最高，體重減輕與FI的相關(guān)性最低[17]。該項(xiàng)研究證明了現(xiàn)有衰弱評(píng)估工具的身體機(jī)能和健康缺失積累兩個(gè)評(píng)估角度有密切聯(lián)系。

1.2 跌倒相關(guān)概述 跌倒是老年人傷殘和死亡的重要原因之一，指?jìng)€(gè)體突發(fā)的、不能自主的、非故意的體位改變，導(dǎo)致除腳以外的其他身體部位接觸地面或比地面更低的位置[18]。老年人跌倒發(fā)病率極高，根據(jù)流行病學(xué)數(shù)據(jù)，我國60歲以上居民跌倒發(fā)生率處在較高水平，且跌倒發(fā)生率隨年齡增長而增加[19]。關(guān)于跌倒的評(píng)估工具，目前國外已經(jīng)發(fā)展較為成熟，國內(nèi)也針對(duì)地域文化及調(diào)查對(duì)象的差異開發(fā)了一些評(píng)估量表，并將國外量表進(jìn)行漢化。由于不同評(píng)估量表對(duì)老年群體和疾病特點(diǎn)各有針對(duì)，跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具根據(jù)老年人所處環(huán)境和健康情況的差異分為住院、社區(qū)居家兩種類型。Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(MFS)主要應(yīng)用于住院老年人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，因其敏感度高、特異性強(qiáng)且簡單易行而廣泛應(yīng)用，其不足之處在于存在依靠病人回憶和護(hù)士主觀判斷的條目，可能導(dǎo)致條目評(píng)分偏倚[20]。該量表共包括跌倒史、醫(yī)學(xué)診斷、助行器具的使用、靜脈輸液/肝素鎖的使用、步態(tài)及精神狀態(tài)6個(gè)條目，總分125分，得分越高表示跌倒風(fēng)險(xiǎn)越大。此外，HendrichⅡ跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(HFRM)、老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(FRASE)、托馬斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具(St Thomas′s Risk Assessment Tool，STRATIFY)等也在臨床廣泛應(yīng)用[21]，且FRASE量表因較多關(guān)注步態(tài)和活動(dòng)能力而更適于在康復(fù)科、骨科等科室使用[22]。居家老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估工具有：居家跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查量表(Home Fall Risk Assessment Scale Tool，HOMEFAST)、家庭安全自評(píng)工具(HSSAT)、SAFER Home評(píng)估表等。其中HOMEFAST量表使用較為廣泛，且信效度良好，包括居家環(huán)境和軀體功能兩個(gè)維度共25個(gè)條目，采用二級(jí)評(píng)分法，得分0～25分，得分越低跌倒風(fēng)險(xiǎn)越高，該量表因條目較少、培訓(xùn)時(shí)間短而被推薦為跌倒篩選工具[23]。

2 衰弱與跌倒相關(guān)性研究

2.1 衰弱是跌倒的危險(xiǎn)因素 文獻(xiàn)顯示，衰弱是導(dǎo)致跌倒的獨(dú)立因素，且與衰弱程度呈正相關(guān)[6，24-25]。一項(xiàng)前瞻性研究顯示，衰弱老人跌倒風(fēng)險(xiǎn)顯著高于非衰弱老人，且衰弱老人的跌倒次數(shù)普遍增多(75歲以上老人尤甚)[24]。周白瑜等[6]的研究顯示，老年人的FI值越高，跌倒發(fā)生及次數(shù)增加的風(fēng)險(xiǎn)越高。且對(duì)比年齡、性別等其他導(dǎo)致跌倒的因素，F(xiàn)I值對(duì)跌倒發(fā)生及次數(shù)增加的影響最大。麥翠芳等[25]對(duì)中老年血液透析病人進(jìn)行評(píng)估，分析衰弱的影響因素及對(duì)跌倒的影響。結(jié)果顯示，衰弱老人透析時(shí)的跌倒風(fēng)險(xiǎn)大幅升高，通過對(duì)衰弱評(píng)分和跌倒事件的ROC分析，ROC曲線下面積為0.79，提示衰弱評(píng)分對(duì)分析跌倒有良好的預(yù)測(cè)作用。上述研究表明，衰弱程度越高，跌倒風(fēng)險(xiǎn)越高。這可能與衰弱病人肌少癥比例增高進(jìn)而引起肌無力有關(guān)[26]，同時(shí)提示臨床工作者可以通過對(duì)衰弱程度的評(píng)估來預(yù)測(cè)老年人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，從而制定有針對(duì)地預(yù)防措施，減少老人跌倒事件的發(fā)生。

2.2 跌倒增加衰弱的風(fēng)險(xiǎn) 研究顯示，有近期跌倒史或未跌倒但高風(fēng)險(xiǎn)的老人，其衰弱風(fēng)險(xiǎn)均增加[27-29]。鄭燕蓉等[27]通過對(duì)住院老人跌倒風(fēng)險(xiǎn)等因素進(jìn)行Logistic回歸分析，得出跌倒風(fēng)險(xiǎn)是衰弱的影響因素之一。李曉飛等[28]對(duì)1 400例老年住院病人的衰弱狀態(tài)進(jìn)行單因素分析，發(fā)現(xiàn)在過去1年有跌倒史的住院病人中，70.8%的病人處于衰弱或衰弱前期狀態(tài)，較無跌倒史病人增長15%，并證明過去1年有跌倒史與衰弱獨(dú)立相關(guān)(P<0.05)。尹佳慧等[29]利用2011年—2015年全國隨訪調(diào)查數(shù)據(jù)，共納入全國5 834名60歲以上老年人，進(jìn)行了衰弱患病率的因素分析，結(jié)果顯示近2年發(fā)生過跌倒的老年人更易發(fā)生衰弱。上述研究表明，跌倒風(fēng)險(xiǎn)與跌倒史均能增加衰弱的風(fēng)險(xiǎn)。跌倒增加衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的原因可能與以下因素有關(guān)：①跌倒的發(fā)生與骨量減少、肌少癥、肌肉功能降低有關(guān)[29]，而這些恰是衰弱發(fā)生的病理因素[26，30]；②老人跌倒后往往產(chǎn)生恐懼心理，從而減少活動(dòng)范圍和活動(dòng)量并產(chǎn)生焦慮等負(fù)面心理，同時(shí)焦慮等負(fù)面情緒又會(huì)促進(jìn)衰弱的發(fā)生；③若跌倒引起骨折，老人的生活自理能力驟然降低，日常生活活動(dòng)能力(ADL)作為影響衰弱的獨(dú)立因素[31]，其降低必然導(dǎo)致衰弱發(fā)生的機(jī)會(huì)增高。

3 衰弱與跌倒相關(guān)的機(jī)制

3.1 共病機(jī)制 “共病”即“多病共存”，多種慢性病對(duì)衰弱和跌倒風(fēng)險(xiǎn)均有著負(fù)面影響[32-34]。研究顯示，慢性病和某些臨床問題與衰弱的患病率有強(qiáng)相關(guān)性，衰弱病人合并慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、抑郁、認(rèn)知功能障礙、尿失禁、高跌倒風(fēng)險(xiǎn)、功能依賴、高血壓合并直立性低血壓等患病率均高于非衰弱病人，且衰弱患病率與共病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[32-33]。癡呆、抑郁癥、直立性低血壓、糖尿病、骨關(guān)節(jié)炎、高血壓、腦梗死、白內(nèi)障等慢性疾病與跌倒有關(guān)，且跌倒風(fēng)險(xiǎn)同樣隨著慢性病程度和種類的增加而提高[34]。以上研究證實(shí)，精神心理、血液循環(huán)、泌尿、呼吸等多系統(tǒng)、多機(jī)制的慢性疾病均會(huì)引起衰弱和跌倒風(fēng)險(xiǎn)的增高，且二者均與慢性病數(shù)量及程度呈正相關(guān)。

3.2 營養(yǎng)機(jī)制 營養(yǎng)因素在導(dǎo)致衰弱和增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)方面起著重要作用[35-38]。呂衛(wèi)華等[35]對(duì)371例65歲以上住院病人進(jìn)行營養(yǎng)狀況評(píng)估和衰弱狀態(tài)評(píng)估，結(jié)果顯示營養(yǎng)不良與衰弱呈正相關(guān)。營養(yǎng)不良在老年人群中較為普遍，Vogt Susanne等[36]對(duì)727例65歲以上無衰弱癥狀的老年人進(jìn)行3年的隨訪觀察，結(jié)果證明，維生素D的缺乏是引起老年人衰弱的獨(dú)立相關(guān)因素。已有研究證實(shí)，維生素D在參與骨骼肌肉代謝、維持正常運(yùn)動(dòng)功能方面起著重要作用[37]。由于系統(tǒng)的老化改變，老年人骨質(zhì)、肌纖維萎縮、骨量減少、肌力下降，營養(yǎng)缺乏的老年人由于缺少維生素D的作用，與健康老年人相比跌倒的風(fēng)險(xiǎn)更高[38]。

3.3 用藥機(jī)制 有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物對(duì)老年衰弱情況有一定的改善，甚至可能降低衰弱老年人死亡率，積極合理使用他汀類藥物對(duì)老年衰弱病人安全有益[39]。由于他汀類藥物會(huì)引起細(xì)胞能量異常代謝、細(xì)胞內(nèi)外鈣穩(wěn)態(tài)改變、細(xì)胞異常電活動(dòng)等不良機(jī)制，從而產(chǎn)生不同程度的肌肉損害[40]。因此，他汀類藥物在有效改善衰弱的同時(shí)會(huì)增加肌少癥和跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者曾對(duì)774例平均年齡62歲的老年病人進(jìn)行平均2.6年的調(diào)查，結(jié)果顯示應(yīng)用他汀類藥物的老年人較對(duì)照組老年人下肢肌力、肌肉質(zhì)量均降低，且跌倒風(fēng)險(xiǎn)呈增加趨勢(shì)，這提示治療衰弱的藥物可能會(huì)增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)[41]。

3.4 心理機(jī)制 很多心理因素會(huì)同時(shí)影響跌倒與衰弱風(fēng)險(xiǎn)，且跌倒引起的負(fù)性情緒也會(huì)增加衰弱風(fēng)險(xiǎn)[42-44]。李彥章等[42]通過對(duì)1 012名社區(qū)老年人針對(duì)抑郁、心理彈性等因素對(duì)衰弱的影響分析結(jié)果表明，抑郁和心理彈性的力量維度是影響社區(qū)老年人衰弱的重要心理指標(biāo)。陳娟等[43]的研究結(jié)果顯示，焦慮、抑郁導(dǎo)致衰弱的機(jī)制與神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制導(dǎo)致的衰弱相一致，可明顯降低老年人的生活質(zhì)量。老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)由多種因素組成的，以抑郁為代表的精神心理因素是影響因素之一。熊芳芳等[44]的研究顯示，老年人普遍存在害怕跌倒情緒，骨質(zhì)疏松老年人尤甚，從而減少活動(dòng)，生活質(zhì)量降低。

4 小結(jié)

綜上所述，衰弱與跌倒互為因果，有著共同的發(fā)病機(jī)制。老年人衰弱增加了跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，跌倒可加重老年人的衰弱程度。因此，建議臨床和社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者加強(qiáng)對(duì)住院、社區(qū)老年人的衰弱篩查，并針對(duì)衰弱老年人專門進(jìn)行環(huán)境評(píng)估，積極排查可能導(dǎo)致老年人跌倒的不利環(huán)境因素并加以改造，以減少老年人跌倒不良事件的發(fā)生。同時(shí)建議社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者對(duì)近兩年有跌倒史的老年人定期進(jìn)行衰弱評(píng)估，積極采取有效措施預(yù)防衰弱的發(fā)生或減緩衰弱的發(fā)展，提高老年人生活質(zhì)量。