陳宇, 李軍, 劉曉梅, 呂浩

(解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心麻醉科, 北京 100048)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡稱住培)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后再教育的重要組成部分。 在住培過程中, 住院醫(yī)師在專業(yè)的老師指導(dǎo)下可以快速地積累臨床經(jīng)驗, 實(shí)現(xiàn)高效成長[1]。 纖維支氣管鏡(以下簡稱纖支鏡)引導(dǎo)氣管插管術(shù)是麻醉學(xué)和急救醫(yī)學(xué)必須訓(xùn)練的一項重要內(nèi)容, 也是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求必須掌握的一項基本技能。 研究報道[2], 在麻醉誘導(dǎo)期有43%～52%的麻醉意外由困難氣道所致, 如處理不當(dāng)可造成嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡。 慢誘導(dǎo)下經(jīng)纖支鏡引導(dǎo)氣管插管是解決困難氣道最常用的方法, 但熟練掌握這一基本技能必須經(jīng)過系統(tǒng)、科學(xué)的訓(xùn)練[3]。 因此, 對住培學(xué)員進(jìn)行纖支鏡引導(dǎo)氣管插管術(shù)訓(xùn)練成為了麻醉科臨床教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)之一。 本研究將ORSIM?支氣管模擬器應(yīng)用于住培醫(yī)生纖支鏡引導(dǎo)氣管插管術(shù)的培訓(xùn), 現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn), 選取2017-09/2019-09期間在我科進(jìn)行北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員40名作為研究對象, 使用隨機(jī)法在培訓(xùn)前將學(xué)員分為對照組(C組,n=20)和試驗組(E組,n=20)。 C組: 男9名, 女11名, 平均年齡(24.76 ± 4.22)歲, 其中住培學(xué)員第1年7名, 第2年7名, 第3年6名; E組: 男7名, 女13名, 平均年齡(25.18 ± 3.15)歲, 其中住培學(xué)員第1年8名, 第2年5名, 第3年7名。

1.2 教學(xué)方法

C組采用理論授課加傳統(tǒng)的纖支鏡氣管插管模型學(xué)習(xí), E組采用理論授課加ORSIM?支氣管模擬器學(xué)習(xí)。 兩組學(xué)員理論授課在課時、教師、內(nèi)容上均無差異, 統(tǒng)一采用PPT、視頻、圖片等進(jìn)行授課。 E組理論教學(xué)后, 采用ORSIM?支氣管模擬器進(jìn)行模擬操作培訓(xùn), 將20名學(xué)員分為5組, 每組4人, 根據(jù)先易后難, 循序漸進(jìn)的原則, 將學(xué)習(xí)任務(wù)分為2個階段完成, 即初級培訓(xùn)和困難氣道模擬演練, 培訓(xùn)時間為40 min一個課時, 共培訓(xùn)4課時。 C組理論授課后, 采用2種模型進(jìn)行操作培訓(xùn), 即普通氣道的纖支鏡插管模型和困難氣道的纖支鏡氣管插管模型, 20名學(xué)員分為5組, 每組4人, 根據(jù)先易后難, 循序漸進(jìn)的原則, 將學(xué)習(xí)任務(wù)分為2個階段完成, 即普通氣道模型演練和困難氣道模型演練, 培訓(xùn)時間為40 min一個課時, 共培訓(xùn)4課時。 兩組學(xué)員在培訓(xùn)過程中, 由小組成員輪流提出對操作過程中的問題, 帶教老師針對性地進(jìn)行回答。

1.3 教學(xué)效果評價

1.3.1 理論考試 兩組住培學(xué)員在所有培訓(xùn)完成之后, 進(jìn)行閉卷理論考試。 試題從麻醉科住培題庫中抽取, 結(jié)合教學(xué)大綱要求, 由20道選擇題(共50分)及5道簡答題(共50分)組成, 主要就困難氣道特點(diǎn)、咽部解剖及相關(guān)疾病等重點(diǎn)、難點(diǎn)問題進(jìn)行考察, 總分100分.

1.3.2 操作考核 由3名主治及以上職稱的麻醉醫(yī)生采用真實(shí)患者對學(xué)生纖支鏡氣管插管進(jìn)行操作考核, 操作考核的患者均為正常健康全身麻醉患者, ASA分級Ⅰ或Ⅱ級, 氣道評估均為Mallampati分級Ⅰ或Ⅱ級, 比較2組學(xué)員考核中的插管操作時間、一次插管成功率、碰壁次數(shù)、旋轉(zhuǎn)角度總和、一次插管成功率和操作考核通過率。

1.3.3 教學(xué)滿意度調(diào)查問卷及學(xué)員操作自信心自我評價表 兩組學(xué)員采用不記名問卷進(jìn)行調(diào)查, 主要對是否有助于增強(qiáng)學(xué)習(xí)興趣、是否有助于增加教學(xué)親和力、是否有助于增強(qiáng)理論知識的理解、是否有助于提升實(shí)際操作的能力及是否支持教學(xué)模式5個方面進(jìn)行效果評價。 學(xué)員自我信心操作評價參照李克特5級量表(5-point Likert scale), 1分代表非常不自信, 3分代表不確定, 5分代表非常自信。 由學(xué)員依照自身實(shí)際情況進(jìn)行填寫。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)員一般資料比較

兩組學(xué)員在性別構(gòu)成、年齡、參加規(guī)范化培訓(xùn)時間等一般情況比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05, 表1)。

表1 兩組學(xué)員一般情況比較

2.2 兩組學(xué)員理論成績比較

對2組學(xué)員在理論考試選擇題、簡答題及總分的平均成績進(jìn)行比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05, 表2)。

表2 兩組學(xué)生理論成績比較 (n=20, 分, x±s)

2.3 兩組學(xué)員操作考核成績比較

E組學(xué)員在插管時間、旋轉(zhuǎn)角度總和明顯低C組學(xué)員; 而碰壁次數(shù), 2組學(xué)員比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 在一次插管成功率比較中, E組為17名(85.00%), 明顯高于C組的13名(65.00%) (P<0.05); E組學(xué)員有18名通過操作考核, 通過率為90.00%, 明顯高于C組的14名(70.00%), 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05, 表3)。

表3 兩組學(xué)生操作考核成績比較

2.4 兩組學(xué)員問卷調(diào)查結(jié)果和操作自信心自我評價比較

在2組學(xué)員問卷調(diào)查中, 對于是否有助于增強(qiáng)學(xué)習(xí)興趣、是否有助于增加教學(xué)親和力、是否有助于提升實(shí)際操作的能力及是否支持教學(xué)模式4項結(jié)果中, E組均明顯優(yōu)于C組 (P<0.05); 而在有助于增強(qiáng)理論知識理解的調(diào)查結(jié)果中, 2組無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05); E組李克特5級量表平均分高于C組。 E組學(xué)員操作自信心明顯高于C組 (P<0.05,表4)。

表4 兩組學(xué)員問卷調(diào)查結(jié)果和操作自信心自我評價比較 [n=20, n (%)]

3 討論

隨著我國本科教育規(guī)模的擴(kuò)張, 醫(yī)學(xué)生的數(shù)量及質(zhì)量矛盾日益明顯。 因此, 在我國全面推行住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)制度是十分必要的。 特別是對于麻醉學(xué)等操作性較強(qiáng)的學(xué)科, 學(xué)生除了需要具有豐富的理論知識外還應(yīng)該有良好的操作能力[4-5]。 我科作為首批北京市住培優(yōu)秀基地, 在國內(nèi)率先開展了使用 ORSIM?支氣管模擬器對住培學(xué)員進(jìn)行纖支鏡引導(dǎo)氣管插管術(shù)的培訓(xùn), 取得了良好的效果。

ORSIM?支氣管模擬器是美國Nasco公司為了培養(yǎng)支氣管檢查技能而設(shè)計的新型支氣管臨床模擬培訓(xùn)系統(tǒng), 它將最新虛擬仿真技術(shù)運(yùn)用于支氣管檢查技能培訓(xùn), 使培訓(xùn)醫(yī)生熟悉支氣管鏡的操作流程、技巧和手法、鏡下定位和病變操作等技能[6]。 其組成包括主機(jī)、模擬支氣管鏡、帶有ORSIM?軟件的電腦。 其具備正常氣道、成人困難氣道、成人胸科定位、兒童困難氣道等模塊, 系統(tǒng)所有的病例均來自真實(shí)的患者的CT/MRI的重建。 它可以模擬真實(shí)的情景, 操作自如, 方向多變, 與真實(shí)的支氣管鏡設(shè)計和功能一樣, 具有吸引鈕、工具通道和角度調(diào)節(jié)等按鍵, 手柄通過USB端口鏈接, 輕松便捷[7]。 其系統(tǒng)設(shè)計合理, 具有各種不同類型的困難氣道進(jìn)行訓(xùn)練, 內(nèi)容靈活豐富、趣味性強(qiáng), 讓學(xué)員學(xué)中有訓(xùn)、訓(xùn)中有學(xué)。

本研究對比顯示, 2組學(xué)員在理論成績比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 說明理論考試成績主要取決于理論授課, 2組學(xué)員在理論授課上并無差異。 E組學(xué)員在操作考試中插管時間、旋轉(zhuǎn)角度總和明顯低于C組學(xué)員, 在一次插管成功率和總通過率上也高于C組(P<0.05), 這說明ORSIM?支氣管模擬器讓學(xué)員們在短期的培訓(xùn)中更加熟練地掌握了支氣管鏡的使用方法與技巧。 E組學(xué)員在教學(xué)問卷調(diào)查及操作自信心自我評價均明顯高于C組(P<0.05), 可見與傳統(tǒng)的教學(xué)方法相比較, ORSIM?支氣管模擬器在住培學(xué)員進(jìn)行纖支鏡引導(dǎo)氣管插管術(shù)的培訓(xùn)中不但可以提高學(xué)員操作技巧, 而且增加了教學(xué)滿意度和學(xué)員操作自信心。 這是由于在過去的以理論教學(xué)加氣道模型為主教學(xué)模式中, 傳統(tǒng)模型與臨床真實(shí)患者在實(shí)操中存在不小的差距, 導(dǎo)致學(xué)生缺乏規(guī)范化的培訓(xùn)與臨床操作認(rèn)知[8-9]。 而ORSIM?支氣管模擬器通過培訓(xùn)中的“親身經(jīng)歷”給予學(xué)員深刻的感性認(rèn)識, 使得學(xué)員在實(shí)操中似曾相識, 更有經(jīng)驗[10-12]。 值得一提的是, ORSIM?模擬器還具有缺氧和給氧提示, 強(qiáng)調(diào)了有效的通氣和氧合是困難氣道首要的處理原則, 讓學(xué)員在熟練掌握操作技能的情況下提升了緊急氣道危機(jī)管理技能, 強(qiáng)化了對生命體征的關(guān)注及良好的臨床思維[13]。

此外, 在臨床工作中, 使用纖支鏡處理困難氣道作為一項危機(jī)管理的技能, 除了技術(shù)本身的培訓(xùn), 還包括很多決策及團(tuán)隊協(xié)作能力等。 這些技能也需要正式的培訓(xùn)才能獲得[14-15]。 未來我們將繼續(xù)更好的利用ORSIM?模擬器, 并在此基礎(chǔ)上加強(qiáng)決策及團(tuán)隊協(xié)作能力的培訓(xùn), 以便為臨床工作遇到突發(fā)事件時能得到更好的處理能力。

綜上所述, 使用ORSIM?支氣管模擬器教學(xué)具有較高的成功率和趣味性, 能提高住院醫(yī)生的主動鉆研能力和臨床基本技能及自信心, 在麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管術(shù)的教學(xué)中具有顯著優(yōu)勢, 值得推廣。