孟慧慧 劉欣 李雪梅 張艷華

（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所藥劑科惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 北京 100142）

靜脈藥物調(diào)配中心(PIVAS)是指全靜脈營(yíng)養(yǎng)液、細(xì)胞毒性藥物和抗菌藥物等藥物，由受過(guò)培訓(xùn)的藥師在符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)且依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的潔凈環(huán)境下，嚴(yán)格按照操作程序進(jìn)行配置，為臨床醫(yī)療提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的藥學(xué)部門[1]。我院于2007年成立靜脈藥物調(diào)配中心，負(fù)責(zé)全院抗腫瘤藥物和全靜脈營(yíng)養(yǎng)液醫(yī)囑的集中調(diào)配。本文將我院2019 年不合理醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，依據(jù)Pareto 圖分析主要因素和次要因素，為了規(guī)范臨床抗腫瘤藥物的合理應(yīng)用，給臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

數(shù)據(jù)來(lái)源：通過(guò)我院PIVAS 的HIS 系統(tǒng)調(diào)取2019 年1～12 月所有抗腫瘤藥物醫(yī)囑，共計(jì)102176 份醫(yī)囑，其中不合理醫(yī)囑430 份。采用Pareto 圖進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)藥品說(shuō)明書、《新編藥物學(xué)》（17 版）、《靜配用藥調(diào)配與使用指南》、《臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南》等相關(guān)專業(yè)資料進(jìn)行醫(yī)囑分析[1]，將不合理醫(yī)囑進(jìn)行分類，主要包括醫(yī)囑提交不合理、溶媒用量不合理、溶媒選擇不合理等及其他因素。

2 結(jié)果

2.1 藥師對(duì)不合理醫(yī)囑的干預(yù)情況

由表1 可知，2019 年1～12 月我院共接收抗腫瘤藥物醫(yī)囑102176 份，其中不合理醫(yī)囑430 份，僅占總醫(yī)囑數(shù)的0.42%；前置審核藥師的干預(yù)率達(dá)到100.00%。從此看出，前置審核藥師在臨床用藥的重要性。

表1 我院2019 年季度不合理醫(yī)囑及干預(yù)情況

2.2 不合理醫(yī)囑在Pareto 圖中的分布情況

應(yīng)用Excel 軟件將我院不合理醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，類型可分為8 類，占比最高的是醫(yī)囑提交不合理（32.56%），其次是溶媒用量不合理（31.63%），剩余按降序排列依次為：溶媒選擇不合理（14.88%）、包裝規(guī)格不合理（8.84%）、用藥途徑不合理（4.65%）、劑量使用不合理（3.02%）、醫(yī)囑說(shuō)明未標(biāo)注（2.56%）及其他（1.86%），見(jiàn)表2。

表2 不合理醫(yī)囑在Pareto 圖中的分布情況

使用Excel 繪制Pareto 圖，以藥師審核出的不合理醫(yī)囑類型為橫坐標(biāo)，不合理醫(yī)囑數(shù)為縱坐標(biāo)作直方圖，以累計(jì)構(gòu)成比為縱坐標(biāo)作折線圖[2]。（見(jiàn)圖1）

圖1 Pareto 分析不合理醫(yī)囑類型圖

由Pareto 圖可知，醫(yī)囑提交不合理、溶媒用量不合理、溶媒選擇不合理的累計(jì)構(gòu)成比在0%～80%，為主要因素，記作A；包裝規(guī)格不合理的累計(jì)構(gòu)成比在80%～90%，為次要因素，記作B；用藥途徑不合理、劑量使用不合理、醫(yī)囑說(shuō)明未標(biāo)注及其他的累計(jì)構(gòu)成比在90%～100%，為一般因素，記作C。

3 討論

從本次統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)看，我院PIVAS 前置審核干預(yù)的不合理抗腫瘤藥物醫(yī)囑以醫(yī)囑提交不合理、溶媒用量不合理、溶媒選擇不合理為主要因素；包裝規(guī)格不合理為次要因素；用藥途徑不合理、劑量使用不合理、醫(yī)囑說(shuō)明未標(biāo)注及其他為一般因素；下面針對(duì)主要因素進(jìn)行討論。

3.1 醫(yī)囑提交不合理

從這些問(wèn)題的發(fā)生原因，可以歸結(jié)于臨床工作繁重忙碌，醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑和護(hù)師執(zhí)行醫(yī)囑校驗(yàn)不仔細(xì)造成的。這些人為因素是可以避免的，只要提交時(shí)查看醫(yī)囑是否完整，是否屬于PIVAS 用藥范圍以及近期更換廠家，藥品廠家是否正確，就可降低該問(wèn)題的發(fā)生率。

3.2 溶媒用量不合理

溶媒用量問(wèn)題中，注射用紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）不合理醫(yī)囑尤為明顯。一是醫(yī)師會(huì)將紫杉醇注射液和注射用紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）混淆，按原有配置的方法直接溶媒整劑量配置。二是配置注射用紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）100mg/支需用0.9%氯化鈉注射液20ml 溶解。開具非整劑量時(shí)，直接將零劑量溶媒一并計(jì)算得出所需溶媒量進(jìn)行醫(yī)囑提交。

其次是靜脈化療泵的泵入時(shí)間導(dǎo)致溶媒量過(guò)多或過(guò)少的問(wèn)題，由于各科室大部分配置靜脈化療泵為5ml/h 的規(guī)格，按此規(guī)格舉例說(shuō)明。醫(yī)囑：0.9%氯化鈉55ml+氟尿嘧啶4.5g（0.25:10ml），醫(yī)囑備注輸注時(shí)間48h。計(jì)算方式：輸注時(shí)間×靜脈化療泵規(guī)格=所需的液體總量，即48×5=240ml，原醫(yī)囑開具液體量為55+4.5÷0.25×10=235ml，液體量不足。

調(diào)配濃度對(duì)某些抗腫瘤藥物的溶解度或安全性有一定的影響。調(diào)配濃度過(guò)高會(huì)導(dǎo)致藥物溶解不充分，不溶性微粒增多，增加輸液風(fēng)險(xiǎn)；濃度過(guò)低可能達(dá)不到有效的治療濃度范圍[2]。如紫杉醇注射液配置濃度需在0.3～1.2mg/ml 范圍內(nèi)，醫(yī)囑提交紫杉醇注射液90mg，加入0.9%氯化鈉注射液500ml中，終濃度過(guò)低。

3.3 溶媒選擇不合理

不同的溶媒酸堿性、溶解能力、氧化還原性等方面的存在差異，不適當(dāng)?shù)娜苊脚c藥物混合后可能導(dǎo)致渾濁、鹽析、沉淀、聚合等反應(yīng)的發(fā)生以及出現(xiàn)不溶性顆粒，也易使藥物性狀發(fā)生改變，進(jìn)而使得治療效果明顯下降，甚至產(chǎn)生毒性反應(yīng)，給患者帶來(lái)難以預(yù)料的損害[3]。如奧沙利鉑說(shuō)明書中明確規(guī)定該藥不能與氯化鈉配伍，如選擇0.9%氯化鈉注射液為溶媒，會(huì)發(fā)生取代反應(yīng)和水解反應(yīng)，生成類似順鉑的二胺二氯以及水化后的雜質(zhì)，從而會(huì)產(chǎn)生沉淀，降低奧沙利鉑的療效，增加不良反應(yīng)[4]。所以注射用奧沙利鉑只能用5%葡萄糖注射液溶解稀釋。

每種藥物都有其適宜的溶媒，而有些藥物對(duì)溶媒更為嚴(yán)格——抗腫瘤藥物。如注射用卡鉑必須用5%葡萄糖注射液溶解；注射用達(dá)卡巴嗪，藥品配制要求用0.9%氯化鈉注射液10～15ml 溶解后，再加入5%葡萄糖注射液250～500ml 中稀釋。而有些藥物因輔料或者劑型的不同，選用的溶媒也不一樣。紫杉醇注射液溶媒可選用5%葡萄糖注射液和0.9%氯化鈉注射液，注射用紫杉醇脂質(zhì)體只能用5%葡萄糖注射液溶解稀釋，注射用紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）只能用0.9%氯化鈉注射液稀釋，酸性或堿性溶液易使蛋白質(zhì)凝固變性而失效[5]。

4 結(jié)論

抗腫瘤藥物醫(yī)囑的前置審核是對(duì)患者用藥的安全保障，根據(jù)2019 年新修訂的《中華人民共和國(guó)藥品管理法》中第六十九條和第七十三條明確規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備相應(yīng)資質(zhì)的藥師進(jìn)行處方審核和調(diào)配、合理用藥指導(dǎo)等工作[6]。

我院藥師以HIS 系統(tǒng)和PIVAS 軟件為平臺(tái)，運(yùn)用專業(yè)藥學(xué)知識(shí)審核醫(yī)囑，遇到不合理醫(yī)囑或不規(guī)范醫(yī)囑，審方藥師會(huì)及時(shí)與各病區(qū)醫(yī)師或護(hù)師電話溝通，說(shuō)明不合理原因，建議醫(yī)師或護(hù)師做相應(yīng)的修改和標(biāo)注，直至醫(yī)囑無(wú)誤。這種溝通方法是最直接、最有效的解決方式。每月還會(huì)進(jìn)行不合理醫(yī)囑匯總，分別將不合理醫(yī)囑反饋給各科室，查看并學(xué)習(xí)。

醫(yī)囑不合理會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，而醫(yī)囑前置審核是PIVAS 工作的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)囑審核保證靜脈用藥的安全性，最大限度地減少不合理醫(yī)囑的發(fā)生率，充分體現(xiàn)了藥師的價(jià)值。