黃國輝，劉燕萍，王聲燕，張龍

脾轉(zhuǎn)移性腫瘤一般指起源于脾外器官或部位轉(zhuǎn)移到脾的惡性腫瘤，而不是脾原發(fā)的惡性腫瘤。脾轉(zhuǎn)移性腫瘤少見，檢出率低，既往較早期的報道資料大多數(shù)是通過尸檢而獲得［1］，生存期內(nèi)相關(guān)大宗病例報道甚少，本文旨在通過對56例脾轉(zhuǎn)移性腫瘤患者的臨床病理特征進行總結(jié)分析，以提高對該疾病的認識，為該疾病的診斷提供有用的線索。

1 材料與方法

1.1 材料

收集2012年1月~2020年12月期間在中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院常規(guī)保存的脾轉(zhuǎn)移性腫瘤標本56例，均累及脾實質(zhì)。收集并回顧性分析56例標本的臨床病理學特征。

1.2 方法

所有標本均經(jīng)4%中性甲醛固定，常規(guī)石蠟包埋，3μm厚切片，HE染色。免疫組織化學染色采用EnVision兩步法，針對不同組織學形態(tài)，聯(lián)合使用多種抗體診斷和鑒別診斷。選用抗體主要購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司和北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。

2 結(jié) 果

2012年1月~2020年12月期間中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院收治的所有脾手術(shù)病例1176例，其中脾腫瘤139例，占同時期我院脾手術(shù)病例的11.82%；脾淋巴造血系統(tǒng)腫瘤44例，非淋巴造血系統(tǒng)腫瘤95例，其中轉(zhuǎn)移性腫瘤56例。轉(zhuǎn)移性腫瘤占同時期我院脾手術(shù)病例的4.76%，占同時期我院脾腫瘤性病變的40.29%。56例脾轉(zhuǎn)移性腫瘤患者的臨床資料及診斷情況詳見表1。其中男26例（46.43%），女30例（53.57%），年齡30～76（平均53）歲。

表1 56例脾轉(zhuǎn)移性腫瘤臨床病理學特征一

根據(jù)臨床信息、影像學檢查、組織學形態(tài)和免疫組織化學染色，明確56例脾轉(zhuǎn)移性腫瘤的原發(fā)灶來源（圖3～圖11）。胰腺腫瘤（19例，33.9%）是最常見的原發(fā)腫瘤，包括導管腺癌9例、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤3例、腺鱗癌2例、實性假乳頭狀腫瘤2例、未分化癌1例、未能分類2例。其次為卵巢癌（13例，23.2%），包括高級別漿液性腺癌10例、混合型腺癌1例、子宮內(nèi)膜樣腺癌1例、神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例。胃腫瘤（9例，16.1%）包括腺癌5例、間質(zhì)瘤3例、伴有淋巴樣間質(zhì)的癌1例。肝癌（6例，10.7%）包括肝細胞癌5例、膽管細胞癌1例。腸癌（4例，7.1%）均為結(jié)腸腺癌。闌尾粘液腺癌2例（3.6%），子宮絨毛膜癌、乳腺浸潤性導管癌、肺癌各1例（各占1.8%）。

本組脾轉(zhuǎn)移性腫瘤56例，其中肉眼可見大結(jié)節(jié)22例（39.3%），小結(jié)節(jié)4例（7.1%），彌漫浸潤1例（1.8%），肉眼未見明確結(jié)節(jié)形成但鏡下可見轉(zhuǎn)移29例（51.8%）。41例（73.2%）伴隨多臟器轉(zhuǎn)移，15例（26.8%）為孤立性脾轉(zhuǎn)移（肺癌、肝細胞癌、乳腺癌、絨毛膜癌、胃腺癌各1例，胃間質(zhì)瘤2例，胰腺導管腺癌4例、神經(jīng)內(nèi)分泌瘤2例、未分化癌1例、實性假乳頭狀腫瘤1例）。詳見表2。

表2 56例脾轉(zhuǎn)移性腫瘤臨床病理學特征二

3 討 論

3.1 發(fā)病情況

脾轉(zhuǎn)移性腫瘤少見，發(fā)病率低，對此有幾個假設［2，3］：①脾有節(jié)律性地收縮，能促使血液從脾竇進入脾靜脈，擠出瘤栓。②脾內(nèi)低糖類、高氧的微環(huán)境不利于腫瘤細胞的生長。③脾組織無輸入淋巴管，但有輸出淋巴管，腫瘤通過淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的概率低；通過脾靜脈，逆血液流動，腫瘤細胞到達脾臟是很少見的。脾動脈呈直角，彎曲走行，使腫瘤細胞不易進入脾動脈。Marymont和Gross［4］認為通過脾動脈，腫瘤細胞必須通過體循環(huán)到達脾臟，在這種情況下，脾轉(zhuǎn)移會伴隨著多臟器轉(zhuǎn)移。④脾具有免疫監(jiān)視及抗腫瘤活性。此外，有學者［5］提出脾微環(huán)境中的促凋亡信號使腫瘤細胞無法在脾臟存活的假設。這些假設在很大程度上是推測的，這些因素在脾臟抵抗轉(zhuǎn)移侵襲中的各自作用仍有爭議。本組病例，脾轉(zhuǎn)移性腫瘤56例，占同時期我院脾手術(shù)病例的4.76%。雖然傳統(tǒng)上認為脾轉(zhuǎn)移性腫瘤的發(fā)生率很低，但隨著現(xiàn)代影像技術(shù)的廣泛應用和惡性腫瘤患者的長期隨訪，脾轉(zhuǎn)移性腫瘤的檢出率提高，病例報告的數(shù)量一直在增加。

圖1~15 不同部位脾轉(zhuǎn)移性腫瘤病例切片圖1大體可見單個大結(jié)節(jié)；圖2大體可見單個小結(jié)節(jié)；圖3胰腺導管腺癌轉(zhuǎn)移；圖4卵巢高級別漿液性腺癌轉(zhuǎn)移；圖5胃腺癌轉(zhuǎn)移；圖6肝細胞癌轉(zhuǎn)移；圖7結(jié)腸腺癌轉(zhuǎn)移；圖8闌尾粘液腺癌轉(zhuǎn)移；圖9子宮絨毛膜癌轉(zhuǎn)移；圖10乳腺浸潤性導管癌轉(zhuǎn)移；圖11肺癌轉(zhuǎn)移；圖12 CK（+）；圖13 PAX?8（+）；圖14 CDX?2（+）；圖15 GATA?3（+）

脾轉(zhuǎn)移性腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑有：血行轉(zhuǎn)移途徑、淋巴管途徑、腹膜種植和鄰近器官腫瘤直接侵犯。本組病例的轉(zhuǎn)移情況也體現(xiàn)了多種轉(zhuǎn)移途徑的存在。本組病例41例（73.2%）伴隨多臟器轉(zhuǎn)移，15例（26.8%）為孤立性脾轉(zhuǎn)移，表明脾轉(zhuǎn)移通常伴隨多臟器轉(zhuǎn)移，孤立性脾轉(zhuǎn)移較少見。為了區(qū)分孤立性轉(zhuǎn)移或伴多臟器轉(zhuǎn)移，Obana等［6］建議采取觀望的方法，對疑似患者進行幾個月的影像檢查，并觀察隱匿性腫瘤轉(zhuǎn)移的生長。

3.2 臨床表現(xiàn)

Berge［1］認為，脾轉(zhuǎn)移性腫瘤與性別無關(guān)。本組病例男性26例，女性30例，男女比例約1∶1.15，差異不大。本組病例臨床表現(xiàn)無特異性。主要表現(xiàn)為乏力、體重減輕、發(fā)熱、疼痛、飽脹、惡心和嘔吐等癥狀。左上腹可捫及脾腫大或腹部腫塊。雖然臨床表現(xiàn)缺乏特異性，但結(jié)合惡性腫瘤病史和影像學檢查有助于明確診斷。

3.3 影像學檢查

脾轉(zhuǎn)移性腫瘤的影像學檢查亦無特異性，通?？梢妴蝹€、多個結(jié)節(jié)形成或彌漫占位性病變。一般主張首選超聲檢查，其簡便易行、價廉、無創(chuàng)。CT檢查可提供脾臟病變的大小及性質(zhì)，能清楚顯示脾臟與鄰近臟器的關(guān)系，能全面了解病變范圍。目前認為CT檢查是診斷脾腫瘤最有價值的影像學技術(shù)，但它無法單獨對脾病變進行準確的良惡性定性判斷。MRI對脾病變診斷價值不優(yōu)于CT。同位素閃爍掃描已很少使用。針吸細胞學因有腫瘤破裂出血及腫瘤播散的風險，也很少使用。

由于臨床表現(xiàn)無特異性和影像學檢查技術(shù)的局限性，脾轉(zhuǎn)移性腫瘤需要臨床、影像和病理三結(jié)合才能正確診斷。

3.4 病理特征

冼麗英等［7］統(tǒng)計國內(nèi)1992~2009年331例脾轉(zhuǎn)移性癌癥報道病例（中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫），最多見的原發(fā)癌是卵巢癌，其次為肺癌和肝細胞癌，再次為結(jié)腸癌、胰腺癌、胃癌和乳腺癌。周永建等［8］統(tǒng)計863例國外報道病例，發(fā)現(xiàn)脾轉(zhuǎn)移癌最多見的原發(fā)癌是乳腺癌，其次是肺癌和卵巢癌，再次是結(jié)腸癌、胃癌。

本組病例最常見的原發(fā)腫瘤是卵巢高級別漿液性腺癌和胰腺導管腺癌，其次是胃腺癌、肝細胞癌和結(jié)腸腺癌。實際上所有惡性腫瘤均可能轉(zhuǎn)移至脾，如妊娠絨毛膜癌［9］、甲狀腺乳頭狀癌［10］、鼻咽癌［11］、腎細胞癌［12］。本組病例中的子宮絨毛膜癌脾轉(zhuǎn)移罕見。

脾轉(zhuǎn)移性腫瘤肉眼所見表現(xiàn)為大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)和彌漫性［1］模式。大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)均為肉眼可見的單個或多個結(jié)節(jié)。在彌漫性模式中，脾實質(zhì)完全被腫瘤細胞取代。部分病例肉眼未見明確結(jié)節(jié)形成，但顯微鏡下可見腫瘤侵犯。本組病例肉眼可見大結(jié)節(jié)22例（圖1），小結(jié)節(jié)4例（圖2），彌漫浸潤1例，肉眼未見明確結(jié)節(jié)形成但鏡下可見腫瘤侵犯29例，這29例推測是腹膜種植或鄰近的原發(fā)灶直接侵犯脾而轉(zhuǎn)移至脾，但未在脾內(nèi)形成明確的結(jié)節(jié)。

脾轉(zhuǎn)移性腫瘤主要與脾原發(fā)腫瘤鑒別。脾轉(zhuǎn)移性腫瘤的臨床表現(xiàn)與影像學檢查均無特異性，脾轉(zhuǎn)移性腫瘤可僅表現(xiàn)為原發(fā)腫瘤的癥狀和體征，影像學檢查亦無法區(qū)分脾轉(zhuǎn)移性腫瘤與脾原發(fā)腫瘤，但病理檢查很容易區(qū)分兩者，此時，再結(jié)合患者惡性腫瘤病史，不易漏診或誤診。

脾轉(zhuǎn)移性腫瘤與原發(fā)灶往往有相似的病理學特征，包括組織學形態(tài)與免疫組化表型，免疫組化染色對鑒別診斷以及明確原發(fā)灶非常有價值，不同原發(fā)腫瘤來源有相對應較特異的免疫組化表型。本組病例中轉(zhuǎn)移癌表達上皮來源標記細胞角蛋白家族CK（圖12），胰腺導管腺癌表達CK7，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤表達Syn、CgA、CD56，實性假乳頭狀腫瘤表達CD10、β?catenin、PR，卵巢高級別漿液性腺癌表達PAX?8（圖13）、CK7、WT?1、P53，子宮內(nèi)膜樣腺癌表達PAX?8、CK7、ER、PR，胃腺癌表達CDX?2（圖14）、CK7，間質(zhì)瘤表達CD34、CD117、Dog?1，肝細胞癌表達Hepatocyte、Arginase?1、GPC3、AFP，膽管細胞癌表達CK7、CK19，結(jié)腸腺癌表達CK20、CDX?2、SATB?2，子宮絨毛膜癌表達HCG、PLAP、乳腺浸潤性導管癌表達GATA?3（圖15）、CA153、CK7，肺癌表達TTF?1，等等。當然，免疫組化表型無絕對性，了解患者惡性腫瘤病史對準確的病理學診斷非常重要。

3.5 治療與預后

一般主張，對于孤立性脾轉(zhuǎn)移患者，行脾臟切除術(shù)療效較好；對于脾轉(zhuǎn)移伴有多臟器轉(zhuǎn)移患者，以手術(shù)治療為主，輔助放化療及免疫治療。脾轉(zhuǎn)移時通常伴有多臟器轉(zhuǎn)移，所以發(fā)生脾轉(zhuǎn)移的患者預后一般較差［13］。然而，值得注意的是，對于晚期出現(xiàn)脾轉(zhuǎn)移的患者，行脾切除術(shù)可以實現(xiàn)長期緩解。

脾轉(zhuǎn)移性腫瘤的預后與多種因素有關(guān)，如原發(fā)腫瘤的臨床病理學特征、轉(zhuǎn)移模式、轉(zhuǎn)移灶能否切除等。綜上所述，脾轉(zhuǎn)移性腫瘤雖然少見，但隨著醫(yī)療水平的不斷進步，腫瘤患者生存期的延長，其發(fā)病率預期會逐漸增加。通過臨床?影像?病理三結(jié)合，能夠?qū)崿F(xiàn)脾轉(zhuǎn)移性腫瘤的準確診斷。