貓妹

前段時(shí)間，有個(gè)新聞引起了廣泛討論：有人買了一份保險(xiǎn)，保額200萬(wàn)，出險(xiǎn)后卻只賠了50多塊錢。

雖然后來(lái)客服表示“算錯(cuò)數(shù)”，應(yīng)該是賠500多塊，但還是太少了。

乍一看，確實(shí)挺讓人氣憤的。

但仔細(xì)看看新聞內(nèi)容，這個(gè)賠付結(jié)果也有合理之處。

因?yàn)檫@份保險(xiǎn)是醫(yī)療險(xiǎn)，報(bào)銷性質(zhì)的，200萬(wàn)只不過(guò)是報(bào)銷上限，和實(shí)際賠付500多塊并不沖突。

但500多塊也實(shí)在讓人難以接受，因?yàn)榭鄢t(yī)保報(bào)銷的錢，當(dāng)事人可是自己掏了1萬(wàn)多塊的。

相信很多人也有同樣的困惑，同樣是住院，為啥別人的醫(yī)療險(xiǎn)可以報(bào)5萬(wàn)，自己的卻只報(bào)50呢？

01

醫(yī)療險(xiǎn)中，影響報(bào)銷金額的因素有很多，我們一起來(lái)看看。

1）報(bào)銷上限

也就是醫(yī)療險(xiǎn)的保額了，雖然它和實(shí)際報(bào)銷金額沒(méi)有直接關(guān)系，但有時(shí)卻會(huì)限制實(shí)際報(bào)銷的金額。

比如住院自己掏了2萬(wàn)，本來(lái)都在保障范圍的，但如果你買的保險(xiǎn)報(bào)銷上限是1萬(wàn)，那不好意思，最多只能報(bào)1萬(wàn)。

2）報(bào)銷范圍

上面說(shuō)的住院自己掏的2萬(wàn)都在保障范圍，是最理想的狀態(tài)。

但實(shí)際上，這2萬(wàn)塊錢花在什么地方了？在不在保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍？也會(huì)影響實(shí)際報(bào)銷金額。

比如，有的保險(xiǎn)規(guī)定只報(bào)銷醫(yī)保范圍內(nèi)的費(fèi)用，但這2萬(wàn)塊錢卻買了很多自費(fèi)藥、做了很多自費(fèi)檢查，那其實(shí)很大一部分是不能報(bào)銷的。

這些在保險(xiǎn)條款的“保障責(zé)任”里就已經(jīng)說(shuō)清楚了。

不過(guò)，大家還需要注意“責(zé)任免除”條款，它會(huì)單獨(dú)把一些不能報(bào)銷的特殊情況列出來(lái)。

比如種牙、整形等產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)是不能報(bào)銷的，再比如既往癥的醫(yī)療費(fèi)通常也是不能報(bào)銷的。

3）免賠額

就像醫(yī)保的起付線，超出免賠額，才能報(bào)銷。

有車的消費(fèi)者應(yīng)該會(huì)比較好理解，舊版的車險(xiǎn)有一個(gè)不計(jì)免賠險(xiǎn)，如果沒(méi)勾選上，理賠算金額時(shí)，就要先扣除免賠額，從剩下的錢里賠。

新版車險(xiǎn)把不計(jì)免賠險(xiǎn)并入了車損險(xiǎn)，大家就不用單獨(dú)勾選了。而醫(yī)療險(xiǎn)的免賠額原理也是如此。不過(guò)，有些消費(fèi)者可能聽(tīng)說(shuō)過(guò)“絕對(duì)免賠額”和“相對(duì)免賠額”的概念。

它們的區(qū)別在于：超過(guò)絕對(duì)免賠額后，保險(xiǎn)公司只對(duì)超過(guò)部分承擔(dān)責(zé)任;而超過(guò)相對(duì)免賠額后，保險(xiǎn)公司會(huì)對(duì)全部損失承擔(dān)責(zé)任。

舉個(gè)例子。某保險(xiǎn)免賠額1萬(wàn)，某人住院自己掏了1.2萬(wàn)，均在報(bào)銷范圍。如果是絕對(duì)免賠額，可以申請(qǐng)報(bào)銷超出免賠額的部分，也就是2000塊，而免賠額1萬(wàn)需要自己承擔(dān)。

如果是相對(duì)免賠額，則可以申請(qǐng)全額報(bào)銷，也就是1.2萬(wàn)。

當(dāng)然，如果沒(méi)有花超過(guò)免賠額，比如自己只掏了9000塊，那么無(wú)論是絕對(duì)免賠額，還是相對(duì)免賠額，都是沒(méi)辦法報(bào)銷的。

我們通常接觸到的免賠額都是絕對(duì)免賠額，比如百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)、舊版車險(xiǎn)，包括醫(yī)保的起付線，其實(shí)也類似絕對(duì)免賠額。像北京的職工醫(yī)保，看門診通常要一年花超過(guò)1800塊才開始報(bào)銷，而且只報(bào)銷1800塊以上的部分，自己起碼也要掏1800塊。

而相對(duì)免賠額更多的是出現(xiàn)在海運(yùn)保險(xiǎn)里，商業(yè)健康險(xiǎn)里也有，但很罕見(jiàn)。

4）報(bào)銷比例

如果說(shuō)上面的幾個(gè)因素決定了哪些錢能報(bào)，那么報(bào)銷比例則決定了報(bào)多少。

報(bào)銷比例越高，實(shí)際報(bào)的錢就越多。

02

除了上面影響報(bào)銷金額的因素，出險(xiǎn)后做好下面這兩件事，也能讓我們的理賠利益最大化。

1）出險(xiǎn)后盡快撥打保險(xiǎn)公司客服電話報(bào)案

因?yàn)楹芏噌t(yī)療險(xiǎn)是限定醫(yī)院范圍的，包括帶意外醫(yī)療報(bào)銷責(zé)任的意外險(xiǎn)也是如此，通常都只支持二級(jí)及以上公立醫(yī)院普通部就醫(yī)報(bào)銷。

如果我們自己無(wú)法確定，直接撥打保險(xiǎn)公司客服電話確認(rèn)一下比較好。

現(xiàn)在保險(xiǎn)公司的系統(tǒng)也很智能，不記得保單號(hào)也沒(méi)關(guān)系，打過(guò)去，報(bào)T投被保險(xiǎn)人的電話基本就能查到了。

2）就醫(yī)先走醫(yī)保報(bào)銷

因?yàn)槿绻麤](méi)有先經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷，很多時(shí)候會(huì)影響商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的報(bào)銷比例，本來(lái)是100%，未先經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷，就變成了60%。

尤其是異地就醫(yī)，一定記得先做異地就醫(yī)備案，然后在外地也可以刷醫(yī)保卡了。

現(xiàn)在進(jìn)行異地就醫(yī)備案也很方便，“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”app上就可以操作，還可以在上面申請(qǐng)電子醫(yī)保卡，連實(shí)體卡都不用帶了。

總結(jié)

醫(yī)療險(xiǎn)報(bào)銷的計(jì)算方法通常是，醫(yī)保報(bào)銷后，自己掏的錢，先看一看哪些屬于報(bào)銷范圍，再扣除掉免賠額，剩下的錢乘以報(bào)銷比例，最終得出的金額如果沒(méi)有超過(guò)報(bào)銷上限，就全部報(bào)掉;如果超過(guò)報(bào)銷上限了，那就只能給付報(bào)銷上限。

所以，保險(xiǎn)的報(bào)銷上限越高，報(bào)銷范圍越廣，免賠額越低，報(bào)銷比例越高，就越有利于我們。

當(dāng)然，如果所有的因素都是最優(yōu)，那費(fèi)率肯定也會(huì)相應(yīng)的提高，不過(guò)我們可以在同等預(yù)算情況下，選擇更優(yōu)的產(chǎn)品。

另外就是出險(xiǎn)后，盡快撥打保險(xiǎn)公司客服電話報(bào)案，確認(rèn)就醫(yī)時(shí)的注意事項(xiàng)，就醫(yī)時(shí)有醫(yī)?？ūM量先走醫(yī)保報(bào)銷。