王萬利

【摘 要】目的：分析1例重度營養(yǎng)不良并發(fā)膿毒血癥患兒的護(hù)理價(jià)值。方法：選取2018年7月8日收入院重度營養(yǎng)不良并發(fā)膿毒血癥患兒1例作為研究對(duì)象，隨后開展護(hù)理干預(yù)。結(jié)果：護(hù)理后患兒無發(fā)熱、氣促，無呻吟、尖叫、驚跳，無腹脹、嘔瀉，夜間睡眠可，吃奶可，口唇紅潤(rùn)，咽部未見異常，雙肺呼吸音粗稍粗，未聞及干濕性啰音，心腹查體未見異常。結(jié)論：對(duì)重度營養(yǎng)不良并發(fā)膿毒血癥患兒開展護(hù)理干預(yù)至關(guān)重要，可促使患兒病情得到緩解。

【關(guān)鍵詞】重度營養(yǎng)不良；膿毒血癥；兒童；護(hù)理

蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良是由于不同因素共同引起蛋白質(zhì)或者是能量長(zhǎng)期攝入不足，無法確保正常心腸代謝長(zhǎng)期維持，從而引起自身組織消耗營養(yǎng)缺乏性疾病[1，2]。營養(yǎng)不良主要包括營養(yǎng)過剩以及營養(yǎng)不足，日常所有營養(yǎng)不良主要為營養(yǎng)攝入不足，消瘦、體重減輕明顯、生長(zhǎng)遲緩以及脂肪消失或者是減少，身體各項(xiàng)系統(tǒng)免疫力低下以及功能紊亂，當(dāng)前營養(yǎng)不足屬于全球面臨重要難題。根據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，處于2007年時(shí)間段，全球出現(xiàn)營養(yǎng)不良人數(shù)共9.23億人次左右，而其中因營養(yǎng)不良引起兒童死亡在全球中共45%左右。據(jù)調(diào)查顯示，重度營養(yǎng)不良兒童最常發(fā)生膿毒癥并發(fā)癥，膿毒癥屬于一種感染導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征，一旦患者出現(xiàn)膿毒癥則會(huì)導(dǎo)致病情惡化，對(duì)自身身體健康以及生命安全造成威脅[3，4]。由此可見，對(duì)于重度營養(yǎng)不良并發(fā)膿毒血癥患兒實(shí)施有效治療和護(hù)理干預(yù)意義重大[5，6]。鑒于此，本研究分析1例重度營養(yǎng)不良并發(fā)膿毒血癥患兒的護(hù)理，內(nèi)容如下。

1 臨床資料

索朗曲珍之子，男，1月7天，入院時(shí)情況：患兒因“咳嗽、咳痰10余天，發(fā)熱伴呻吟、氣促1天”為主訴于2018年7月8日收入院。既往史：10余天前無明顯誘因出現(xiàn)少許咳嗽、咳痰，未予處理；2天前出現(xiàn)發(fā)熱，T40.2℃，伴氣促、呻吟，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予以口服藥（具體不詳）治療未見好轉(zhuǎn)，遂入我院治療。發(fā)病以來精神差、呻吟、拒乳，稍煩躁。個(gè)人史：G2P2孕足月產(chǎn)出，出生時(shí)無異常，出生體重4.0kg。入院查體，體溫：T40.2℃，脈搏：160次/min，呼吸：77次/min，體重：2.5kg，精神差，煩躁、呻吟，發(fā)育及營養(yǎng)差，營養(yǎng)不良貌，呈皮包骨狀，全身皮膚黏膜未見皮疹、黃染及出血點(diǎn)，皮下無水腫，四肢末梢發(fā)涼，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間小于3s，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱大小、形狀無畸形，前囟未閉，大小約2.0 cm×2.0 cm，平軟，張力可，雙眼稍凝視，雙瞼無水腫，結(jié)膜無充血，雙側(cè)鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射靈敏。雙耳耳廓無畸形，外耳道未見分泌物，雙側(cè)乳突無壓痛。外鼻無畸形，鼻翼無扇動(dòng)。口唇發(fā)紺，口腔黏膜未見異常，咽部稍充血，咽后壁無淋巴濾泡增生。雙側(cè)扁桃體無腫大。頸抗（+-），氣管居中，雙側(cè)呼吸對(duì)稱，雙肺部叩診呈清音，雙肺呼吸音增粗，可聞及少量痰鳴音。心率160次/min，心律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，可見腹壁靜脈顯露，未見胃腸型、蠕動(dòng)波，腹肌柔軟，腹部無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/min。肛門及外生殖器未見異常。四肢活動(dòng)自如，肌張力可。生理反射存在，足部四肢呈散開狀。入院處理：予告病重；置暖箱、面罩吸氧、心電監(jiān)測(cè)、生理鹽水?dāng)U容、布洛芬混懸液0.5ml口服、冰袋物理降溫、10%GS 5ml靜推、美羅培蘭抗感染、沐舒坦祛痰、霧化。建議家長(zhǎng)做腰穿，家長(zhǎng)拒絕。

治療經(jīng)過：入院后子告病危、特級(jí)護(hù)理、保暖、心電監(jiān)測(cè)、計(jì)24小時(shí)出入量，美羅培南抗感染止咳、化痰、霧化、抗炎、鎮(zhèn)靜、靜脈營養(yǎng)等對(duì)癥治療。血?dú)夥治觯?018-07-08）示：pH7.24，PCO2 1.4mmHg，PO2 125mmHg，K 3.7mmol/L，Ca2+ 0.67Immol/L，Glu1.1mmol/L，Lac2.0mmol /L，Hct52%，HCO3-6.0mmol/L，BE-21.4mmol/L，ABO血型鑒定：[2018-07-08.21： 27：511：白細(xì)胞：19.3×109/L↑；中性粒細(xì)胞百分比：74.00%↑；淋巴細(xì)胞百分比：18.00%↓；紅細(xì)胞數(shù)：5.38×1012/L；血紅蛋白濃度：175. 0g/L；血小板：114×109L；血型：O型；RH血型；陽性；肝功能：谷草轉(zhuǎn)氨酶：241；腎功能：尿素氮：23.5mmol/L↑；肌酐：1.98.0mmol/ L↑；尿酸：1086.0μmol/L↑；葡萄糖：0.9mmol/L↓；心肌酶五項(xiàng)：肌酸激酶：31913.0U/L↑；肌酸激酶同工酶：464.0U/L↑；乳酸脫氫酶：>2037U/L↑；羥丁酸脫酶：>1542U/L↑；降鈣素原：>100.0ng/mL↑。C反應(yīng)蛋白：11.24mg/L↑；血?dú)夥治觯?018-07-09）示：pH7.19，PCO224mmHg，PO2111mmHg，K2.9mmol/L，Ca2+0.67mmol/L，G1u3.1mmol/L，Lac0.9mnol/L，Hct35%，HCO3-9.2mmol/L，BE-19.0mmol/L。復(fù)查血常規(guī)五分類：白細(xì)胞：7.3×109/L；中性粒細(xì)胞百分比：70.40%↑；淋巴細(xì)胞百分比：21.70%，紅細(xì)胞數(shù)：4.73×1012/L；血紅蛋白濃度：155.0g/L；血小板數(shù)：×109/L；復(fù)查腎功能（三項(xiàng)）：尿素氮：11.5mmol/L↑；肌酐：52.0mmol/L↓；尿酸：224.0mmol/L。血培養(yǎng)+藥敏[2018-07-1209649：43]：未見異常。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶：95U/L↑；谷草轉(zhuǎn)氨酶：184U/ L↑；總蛋白：49.4g/L白蛋白：25.0g/LT，球蛋白：24.4：L↓；c反應(yīng)蛋白：57.38mg/L↑：降鈣素原：3.790ng/L↑。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酸：67U/ L↑；谷草轉(zhuǎn)氨：99U/L↑；總蛋白：44.4g/L↓；白蛋白：23.5g/L↓；球蛋白：20.9g/L↓；C反應(yīng)蛋白：22.84mg/L↑；降鈣素原：3.030ng/ mL↑。胸片（2018-07-08），右肺門影稍增濃，右肺下野見小片狀密度，邊界模糊。提示診斷：右肺征象考慮支氣管炎癥。顱腦CT：兩側(cè)大腦半球形態(tài)如常，腦白質(zhì)密度偏低。腦室未見擴(kuò)大或變形，中線結(jié)構(gòu)居中，腦溝、腦池未見異常。手術(shù)日期及名稱：無傷口愈合情況，合并癥。

出院診斷：（1）膿毒血癥；（2）重度營養(yǎng)不良；（3）支氣管肺炎；（4）低血糖；（5）電解質(zhì)代謝紊亂；（6）代謝性酸中毒；（7）肝酶異常；（8）低蛋白血癥；（9）鵝口瘡。

出院時(shí)情況：好轉(zhuǎn)?；純簾o發(fā)熱、氣促，無呻吟、尖叫、驚跳，無腹脹、嘔瀉，夜間睡眠可，吃奶可，自允配方奶 配方奶40ml，q3h；能量包（10%GS+小兒氨基酸+濃氯化鈉+氯化鉀+水溶性維生素）24h外周靜脈營養(yǎng)，可較快完成，無吐奶、嗆咳，查體：精神可，反應(yīng)可，全身皮膚紅潤(rùn)，前囟平軟、張力不高，口唇紅潤(rùn)，咽部未見異常，雙肺呼吸音粗稍粗，未聞及干濕性啰音，心腹查體未見異常。四肢肌力及肌張力可。

出院醫(yī)囑：（1）避免受涼；（2）注意飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)；（3）按時(shí)服藥（頭孢克洛0.02g/tid，伊可欣1500）；（4）隨診。

2 護(hù)理干預(yù)

2.1 營養(yǎng)護(hù)理

由于患兒出現(xiàn)嚴(yán)重營養(yǎng)不良現(xiàn)象，自身水電解質(zhì)以及酸堿水平失衡，導(dǎo)致身體條件差。在進(jìn)行護(hù)理過程中，主要以配方奶喂養(yǎng)為主，配方奶40ml，q3h；能量包（10%GS+小兒氨基酸+濃氯化鈉+氯化鉀+水溶性維生素）24h外周靜脈營養(yǎng)。

2.2 并發(fā)癥護(hù)理

感染性休克：密切觀察患兒神志、體溫、脈搏、呼吸、面色、尿量等變化，若發(fā)現(xiàn)煩躁、哭鬧不安、呻吟、體溫升高或降低、呼吸急促、面色蒼白或發(fā)紺、尿量減少，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助醫(yī)生搶救[7，8]。水電解質(zhì)代謝紊亂：觀察皮膚彈性、尿量等情況，若高熱則多喂水；遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充體液和電解質(zhì)。

2.3 呼吸道護(hù)理

確?；純汉粑罆惩?，將其床頭抬高至30°左右，嚴(yán)格按照醫(yī)囑要求予以患兒每分鐘5L面罩吸氧，每天2次霧化，隨后對(duì)患兒后背進(jìn)行叩擊，情況需求下實(shí)施吸痰處理。

2.4 控制感染

增強(qiáng)患兒脈搏與體溫變化情況觀察力度，若患兒體溫異常升高則及時(shí)與主治醫(yī)生聯(lián)系，根據(jù)醫(yī)囑要求予以患兒冰袋、退熱貼或者是溫水擦拭等一系列物理降溫方式，同時(shí)配合及時(shí)補(bǔ)液、藥物降溫（例如：0.5ml美林）確?；純后w溫長(zhǎng)時(shí)間維持在正常范圍內(nèi)。在予以患兒抗菌藥（美羅培蘭，q8h）過程中，對(duì)患兒不良反應(yīng)及療效進(jìn)行詳細(xì)記錄，針對(duì)異常情況及時(shí)處理[9，10]。

2.5 心理護(hù)理

由于該疾病較為特殊且嚴(yán)重，因此患兒家屬內(nèi)心會(huì)出現(xiàn)恐懼、擔(dān)憂等一系列負(fù)面情緒，從而降低治療信心。此時(shí)，護(hù)理人員需采用通俗易懂方式為患兒家屬講解護(hù)理、治療以及疾病相關(guān)知識(shí)，從而增強(qiáng)患兒家屬治療信心，創(chuàng)建良好護(hù)患關(guān)系[11，12]。

2.6 健康宣教

據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)大部分患兒家屬對(duì)于重度營養(yǎng)不良伴膿毒血癥疾病認(rèn)知不足，鑒于此，護(hù)理人員需要反復(fù)叮囑患兒家屬，患兒日常個(gè)人衛(wèi)生以及飲食與病情康復(fù)之間必要性，結(jié)合患兒實(shí)際狀況開展針對(duì)性飲食指導(dǎo)工作[13，14]。

3 護(hù)理工作人員分配與職責(zé)

3.1 護(hù)士長(zhǎng)

經(jīng)過責(zé)任護(hù)士講解完患兒病例以后，患兒病情危重，需開展有效護(hù)理干預(yù)措施。

3.2 責(zé)任護(hù)士

（1）增強(qiáng)患兒病情觀察力度：由于該疾病患兒病情十分危急，因此需增強(qiáng)巡視力度，每間隔15min至半小時(shí)左右進(jìn)行一次巡視，主要觀察患兒神志變化情況、面色變化情況以及生命體征變化情況。特別是處于夜間3點(diǎn)至6點(diǎn)時(shí)間段，此刻患兒極易發(fā)生低血糖反應(yīng)，若出現(xiàn)異常狀況，則需在第一時(shí)間上報(bào)主治醫(yī)生，積極配合進(jìn)行處理。（2）吸氧治療：對(duì)患兒予以低流量濕化吸氧，在進(jìn)行檢查過程中需定期對(duì)鼻導(dǎo)管進(jìn)行更換，從而確保患兒獲得有效吸氧，同時(shí)針對(duì)缺氧改善情況進(jìn)行觀察。（3）保暖工作：將患兒放置于恒溫箱中，控制在32℃、體溫控制在36℃～37℃、濕度55%～65%，每日護(hù)理治療應(yīng)集中進(jìn)行，防止長(zhǎng)時(shí)間暴露，從而抑制溫度上升，促使患兒病情惡化，增強(qiáng)硬腫消退情況觀察力度。（4）喂養(yǎng)護(hù)理：隨著患兒吮吸能力逐漸增強(qiáng)，予以全奶，30ml/d，3h/次。（5）皮膚護(hù)理：確?；純浩つw長(zhǎng)時(shí)間處于干燥狀態(tài)，每次大小便以后均對(duì)其肛周采用溫?zé)峒啿歼M(jìn)行清潔，隨后涂抹20%鞣酸軟膏，保持床單整潔度，定時(shí)對(duì)患兒體位進(jìn)行調(diào)整。（6）增強(qiáng)患兒口腔以及眼部護(hù)理，避免引發(fā)其他并發(fā)癥發(fā)生。（7）輸液護(hù)理：對(duì)滴注速度做出適當(dāng)調(diào)整，4滴/min～6滴/min，防止患兒出現(xiàn)肺水腫或者是急性心衰等并發(fā)癥。（8）整個(gè)護(hù)理操作過程嚴(yán)格按照無菌操作實(shí)施，確保每日室內(nèi)通風(fēng)性，做好溫箱消毒隔離工作。

3.3 主管護(hù)師

（1）若早產(chǎn)兒自身體溫偏低或者是偏高均會(huì)引起氧消耗量增加，因此需要予以中性環(huán)境溫度。查看在溫箱內(nèi)患兒的反應(yīng)情況，舒適的溫濕度可增強(qiáng)患兒舒適度，有效消退下肢硬腫，促使患兒正常生長(zhǎng)發(fā)育。倘若溫度較低，則會(huì)引起反應(yīng)差、四肢涼、皮膚發(fā)花；若溫度過高，會(huì)引起面色紅、呼吸增快以及吵鬧不安，患兒體溫最佳控制在36.5℃～37.4℃。（2）由于患兒自身呼吸中樞系統(tǒng)尚在發(fā)育過程中，因此調(diào)節(jié)功能相對(duì)較差，呼吸機(jī)能相對(duì)較弱，會(huì)出現(xiàn)呼吸淺快、哭聲低弱以及結(jié)率不規(guī)則等現(xiàn)象。同時(shí)，部分患兒還會(huì)伴有青紫或者是呼吸暫停，所以需要增強(qiáng)患兒呼吸深淺度、呼吸頻率以及呼吸節(jié)律觀察力度，一旦出現(xiàn)異常及時(shí)進(jìn)行處理。

4 討論

基于營養(yǎng)素缺失種類，臨床即將其分為混合型、單純饑餓型或者是干瘦型、急性內(nèi)臟蛋白消耗型或者是低蛋白血癥型，而根據(jù)病因類型進(jìn)行分類可分為繼發(fā)性和原發(fā)性，其中原發(fā)性是由于在日常飲食過程當(dāng)中由于營養(yǎng)攝入不足，從而引發(fā)營養(yǎng)不良；而繼發(fā)性主要是營養(yǎng)素或者是食物正常供應(yīng)狀況之下，受到其他因素影響導(dǎo)致營養(yǎng)素再利用時(shí)發(fā)生障礙從而引發(fā)疾病。結(jié)合流行病學(xué)結(jié)果指出，該疾病并不具備傳染性，根據(jù)《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2015年）》指出，中國有將近6.0%左右人群存在營養(yǎng)不良，與2002年時(shí)間段相對(duì)比，顯著降低2.5%左右，而全球在2007年時(shí)間段兒童因該疾病死亡共45%左右。年齡階段在5歲以下兒童、患有胃腸道疾病者以及老年群體等最容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良。與非發(fā)展中國家相比，發(fā)展中國家出現(xiàn)營養(yǎng)不良概率顯著偏高，特別是南亞地區(qū)以及非洲地區(qū)等最為嚴(yán)重。而在中國與城市相比，農(nóng)村地區(qū)更容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，也別是貧困山區(qū)。導(dǎo)致患者出現(xiàn)原發(fā)性營養(yǎng)不良是由于經(jīng)濟(jì)因素或者是社會(huì)因素，從而引起食物缺乏。而繼發(fā)性營養(yǎng)不良是由于慢性消耗性疾病所致，導(dǎo)致其他營養(yǎng)素蛋白質(zhì)或者是能量的吸收或者是消耗增加。若患者未能或去早期有效治療，則會(huì)引發(fā)一系列并發(fā)癥，例如：口角炎、低鈉血癥、維生素D缺乏癥、感染以及膿毒血癥等，其中在重度營養(yǎng)不良兒童中膿毒血癥發(fā)病率最高，嚴(yán)重影響患兒身心健康。

重度營養(yǎng)不良疾病中最常見并發(fā)癥為膿毒癥，是一種因感染從而引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征。該疾病病情兇險(xiǎn)且發(fā)病率較高，成為當(dāng)前重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)非心臟病人死亡核心因素。膿毒癥嚴(yán)重程度可分為膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥以及膿毒性休克等，若未能予以患兒早期有效治療，則會(huì)增加患兒死亡率。據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，膿毒血癥具有極高發(fā)病率，在全球每年新發(fā)病率共1800萬人次左右，在美國有將近75萬，并且每年以1.5%～8.0%趨勢(shì)不斷上漲，因該疾病死亡人次在21.5萬左右。國外流行病學(xué)調(diào)查顯示，該疾病病死率遠(yuǎn)超于心肌梗死，醫(yī)療耗費(fèi)大，對(duì)人體生活質(zhì)量以及身體健康造成嚴(yán)重影響。目前該并發(fā)癥發(fā)病機(jī)制尚未明確，但大多數(shù)研究人員認(rèn)為該疾病的發(fā)生和組織損傷以及宿主對(duì)不同感染病原微生物及其毒素的異常反應(yīng)、免疫功能障礙、復(fù)雜全身炎癥網(wǎng)絡(luò)效應(yīng)、凝血功能異常以及基因多態(tài)性等，和多器官病理生理變化以及機(jī)體多系統(tǒng)變化之間存在密切聯(lián)系。外周血白細(xì)胞>12×109 /L或<4×109/L或未成熟細(xì)胞>10%、體溫>38℃或<36℃、呼吸頻率>20次/分或PaCO2<32mmHg以及心率>90次/分等是該并發(fā)癥主要臨床表現(xiàn)，同時(shí)患者還會(huì)伴有外周血管細(xì)胞增加、呼吸急促、發(fā)熱或者是心動(dòng)過速等。據(jù)大部分研究報(bào)道指出，針對(duì)重度營養(yǎng)不良伴膿毒血癥患兒進(jìn)行有效治療過程中配合護(hù)理干預(yù)措施意義重大，可顯著提升整體治療效果，加快患兒病情康復(fù)進(jìn)度[15]。針對(duì)重度營養(yǎng)不良且伴有膿毒血癥患兒，在開展有效治療過程同時(shí)還需加入針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施，從通過增強(qiáng)患兒各項(xiàng)生命體征監(jiān)測(cè)力度、健康宣教、并發(fā)癥觀察與預(yù)防、呼吸道護(hù)理、營養(yǎng)支持、健康宣教、心理干預(yù)、控制感染等方面著手，抑制各類其并發(fā)癥發(fā)生，減輕患兒痛苦，加病情康復(fù)。

由此可見，常規(guī)護(hù)理方式缺乏一定針對(duì)性和全面性，因此不利于用于干重度營養(yǎng)不良伴膿毒血癥患兒。而針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施屬于一種新型護(hù)理模式，更加具有全面性，結(jié)合患兒實(shí)際情況，開展針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施。

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