黃高振，王 亮，吳婧瑄，吳 博，鄧 杰，黃筱鈞

湖北民族大學(xué)醫(yī)學(xué)部(湖北 恩施 445000)

帶狀皰疹(Herpes Zoster)是水痘-帶狀皰疹病毒(Varicella-Zoster Virus,VZV)感染累及神經(jīng)和皮膚的感染性疾病。VZV是噬神經(jīng)病毒，少量病毒經(jīng)原發(fā)感染后可長(zhǎng)期潛伏于脊髓神經(jīng)后根神經(jīng)節(jié)或腦神經(jīng)的感覺(jué)神經(jīng)節(jié)內(nèi)，當(dāng)機(jī)體免疫力降低時(shí)，病毒由潛伏狀態(tài)轉(zhuǎn)為激活狀態(tài)，在皮膚上引起皰疹。該皰疹具有單側(cè)性、沿神經(jīng)分布排列呈帶狀的特點(diǎn)，并伴有劇痛，且年齡越大，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(Postherpetic Neuralgia,PHN)越重[1-2]。目前臨床上西藥治療急性發(fā)作的帶狀皰疹的常規(guī)方案是在抗病毒的基礎(chǔ)上進(jìn)行對(duì)癥支持等綜合治療。中醫(yī)則以針刺或/和艾灸或/和火罐等+中藥外敷/內(nèi)服等綜合療法治療帶狀皰疹?，F(xiàn)有的文獻(xiàn)資料多是單用西藥或中醫(yī)療法的臨床研究，尚沒(méi)有足夠的證據(jù)說(shuō)明兩者的療效具有顯著差異。本研究收集了近10年公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)傳統(tǒng)中藥、針?lè)ǖ扰c西藥抗病毒治療帶狀皰疹的療效，以期為臨床實(shí)踐提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)①研究類(lèi)型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)，中醫(yī)和西藥療效比較的文獻(xiàn)，Jadad評(píng)分≥2分。②研究對(duì)象：經(jīng)臨床確診的帶狀皰疹患者，其性別、年齡、種族等基線(xiàn)特征不限。③干預(yù)措施：中藥、針?lè)ǖ戎委?包括中藥內(nèi)服/外敷、針灸/刺、推拿、拔罐、放血等)；西藥抗病毒治療(包括使用阿昔洛韋、伐昔洛韋等抗病毒藥物，同時(shí)可使用止痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及激素類(lèi)藥物等進(jìn)行輔助治療)。④結(jié)局指標(biāo)：有效率、結(jié)痂時(shí)間、VAS疼痛評(píng)分、PHN發(fā)生率。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)非中、英文文獻(xiàn)；干預(yù)措施為中西藥聯(lián)合、激光、紅光、超聲治療等；非隨機(jī)性或隨機(jī)方法錯(cuò)誤的研究；研究對(duì)象為非人類(lèi)或非臨床確診的患者；研究對(duì)象為后遺神經(jīng)痛、眼帶狀皰疹、耳帶狀皰疹、腦膜帶狀皰疹、內(nèi)臟帶狀皰疹以及合并其他疾病(如糖尿病、腫瘤、獲得性免疫缺陷綜合征等)的患者。

1.3檢索策略計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、CNKI、VIP、WanFang Data和Pub Med數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間從2010年1月-2020年5月。主要檢索的中文關(guān)鍵詞為帶狀皰疹、纏腰火丹、蛇串瘡、中醫(yī)療法、西醫(yī)療法、比較等，英文關(guān)鍵詞為Herpes zoster、TCM、Antiviral therapy、Antiviral Treatment等。

1.4文獻(xiàn)篩選與資料提取2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取基本資料后再進(jìn)行交叉核對(duì)。如有分歧，則通過(guò)小組討論或與第3方協(xié)商解決。文獻(xiàn)篩選的步驟如下：①閱讀文題，初步排除明顯不符合研究主題的文獻(xiàn)；②閱讀摘要及全文，確定可納入的文獻(xiàn)。有需要，則通過(guò)郵件或電話(huà)聯(lián)系原文作者獲取未確定但對(duì)本研究非常重要的信息。資料提取的內(nèi)容包括：①研究題目、第一作者、發(fā)表年份等基本信息；②平均年齡、性別、樣本量等研究對(duì)象的基線(xiàn)特征；③中醫(yī)、西藥抗病毒等干預(yù)措施；④主要的結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)；⑤文獻(xiàn)質(zhì)量與偏倚評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素。

1.5偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)按照Cochrane手冊(cè)推薦的RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具，由2名研究者評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，并交叉核對(duì)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用RevMan 5.3軟件對(duì)文獻(xiàn)及數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(risk ratio，RR)作為效應(yīng)指標(biāo)，計(jì)量資料采用均數(shù)差(mean difference，MD)作為效應(yīng)指標(biāo)。數(shù)據(jù)結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析(檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1)，結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性的大小。研究結(jié)果間如無(wú)異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型分析；如有異質(zhì)性，則分析異質(zhì)性的來(lái)源，排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索初步檢索獲得249篇文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)逐層篩選，最終共納入22個(gè)RCTs[3-24]，文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2納入研究的基本特征共22項(xiàng)研究，1 706例，納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估納入的22項(xiàng)研究中1項(xiàng)采用擲骰子法[8]、12項(xiàng)研究采用隨機(jī)數(shù)字表法[5-7,10-11,13,15-17,19-20,24]、1項(xiàng)采用拋硬幣法[18]、3項(xiàng)采用就診順序[9,12,14]、1項(xiàng)采用分層隨機(jī)法[21]，其余均未具體描述隨機(jī)方法。5項(xiàng)研究存在數(shù)據(jù)失訪(fǎng)情況[5,12,14,15,24]，研究選擇性報(bào)告情況均不清楚。納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估見(jiàn)表2、圖2。

表2 納入研究方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖2 納入研究產(chǎn)生偏倚風(fēng)險(xiǎn)的項(xiàng)目所占比例

2.4系統(tǒng)評(píng)價(jià)

2.4.1 有效率 共納入21個(gè)RCT[3-12,14-24]，包含1 644例患者。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示：中醫(yī)組的有效率顯著高于西藥組[RR=0.25，95%CI(0.19，0.35)，P<0.000 01](圖3)。

圖3 有效率的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

2.4.2 結(jié)痂時(shí)間 共納入8個(gè)RCT[4，5,8,13,15,19-20,24]，包含622例患者。隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示：中醫(yī)組患者的結(jié)痂時(shí)間顯著短于西藥組[MD=-1.61，95%CI(-2.01，-1.22)，P<0.000 01](圖4)。

圖4 結(jié)痂時(shí)間的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

2.4.3 治療后疼痛評(píng)分 共納入12個(gè)RCT[5,9-14,16-18,22,24]，包含852例患者。隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示：中醫(yī)組患者治療后的VAS評(píng)分顯著低于西藥組[MD=-1.10，95%CI(-1.41，-0.78)，P<0.000 01](圖5)。

圖5 治療后VAS評(píng)分的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

2.4.4 后遺神經(jīng)痛發(fā)生率 共納入7個(gè)RCT[5,12,14,15,17,22,24]，包含500例患者。固定效應(yīng)模Meta分析結(jié)果顯示：中醫(yī)組患者治療后發(fā)生PHN的比例顯著低于西藥組[RR=0.23，95%CI(0.12，0.45)，P<0.000 01](圖6)。

圖6 后遺神經(jīng)痛發(fā)生率的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

2.5發(fā)表偏倚評(píng)估利用漏斗圖對(duì)有效率指標(biāo)進(jìn)行了發(fā)表偏倚檢驗(yàn)，結(jié)果顯示等效線(xiàn)兩側(cè)散點(diǎn)分布欠對(duì)稱(chēng)(圖7)，提示研究存在隱藏的發(fā)表偏倚。

圖7 有效率的漏斗圖

3 討論

帶狀皰疹發(fā)病率較高，≥50歲人群年平均發(fā)病率為3.43/1 000[25]。西醫(yī)首選的治療方式是使用抗病毒藥物，同時(shí)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、止痛藥輔助治療。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為帶狀皰疹初起多屬肝膽濕熱或脾經(jīng)濕熱，日久或年老體弱多屬氣血凝滯，針刺、艾灸、火罐、中藥外敷等療法具有獨(dú)特療效。本研究結(jié)果顯示：中醫(yī)治療帶狀皰疹的有效率更高、結(jié)痂時(shí)間更短、治療后疼痛評(píng)分和后遺神經(jīng)痛的發(fā)生率更低(P<0.000 01)，說(shuō)明使用中藥、針?lè)ǖ戎委煄畎捳?，在療效及預(yù)后上均明顯優(yōu)于西藥的抗病毒療法。劉艷[26]研究表明：針灸和西醫(yī)治療帶狀皰疹的有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是針灸療法改善患者臨床癥狀的效果顯著優(yōu)于西醫(yī)，推測(cè)除了針灸影響中醫(yī)療效，應(yīng)該還有其他方法，需進(jìn)一步研究證實(shí)。

本研究的優(yōu)勢(shì)是：①將經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選后的22篇使用中藥、針?lè)ǖ券煼ㄅc西藥抗病毒療法治療帶狀皰疹的對(duì)比性研究進(jìn)行二次研究，結(jié)果更具有真實(shí)性和適用性；②本研究在眾多帶狀皰疹結(jié)局指標(biāo)中選取了最具代表性的4個(gè)指標(biāo)，有效率直接反映總體療效，結(jié)痂時(shí)間和疼痛程度反映對(duì)癥治療效果，PHN是帶狀皰疹最常見(jiàn)的后遺癥，一般用于反映預(yù)后情況。但本研究存在一定的局限性：①中醫(yī)治療的英文文獻(xiàn)較少，納入的文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，可能存在潛在的發(fā)表偏倚；②納入的大部分文獻(xiàn)缺乏分配隱藏和盲法具體實(shí)施的描述，且?guī)畎捳畹乃追Q(chēng)較多，可能存在一定的選擇性偏倚；③納入文獻(xiàn)中描述結(jié)痂時(shí)間的文獻(xiàn)只有8篇，數(shù)量較少，或許會(huì)影響結(jié)果。

綜上所述，近10年的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)顯示，中醫(yī)療法相比較于西藥治療帶狀皰疹，可以提高有效率、縮短結(jié)痂時(shí)間，在降低疼痛程度的同時(shí)減少PHN的發(fā)生率，治療帶狀皰疹的總體療效更好。未來(lái)還需要開(kāi)展更多大樣本、多中心的RCT深入研究中醫(yī)療法的機(jī)制，評(píng)價(jià)其療效。