劉曉涵

先天性肛門閉鎖是指先天性肛門發(fā)育異常未形成肛管，致使直腸與外界不通，是一種小兒常見的先天性消化道疾病[1]。先天性肛門閉鎖臨床主要表現(xiàn)為嘔吐、腹脹、無胎便排出及無肛門等癥狀，隨病情發(fā)展會(huì)出現(xiàn)腸梗阻、腸壞死甚至死亡，對(duì)患兒生命健康造成巨大影響[2]。目前臨床上先天性肛門閉鎖主要通過手術(shù)治療，可有效恢復(fù)患兒生理功能，緩解其疾病癥狀[3]。但先天性肛門閉鎖手術(shù)操作復(fù)雜，且小兒機(jī)體功能尚未成熟、免疫力較弱，若圍術(shù)期護(hù)理不當(dāng)極易增加患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不利于肛門功能恢復(fù)，嚴(yán)重影響患兒生存質(zhì)量[4]。因此，亟須行有效護(hù)理措施輔助先天性肛門閉鎖患兒手術(shù)治療，降低患兒并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患兒肛門功能恢復(fù)，提升患兒生存質(zhì)量[5]。有關(guān)研究表明，4C護(hù)理可有效提升冠心病病人依從性，促進(jìn)病人疾病康復(fù)，改善其生活質(zhì)量[6]。本研究旨在探討4C模式對(duì)先天性肛門閉鎖患兒術(shù)后并發(fā)癥、肛門功能及生存質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年2月—2021年3月我院收治的112例先天性肛門閉鎖手術(shù)患兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合先天性肛門閉鎖診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；年齡1～60 d；首次行手術(shù)治療者；家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重軀體疾病者；生命體征不穩(wěn)定患兒；已參加過類似研究者；中途退出研究者。按照兩組基礎(chǔ)資料具有匹配性原則將其分為對(duì)照組與觀察組各56例。對(duì)照組男32例，女24例；年齡1～60 (26.32±3.64)d；體重2.6～4.2(3.42±0.46)kg。觀察組男30例，女26例；年齡1～60(26.31±3.63)d；體重2.6～4.3(3.40±0.45)kg。兩組患兒基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 護(hù)理方法 對(duì)照組患兒給予常規(guī)護(hù)理：①常規(guī)宣教，告知患兒家長手術(shù)方案、配合要點(diǎn)、注意事項(xiàng)、成功案例等，獲取患兒及家長配合；②心理護(hù)理，密切關(guān)注患兒及家長心理狀態(tài)，耐心安撫家長情緒，鼓勵(lì)家長積極面對(duì)疾病治療，同時(shí)為家長傳授小兒安撫技巧，緩解患兒及家長負(fù)性情緒；③基礎(chǔ)護(hù)理，以患兒健康為中心，做好術(shù)前器械準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后生命體征監(jiān)測、用藥及飲食指導(dǎo)等；④隨訪指導(dǎo)，叮囑家長按時(shí)攜患兒復(fù)查，并告知家長相關(guān)復(fù)查事宜。觀察組患兒在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施4C護(hù)理模式干預(yù)，具體如下。

1.2.1 成立4C護(hù)理小組 由兒科主任醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長、康復(fù)師、營養(yǎng)師、心理咨詢師與責(zé)任護(hù)士組成4C護(hù)理團(tuán)隊(duì)，干預(yù)前由主任醫(yī)師對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，主要包括4C護(hù)理模式運(yùn)用、先天性肛門閉鎖手術(shù)方案、護(hù)理要點(diǎn)等，各組員熟練掌握培訓(xùn)內(nèi)容后進(jìn)入干預(yù)階段，護(hù)士長負(fù)責(zé)護(hù)理工作統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，主任醫(yī)師及手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)方案質(zhì)量控制，其他成員負(fù)責(zé)方案實(shí)施及資料收集；各組員查閱國內(nèi)外4C護(hù)理模式相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及病人資料，以小組討論形式制定4C護(hù)理模式干預(yù)方案(主要包括全面性、合作性、協(xié)調(diào)性及連續(xù)性護(hù)理干預(yù))。

1.2.2 實(shí)施4C護(hù)理模式干預(yù)方案

1.2.2.1 全面性干預(yù) 術(shù)前護(hù)理：患兒入院1 d內(nèi)完善相關(guān)檢查，初步擬定手術(shù)治療方案，由主治醫(yī)師、心理咨詢師及責(zé)任護(hù)士評(píng)估患兒及家長生理、心理等領(lǐng)域存在的問題，深入了解患兒家長認(rèn)知、生理及心理方面需求，制訂針對(duì)性干預(yù)計(jì)劃。①飲食指導(dǎo)：告知患兒家長術(shù)前1周合理飲食的重要性，指導(dǎo)家長為年齡較大患兒提供營養(yǎng)豐富、易消化及少渣食物，避免灌腸時(shí)殘?jiān)鹿?，術(shù)前1 d給予流食，術(shù)前12 h禁食、6 h禁水。②腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3 d每日早晚使用38～40 ℃生理鹽水清潔灌腸，一次性透明氧氣管代替肛管灌腸，灌腸前用液狀石蠟潤滑前端，仔細(xì)辨別女性瘺口，避免誤入陰道，灌腸時(shí)注意動(dòng)作輕柔，對(duì)體質(zhì)虛弱患兒需注意保暖，避免暴露受涼，同時(shí)結(jié)合甲硝唑抑制腸內(nèi)細(xì)菌；術(shù)前晚給予活力碘清潔灌腸，直至排出清水。

術(shù)后護(hù)理：①基礎(chǔ)護(hù)理，術(shù)畢患兒入重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測患兒心率、血壓、意識(shí)狀態(tài)、血氧飽和度等，出現(xiàn)異常情況立即處理，麻醉清洗后取俯臥位，使用軟墊墊高臀部，避免切口受壓或尿液感染；術(shù)后2～3 d生命體征穩(wěn)定后且無肛門出血、腫脹等，遵醫(yī)囑拔除肛管。②肛門創(chuàng)面護(hù)理，盡量充分暴露肛門皮膚，定期使用生理鹽水沖洗肛門、會(huì)陰，早晚用紅外線照射肛門20～30 min，維持肛周皮膚干燥清潔，采用0.5%絡(luò)和碘對(duì)肛周皮膚消毒，三黃油(黃連、黃柏、黃芩組成)涂抹于創(chuàng)面，密切觀察會(huì)陰部血運(yùn)及引流情況，做好詳細(xì)記錄。③飲食干預(yù)，術(shù)后2～3 d通過禁食減少排便，維持切口干燥清潔；對(duì)營養(yǎng)不良低體重患兒，每日給予靜脈營養(yǎng)液、白蛋白及血漿等；術(shù)后4～6 d給予適量營養(yǎng)湯、小米粥等流食，后期逐步過渡至雞湯面、雞蛋羹等半流食；12 d后給予營養(yǎng)豐富普食。④擴(kuò)肛，術(shù)后切口炎癥會(huì)刺激括約肌收縮，導(dǎo)致肛門會(huì)出現(xiàn)不同程度狹窄，待肛周傷口愈合后指導(dǎo)家長對(duì)患兒進(jìn)行擴(kuò)肛。具體內(nèi)容：首先選擇7號(hào)無菌擴(kuò)肛器，擴(kuò)肛前用液狀石蠟潤滑，緩慢插入肛門，后期依據(jù)擴(kuò)肛情況逐步增加擴(kuò)肛器型號(hào)，每天1次；待排便基本正常后擴(kuò)肛頻次改為每周1次，持續(xù)6個(gè)月。⑤肛門功能鍛煉指導(dǎo)，手術(shù)2 d后指導(dǎo)家長用大拇指及食指規(guī)律捏擠肛門周圍，刺激肛周肌肉收縮；手術(shù)切口愈合后指導(dǎo)家長對(duì)患兒進(jìn)行提肛訓(xùn)練，每次15～20組，每天1～3次，持續(xù)干預(yù)6個(gè)月。

1.2.2.2 合作性與協(xié)調(diào)性干預(yù) ①合作性干預(yù)：與家長建立友好護(hù)患關(guān)系，鼓勵(lì)家長積極配合醫(yī)護(hù)人員實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理操作，為家長提供主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士電話及微信等交流渠道，并建立醫(yī)院-家庭微信平臺(tái)，家長可通過平臺(tái)及時(shí)反饋患兒健康行為及咨詢相關(guān)問題，醫(yī)護(hù)人員給予耐心解答，彼此建立友好合作關(guān)系。②協(xié)調(diào)性干預(yù)：院內(nèi)救治過程中護(hù)士長組織協(xié)調(diào)各學(xué)科醫(yī)護(hù)人員給予患兒家長專業(yè)指導(dǎo)，每周組織小組成員進(jìn)行研討會(huì)，分析并解決患兒治療過程中出現(xiàn)的問題；院外為患兒建立個(gè)案管理電子檔，并聯(lián)系社區(qū)醫(yī)院，借助微信指導(dǎo)社區(qū)護(hù)理人員及家長對(duì)患兒進(jìn)行康復(fù)管理。

1.2.2.3 延續(xù)性干預(yù) 責(zé)任護(hù)士定期通過微信群或公眾號(hào)向患兒家長推送健康知識(shí)，包括用藥、肛門護(hù)理、肛門功能鍛煉、飲食、復(fù)查等知識(shí)，并設(shè)置任務(wù)提醒，監(jiān)督家長按時(shí)完成；定期以電話或上門訪視形式了解患兒的飲食、用藥、肛門功能、排便等情況，告知家長復(fù)查相關(guān)事宜，依據(jù)復(fù)查結(jié)果對(duì)干預(yù)方案進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，復(fù)查頻次每月1次，持續(xù)干預(yù)6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)比較兩組患兒術(shù)后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肛門失禁、傷口感染、再閉鎖、直腸黏膜外翻4個(gè)指標(biāo)?？偘l(fā)生率=(肛門失禁例數(shù)+傷口感染例數(shù)+肛門再閉鎖例數(shù)+直腸黏膜外翻例數(shù))/總例數(shù)×100%。②肛門功能：采用Kelly評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]評(píng)估兩組患兒術(shù)后6個(gè)月的肛門功能，包含大便控制、污糞及肛門括約肌收縮3個(gè)方面。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：大便控制，0分(大便失控)～2分(大便控制佳)；污糞：0分(經(jīng)常)～2分(無污糞)；肛門括約肌收縮：0分(松弛)～2分(強(qiáng))。總分范圍為0～6分，得分越高代表肛門功能越好[6]。③生存質(zhì)量：采用小兒生存質(zhì)量調(diào)查問卷[9]評(píng)估兩組患兒術(shù)后6個(gè)月的生存質(zhì)量，問卷包含軀體功能、情感功能、社交功能3個(gè)維度，各維度總分均為100分，分值越高代表生存質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

表1 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例(%)

表2 兩組患兒干預(yù)前后肛門功能情況比較 單位：分

表3 兩組患兒干預(yù)前后生存質(zhì)量評(píng)分比較 單位：分

3 討論

先天性肛門閉鎖又稱肛門閉合癥，多由孕期接觸有害物質(zhì)、病毒感染等因素導(dǎo)致肛門先天性發(fā)育異常出現(xiàn)無肛門，造成消化道內(nèi)容物無法通過肛門排出體外，嚴(yán)重影響患兒生存質(zhì)量[10-11]。隨著醫(yī)療技術(shù)快速進(jìn)步，外科醫(yī)護(hù)人員可通過科學(xué)、精準(zhǔn)外科手術(shù)完成肛門成形解剖重建，幫助患兒恢復(fù)正常排便[12]。但有研究結(jié)果顯示，先天性肛門閉鎖患兒術(shù)后普遍存在大便失禁、便秘、污糞等排便功能障礙，且重建的人工肛門極易發(fā)生瘢痕攣縮、肛門狹窄、再閉鎖、直腸黏膜外翻等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患兒術(shù)后康復(fù)效果及生存質(zhì)量[13]。因此臨床加強(qiáng)科學(xué)合理護(hù)理措施輔助先天性肛門閉鎖患兒手術(shù)治療，減少患兒術(shù)后并發(fā)癥，對(duì)促進(jìn)肛門功能恢復(fù)、提升患兒生存質(zhì)量至關(guān)重要[14]。

先天性肛門閉鎖手術(shù)患兒傳統(tǒng)護(hù)理中護(hù)理人員通常遵醫(yī)囑實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理及常規(guī)宣教等，缺乏連續(xù)性、系統(tǒng)性護(hù)理措施，導(dǎo)致患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，不利于患兒肛門功能恢復(fù)[15]。有關(guān)研究表明，將4C護(hù)理模式應(yīng)用于糖尿病病人延續(xù)性護(hù)理中，能有效提升病人自我管理能力，改善病人血糖水平，提升病人生活質(zhì)量[16]。目前4C護(hù)理模式已廣泛應(yīng)用于冠心病、腦卒中等慢性疾病管理中，應(yīng)用效果明顯[17]。由于先天性肛門閉鎖患兒術(shù)后恢復(fù)期較長，需長期堅(jiān)持合理、規(guī)范護(hù)理措施方可預(yù)防肛門再閉鎖，促進(jìn)肛門功能康復(fù)，因此將4C護(hù)理模式應(yīng)用于先天性肛門閉鎖患兒護(hù)理中尤為重要[18-19]。4C護(hù)理模式是一種新型延續(xù)性護(hù)理模式，該模式以奧馬哈系統(tǒng)護(hù)理程序?yàn)橐罁?jù)，以全面性(comprehensiveness)、合作性(collaboration)、協(xié)調(diào)性(coordination)、延續(xù)性(continuity)為理論基礎(chǔ)，由醫(yī)院護(hù)士、社區(qū)護(hù)士密切配合家長為患兒提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，可滿足患兒護(hù)理需求，緩解其臨床癥狀，進(jìn)而提升患兒生活質(zhì)量[20-21]。

本研究將4C護(hù)理模式應(yīng)用于先天性肛門閉鎖手術(shù)患兒護(hù)理中，通過為患兒提供專業(yè)的院內(nèi)及院外延續(xù)性護(hù)理，實(shí)施全面性干預(yù)、合作性干預(yù)、協(xié)調(diào)性干預(yù)及延續(xù)性干預(yù)等一系列措施，可充分滿足患兒護(hù)理需求，有利于建立雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，為患兒提供連續(xù)、便捷、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。通過飲食指導(dǎo)、腸道準(zhǔn)備、基礎(chǔ)護(hù)理、肛門創(chuàng)面護(hù)理、擴(kuò)肛、肛門功能鍛煉指導(dǎo)等一系列措施，可顯著減少傷口感染風(fēng)險(xiǎn)，降低直腸黏膜外翻、肛門狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率，有利于肛門切口愈合，促進(jìn)肛門功能恢復(fù)，緩解患兒臨床癥狀，進(jìn)而提升患兒生存質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施4C護(hù)理模式干預(yù)后，觀察組患兒并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組患兒大便控制、污糞、肛門括約肌收縮維度評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組患兒生存質(zhì)量各維度評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。此研究結(jié)果表明，4C護(hù)理模式干預(yù)可顯著降低先天性肛門閉鎖手術(shù)患兒并發(fā)癥發(fā)生率，提升患兒肛門功能，改善患兒生存質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)先天性肛門閉鎖手術(shù)患兒實(shí)施4C護(hù)理模式干預(yù)后，可有效降低患兒并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患兒肛門功能康復(fù)，提升患兒生存質(zhì)量。