張?jiān)葡?，劉宏雄，王貴榮

(陜西省榆林市第二醫(yī)院，陜西 榆林 719000)

睪丸炎是男性生殖系統(tǒng)常見疾病，多以睪丸腫脹、疼痛逐漸加劇并向腹股溝區(qū)放射就診[1]，睪丸皮膚發(fā)紅，精液常常帶血，可同時(shí)伴隨高熱、畏寒等癥狀，單側(cè)多見。附睪炎臨床癥狀與睪丸炎相似，二者均多見于青壯年，且睪丸炎患者多合并附睪炎，鑒別難度較大。彩色多普勒超聲是現(xiàn)階段診斷睪丸疾病的主要方式，敏感性高，特異性強(qiáng)，方便快捷、安全無輻射，易為廣大醫(yī)務(wù)工作者和患者所接受[2]。隨著超聲儀器性能的提高，超聲探頭分辨率和彩色多普勒敏感性隨之提升，超聲可以對(duì)不同病灶的微小差異進(jìn)行鑒別，對(duì)睪丸炎的性質(zhì)做初步診斷。

1對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2016-2021年來我院泌尿科就診的患者72例，均有睪丸不適病史，年齡5～72歲，平均(39.82±2.76)歲；病程7～90 d。所有患者及家屬對(duì)本研究知情同意。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 檢查方法 所用檢查儀器為西門子Squa 512彩色超聲診斷儀，探頭8-L5，頻率8.0 MHz。囑患者平臥位，將褲子退至膝蓋以下，一次性使用手術(shù)單墊在臀部下方。囑患者上拉陰莖，將陰莖提起固定，直至與腹壁緊貼。用無菌醫(yī)用紗布輕托患者陰囊，于探頭處均勻涂抹耦合劑后套安全套，以免間接感染。檢查醫(yī)師戴一次性塑料薄膜手套后開始檢查，用二維超聲對(duì)睪丸形態(tài)、大小和內(nèi)部回聲，從不同切面、不同角度予以探查并記錄，局灶性病變還應(yīng)寫清病灶位置。同時(shí)，注意觀察陰囊內(nèi)有無滲液，如果有，記錄液區(qū)深度及液區(qū)內(nèi)部情況。將彩色標(biāo)尺調(diào)節(jié)至合適能量，觀察睪丸周邊及內(nèi)部血流分布情況，用脈沖多普勒測(cè)量病灶內(nèi)最大血流速度及動(dòng)脈阻力指數(shù)并記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 超聲初步診斷與臨床確診結(jié)果比較 臨床確診的72例患者病變睪丸急性期體積均增大，后期可以縮小。經(jīng)超聲檢查，初步診斷病毒性睪丸炎42例(58.33%)，細(xì)菌性睪丸炎24例(33.33%)，睪丸腫瘤及不能初步定性者6例(8.33%)；細(xì)菌性睪丸炎中，布氏桿菌感染10例(13.89%)，結(jié)核桿菌感染6例(8.33%)，其他菌群感染者8例(11.11%)。臨床確診病毒感染44例(61.11%)，細(xì)菌感染21例(29.17%)，睪丸腫瘤及其他7例(9.72%)；細(xì)菌性睪丸炎中，布氏桿菌感染9例(12.5%)，結(jié)核桿菌感染6例(8.33%)，其他菌群感染者6例(8.33%)。超聲檢查結(jié)果與臨床診斷結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.120，P=0.980)。因此，超聲初步診斷與臨床確診符合率較高，超聲檢查對(duì)疑似睪丸炎患者的診斷具有較高的臨床價(jià)值。

2.2 病毒性睪丸炎超聲表現(xiàn) 可見患側(cè)睪丸較健側(cè)形態(tài)飽滿，內(nèi)回聲呈彌漫均勻減低，睪丸鞘膜腔內(nèi)滲出液較清亮(圖1左)?；紓?cè)睪丸實(shí)質(zhì)血流信號(hào)豐富，分布無規(guī)律性(圖1右)。急性睪丸炎治療不及時(shí)或治療不徹底，可進(jìn)展為慢性睪丸炎，10%～30%病毒性睪丸炎患者會(huì)出現(xiàn)睪丸組織變性及萎縮[3]。二維超聲可見睪丸體積不同程度縮小，回聲細(xì)密均勻略增高，彩色血流信號(hào)豐富，分布無規(guī)律性(圖2)。

圖1 右側(cè)病毒性睪丸炎早期二維(左)和彩色多普勒(右)超聲表現(xiàn)

圖2 雙側(cè)睪丸病毒感染數(shù)月后二維(左)和彩色多普勒(右)超聲表現(xiàn)

2.3 細(xì)菌性睪丸炎超聲表現(xiàn) 細(xì)菌性睪丸炎患側(cè)睪丸形態(tài)飽滿，二維超聲表現(xiàn)呈多樣性，部分呈團(tuán)狀不均勻回聲增高，部分呈團(tuán)狀不均勻回聲減低，部分呈彌漫性增粗、回聲減低，睪丸鞘膜腔內(nèi)滲出液多不清亮，睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)血流信號(hào)豐富(圖3)。

2.3.1 布氏桿菌性睪丸炎超聲表現(xiàn)：多單側(cè)睪丸受累，部分病變睪丸實(shí)質(zhì)回聲彌漫增粗、減低，患側(cè)睪丸彩色血流呈扇形進(jìn)入，分層分布[4]。部分結(jié)節(jié)樣病變者，二維超聲表現(xiàn)睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)不均勻低回聲結(jié)節(jié)，彩色血流環(huán)繞結(jié)節(jié)周邊呈“提籃狀”分布，分布于結(jié)節(jié)內(nèi)呈“洋蔥皮樣”改變(圖4)。

圖3 右側(cè)睪丸淋球菌感染二維(左)和彩色多普勒(右)超聲表現(xiàn)

2.3.2 結(jié)核性睪丸炎超聲表現(xiàn)：部分睪丸實(shí)質(zhì)呈彌漫分布、不均質(zhì)中等至高回聲，輪廓不規(guī)整，內(nèi)可見片狀及團(tuán)狀強(qiáng)回聲，或(和)夾雜不規(guī)則低無回聲區(qū)(干酪樣壞死性液區(qū))。病變區(qū)血流信號(hào)不豐富，常繼發(fā)于其他臟器結(jié)核病變[5]。不同類型睪丸炎頻譜多普勒超聲未見明顯差異，病灶內(nèi)動(dòng)脈最大流速略高于正常(>10 cm/s)，阻力指數(shù)呈中等或偏高阻力。

3 討 論

睪丸是男性重要的生殖器官，正常成年人雙側(cè)睪丸位于陰囊內(nèi)，左右各一，一般左側(cè)略低于右側(cè)約1 cm。睪丸呈微扁的橢圓形，表面光滑。睪丸實(shí)質(zhì)表面有三層膜，從外到內(nèi)依次為鞘膜、白膜和血管膜。

圖4 左側(cè)睪丸布氏桿菌感染二維(左)和彩色多普勒(右)超聲表現(xiàn)

睪丸實(shí)質(zhì)主要由睪丸小葉構(gòu)成，睪丸小葉是由睪丸白膜形成的睪丸縱隔分出很多小隔形成的，一個(gè)睪丸通常大約由200～300個(gè)睪丸小葉組成。睪丸小葉內(nèi)是曲細(xì)精管，曲細(xì)精管上皮細(xì)胞是產(chǎn)生精子的地方。精子在曲細(xì)精管產(chǎn)生后，通過睪丸輸出小管輸送到附睪，經(jīng)輸精管貯存在精囊內(nèi)[6]。睪丸間質(zhì)細(xì)胞還是分泌睪酮的主要細(xì)胞，在維持男性第二性征方面具有十分重要的作用，對(duì)于生殖器官的發(fā)育也很重要[7]。

睪丸炎是由細(xì)菌或病毒侵犯男性生殖系統(tǒng)而引起的炎性反應(yīng)，由多種因素引起，嚴(yán)重者可致不育。隨著人們健康及衛(wèi)生意識(shí)的提高，我國(guó)細(xì)菌性睪丸炎的發(fā)病率也在逐年減少。細(xì)菌性睪丸炎感染途徑主要有兩種：一種是致病菌經(jīng)輸精管逆行感染附睪組織，進(jìn)而感染睪丸實(shí)質(zhì)，可出現(xiàn)在前列腺炎、尿道炎和精索炎之后[8]；另一種是細(xì)菌經(jīng)身體其他部位播散而來，繼發(fā)于布氏桿菌、結(jié)核桿菌、梅毒螺旋體、淋病菌感染之后。由于睪丸有豐富血液和淋巴液供應(yīng)，對(duì)細(xì)菌感染抵抗力較強(qiáng)，故睪丸本身很少被非特異性細(xì)菌感染，多是由鄰近附睪發(fā)炎引起，所以又稱睪丸-附睪炎。細(xì)菌既可累及單個(gè)器官，也可以兩個(gè)器官同時(shí)受累。因此，睪丸炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于附睪炎。

病毒性睪丸炎多繼發(fā)于腮腺炎、病毒性感冒等，通過直接接觸、飛沫、唾液在人與人之間傳播[9]，腮腺炎病毒對(duì)睪丸有高度感染趨向性[10]。流行性腮腺炎好發(fā)于3～14歲兒童，男性多于女性，男女比例1.37∶1[11]。腮腺炎病毒只對(duì)發(fā)育成熟的睪丸組織產(chǎn)生大的影響，因此并發(fā)癥多見于青少年或成年人[12]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在成年男性腮腺炎感染者中約40%并發(fā)睪丸炎[13]，一般在腮腺炎發(fā)病1周左右出現(xiàn)睪丸炎癥狀，但腮腺炎病毒對(duì)睪丸組織損傷可能已經(jīng)發(fā)生，一般10 d左右睪丸炎癥狀會(huì)逐步消退，也有部分病毒性睪丸炎病程可達(dá)數(shù)月，進(jìn)展為慢性。病毒侵犯睪丸組織后，急性期呈間質(zhì)水腫及中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞浸潤(rùn)；曲細(xì)精管擴(kuò)張，管腔內(nèi)有同種類炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。40%～60%睪丸炎可轉(zhuǎn)變?yōu)槁?，曲?xì)精管造精細(xì)胞逐漸減少甚至消失，睪丸間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，呈纖維化、玻璃樣變性，睪丸萎縮，嚴(yán)重者可致不孕。流行性腮腺炎病毒通過引起睪丸內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，誘導(dǎo)支持細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生促炎因子和趨化因子，影響精子生成；高水平的TNF-α和IL-6還可干擾類固醇生成，進(jìn)一步抑制人睪丸間質(zhì)細(xì)胞分泌睪酮，影響精子生成[14]。

超聲表現(xiàn)中，結(jié)節(jié)性的睪丸炎需要與睪丸腫瘤相鑒別。睪丸腫瘤占睪丸病變的1%～2%。雖然睪丸腫瘤發(fā)病率不高，但是大部分腫瘤為惡性[15]。睪丸腫瘤以精原細(xì)胞瘤多見，睪丸腫大，形態(tài)常不規(guī)則，可為結(jié)節(jié)狀、分葉狀，較小腫塊周邊有低回聲暈，內(nèi)部回聲不均勻增高，較大腫瘤內(nèi)可見液性暗區(qū)，邊界不規(guī)則[16]。腫瘤內(nèi)血流信號(hào)呈短棒狀、點(diǎn)狀，可有扭曲，動(dòng)脈阻力指數(shù)常高于正常[17]。臨床研究[18]發(fā)現(xiàn)，睪丸腫瘤的發(fā)生與多乳癥、激素、遺傳等因素相關(guān)。

此外，睪丸扭轉(zhuǎn)是青少年常見急癥之一，需要與睪丸炎相鑒別。前者常于睡眠中或劇烈運(yùn)動(dòng)后急性發(fā)病，伴發(fā)劇痛、陰囊腫脹。由于精索扭轉(zhuǎn)引起患者睪丸動(dòng)脈、蔓狀靜脈扭曲導(dǎo)致睪丸血液循環(huán)障礙[19]，精索增粗呈團(tuán)狀或螺旋狀扭曲，結(jié)構(gòu)清晰，早期(<6 h)睪丸大小正?；蜉p度增大，實(shí)質(zhì)回聲均勻，彩色多普勒血流顯像(CDFI)可見大多數(shù)睪丸內(nèi)星點(diǎn)狀分布的血流信號(hào)，較健側(cè)減少。動(dòng)脈血流頻譜為低速低阻型，早期做出診斷是挽救睪丸的關(guān)鍵。亞急性期(6 h至2周)，睪丸腫大，回聲強(qiáng)弱不均，常有鞘膜腔積液及血腫形成，繼續(xù)發(fā)展可表現(xiàn)為睪丸萎縮，實(shí)質(zhì)回聲減低且不均勻，可伴有點(diǎn)片狀鈣化。CDFI可見血流信號(hào)不明顯，部分病例周圍可見彩色環(huán)繞[20]，睪丸動(dòng)脈血流受阻后提睪肌動(dòng)脈代償擴(kuò)張形成。鞘膜腔內(nèi)可見少許滲液，睪丸扭轉(zhuǎn)處理不及時(shí)可導(dǎo)致睪丸壞死。

綜上所述，病毒性睪丸炎回聲較細(xì)膩，細(xì)菌性睪丸炎睪丸回聲不均勻，超聲表現(xiàn)呈多樣性，部分特異性細(xì)菌性睪丸炎彩色血流分布有規(guī)律性，可靠的病史結(jié)合特異性超聲表現(xiàn)有助于初步診斷睪丸炎的性質(zhì)。