李娜，張大鵬，楊新春

1 病例

患者女性，63歲，因突發(fā)胸痛4 h入院。既往腎功能不全20余年，規(guī)律透析15年；高血壓病史16年，規(guī)律服藥，血壓控制欠佳；心房顫動（房顫）病史5年，未診治?；颊? h前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后疼痛，較劇烈，無放射痛，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，自行含服硝酸甘油1片及速效救心丸5片，1 h后漸緩解。入院查體：BP 160/88 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），神清，雙肺呼吸音粗，左下肺可聞及少量濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音，心率115 次/min，心律絕對不齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹軟，無壓痛及反跳痛，無雙下肢水腫。急診心電圖示：房顫，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（圖1），急診冠狀動脈（冠脈）造影示：左、右冠脈走行區(qū)可見重度鈣化影，左主干（LM）（-）；前降支（LAD）末端100%閉塞，前向血流TIMI 0級，可見血栓影，未干預(yù)；回旋支（LCX）（-）；右冠脈（RCA）（-），見圖2。入院確診：冠狀動脈硬化性心臟?。ü谛牟。┘毙韵卤谛募」Ｋ?KillipⅡ級；高血壓3級（極高危組）；房顫；慢性腎功能不全（尿毒癥期）。

圖1 患者急診體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖

圖2 患者急診冠脈造影的結(jié)果

入院后予以阿司匹林+氯吡格雷雙重抗血小板、普通肝素抗凝、降壓、床旁血液濾過等積極治療，因需行血液濾過治療故予普通肝素抗凝。同時動態(tài)監(jiān)測心肌酶肌鈣蛋白（cTnI），cTnI最高18.17 ng/ml（參考值0～0.09 ng/ml），其演變符合心肌梗死的演變。心臟超聲示雙房增大，房內(nèi)未見明確團塊狀回聲附著。因患者處于心肌梗死急性期，未行經(jīng)食道超聲心動圖檢查。結(jié)合患者存在房顫，此次心肌梗死的原因考慮為房顫引起的血栓脫落導(dǎo)致的冠脈栓塞，而后停用阿司匹林及氯吡格雷，改用華法林及普通肝素進(jìn)行抗凝治療，監(jiān)測INR，調(diào)整達(dá)標(biāo)后出院。

2 討論

冠脈栓塞并不是心肌梗死的常見病因，研究發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死中冠脈栓塞的發(fā)生率僅3%左右[1]。冠脈栓塞事件易發(fā)生于房顫、心肌病、風(fēng)濕性瓣膜病、人工瓣膜植入、感染性心內(nèi)膜炎、近期心臟手術(shù)、高凝狀態(tài)、心腔內(nèi)異常分流等情況下，其中房顫是致冠脈栓塞的最常見原因[1-5]。冠脈造影提示，LAD、LCX、RCA三支冠脈發(fā)生栓塞的比例相當(dāng)[1]。

Shibata等[1]在2015年Circulation期刊上首次提出冠脈栓塞致心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括3項主要診斷標(biāo)準(zhǔn)及3項次要診斷標(biāo)準(zhǔn)。3項主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：①冠脈造影提示冠脈栓塞和血栓形成，而無動脈粥樣硬化的證據(jù)；②同時發(fā)生的多部位冠脈栓塞；③同時發(fā)生的全身栓塞，除外AMI導(dǎo)致的左室血栓。3項次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：①冠脈造影顯示除罪犯血管外狹窄＜25%；②任何影像手段證實的栓子來源；③存在易致血栓栓塞的疾病，如房顫、心肌病、風(fēng)濕性瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎、人工瓣膜植入、近期心臟手術(shù)、高凝狀態(tài)、卵圓孔未閉、房間隔缺損。冠脈栓塞確診標(biāo)準(zhǔn)：兩項或以上主要診斷標(biāo)準(zhǔn)、一項主要標(biāo)準(zhǔn)加2項以上次要標(biāo)準(zhǔn)或3項次要標(biāo)準(zhǔn)。本例患者為老年女性，以胸痛為主要表現(xiàn)，結(jié)合心肌酶譜及CTNI的動態(tài)演變，其急性下壁心肌梗死診斷明確，冠脈造影提示LAD冠脈栓塞和血栓形成，而無動脈粥樣硬化的證據(jù)；其余冠脈病變（-）；房顫病史5年未診治。此患者符合1項主要診斷標(biāo)準(zhǔn)+2項次要診斷標(biāo)準(zhǔn)，考慮該患者急性下壁心肌梗死的原因為房顫引起的左房附壁血栓脫落致LAD遠(yuǎn)端栓塞所致。

對于冠脈栓塞的最佳治療策略，目前仍無相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R。冠脈栓塞的治療應(yīng)個體化，球囊擴張、血栓抽吸或支架植入均是可選擇的治療手段，其中血栓抽吸應(yīng)用較為廣泛[6,7]。但應(yīng)結(jié)合血栓的大小及位置，對于重要血管的開口處、 分叉處血栓、遠(yuǎn)端血栓，過于積極的抽吸等介入治療可能導(dǎo)致二次栓塞，這種情況下抗凝治療也是可行的。本例患者因栓塞位于LAD遠(yuǎn)端，抽吸難度大，故給予保守治療。隨著人口老齡化進(jìn)程，房顫發(fā)生率越來越高[8]，因栓塞導(dǎo)致急性心肌梗死的患者也增多，研究提示冠脈栓塞致心肌梗死患者的死亡風(fēng)險較常規(guī)心肌梗死患者更高[1]，臨床中此類患者應(yīng)引起足夠重視并加強隨訪。