梁 鵬

(漯河醫(yī)學高等?？茖W校第三附屬醫(yī)院,河南 漯河 462000)

機械通氣是維持重癥腦梗死患者生命的重要組成部分，但研究顯示，重癥監(jiān)護室(ICU)機械通氣患者譫妄發(fā)生率高達50.0%～80.0%，可延長ICU滯留時間，增加死亡風險[1,2]。有學者指出，無法耐受氣管插管機械通氣所致痛苦不適是ICU患者譫妄發(fā)生的主要原因[3]。近年來，舒適化淺鎮(zhèn)靜(eCASH)理念憑借早期舒適鎮(zhèn)痛、最小化鎮(zhèn)靜、最大化人文關(guān)懷在ICU機械通氣中取得一定成效，但其在腦梗死機械通氣患者的應用價值報道較少。本研究從肌力、譫妄發(fā)生率等方面分析責任護士主導下的eCASH理念護理在腦梗死機械通氣患者中的干預效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2020年5月漯河醫(yī)學高等?？茖W校第三附屬醫(yī)院行機械通氣的腦梗死患者64例，2019年1月～2019年8月實施常規(guī)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略的31例患者為常規(guī)組，2019年9月～2020年5月在常規(guī)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略基礎上實施責任護士主導下的eCASH理念護理的33例患者為試驗組。其中試驗組：女15例，男18例，年齡55～74歲，平均(65.15±4.32)歲；急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)評分13～23分，平均(18.33±2.01)分；常規(guī)組：女14例，男17例，年齡54～75歲，平均(64.96±4.64)歲；APACHEⅡ評分11～25分，平均(17.96±2.24)分。兩組基本資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 方法

兩組均行機械通氣，并配合相關(guān)護理干預。

常規(guī)組 予以常規(guī)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略，即給予口腔、會陰、用藥等常規(guī)ICU日常護理，定時翻身叩背，2 h/次，同時按照中文版重癥監(jiān)護疼痛觀察工具(CPOT)評分、Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分量表(RASS)評分結(jié)果實施常規(guī)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略，評估時間為2～4 h/次，并嚴格監(jiān)測患者心率、脈搏、血氧飽和度等生命體征、意識狀態(tài)，加強呼吸道管理，及時清除呼吸道分泌物。

試驗組 在常規(guī)組基礎上予以責任護士主導下的eCASH理念護理，具體措施：a)早期干預。成立eCASH理念小組，選取具備主管護師資格或N3級及以上能級、ICU護理工作>5年、無護理投訴及護理不良事件的責任護士(1名)為協(xié)調(diào)員，主治醫(yī)生(1名)、管床護士(4名)為小組人員，小組成員均接受eCASH理念培訓，合格后方可上崗。入住ICU當日全面評估患者意識狀態(tài)、疼痛程度，并根據(jù)評估結(jié)果判斷鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的必要性，啟動eCASH理念鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理策略。b)制定干預計劃。責任護士與組員共同制定初步干預計劃，初步計劃制定后，函詢3名腦梗死權(quán)威專家，根據(jù)專家給出的意見并借助萬方醫(yī)學、知網(wǎng)等編寫《腦梗死患者機械通氣管理手冊》(簡稱手冊)，內(nèi)容包括入組患者要求、入組后處理流程及個人分工、機械通氣相關(guān)基礎知識、使用時間、常見不良反應及處理流程等規(guī)范，經(jīng)過專家審核后編印成冊。c)舒適化淺鎮(zhèn)靜。遵醫(yī)囑采用以瑞芬太尼、地佐辛及乙酰氨基酚等多種鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合靜脈微泵、肌肉注射、區(qū)域阻滯等多種鎮(zhèn)痛方式，最大化控制醫(yī)源性疼痛。同時，保證充分鎮(zhèn)痛的前提下，結(jié)合患者個性化情況，采用微量注射泵注射右美托咪定，劑量保持在0.2～1.5 μg/(kg·h)，同時采用RASS評分對患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)進行評估，30 min/次，并根據(jù)評估結(jié)果適當更改藥物劑量，維持患者“3C”原則下淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)，即舒適、平靜及合作。d)注重人文關(guān)懷。加強與家屬溝通交流，采集并完善患者年齡、性別、既往病史等個人信息，并于每日7∶30由責任護士和參與查房的護士向夜班護士了解患者夜間病情變化，實施點對點床邊交接，保證每班護士針對性護理。每日8∶00、15∶00減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物劑量，喚醒患者，同時實時監(jiān)測ICU晝夜環(huán)境，減少噪音燈光污染。重視晨晚間護理，翻身時輕輕拍打患者身體受壓部位，定期溫水浸泡患者手足，按摩患者四肢，5～10 min/次，1次/12 h。妥善固定呼吸機管路，并使用一次性橡膠手套、螺紋管支撐呼吸機管道與氣管插管連接部分，以防翻身牽拉刺激氣道黏膜，引發(fā)不適。e)早期活動指導。機械通氣1 d后，由責任護士根據(jù)家屬受教育程度對其講解疾病相關(guān)知識，因材施教，從而獲取家屬理解與配合，保證護理效果，并根據(jù)RASS評估結(jié)果判定是否進行早期活動。RASS評分>-2分者，定期翻身拍背，2 h/次，活動四肢關(guān)節(jié)，按摩小腿腓腸肌，從遠端至近端被動關(guān)節(jié)運動，4次/d，30 min/次。

1.3 觀察指標

比較兩組機械通氣時間、ICU滯留時間。統(tǒng)計兩組譫妄發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組機械通氣時間、ICU滯留時間(見表1)

表1 兩組機械通氣時間、ICU滯留時間比較 d

2.2 兩組譫妄發(fā)生率

試驗組譫妄發(fā)生率為6.06%低于常規(guī)組25.81%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.93，P=0.02)。

3 討論

譫妄是腦梗死機械通氣患者常見并發(fā)癥，可延長平均住院時間，且患者死亡風險與譫妄持續(xù)時間存在正相關(guān)性[1，3]。因此加強腦梗死機械通氣患者有效干預具有重要意義。責任護士主導下的eCASH理念護理符合優(yōu)質(zhì)護理內(nèi)涵，始終把患者需求放在第一位，強調(diào)個體化目標導向淺鎮(zhèn)靜治療，有助于充分調(diào)動責任護士主導性、積極性，提高護理服務質(zhì)量，實現(xiàn)最佳舒適狀態(tài)。本研究還表明責任護士主導下的eCASH理念護理可有效縮短腦梗死機械通氣患者機械通氣時間、ICU滯留時間，降低譫妄發(fā)生率。這可能是由于責任護士主導下的eCASH理念護理中責任護士占據(jù)主導地位，在機械通氣管理團隊中起著樞紐的作用，負責統(tǒng)籌協(xié)調(diào)小組成員之間的工作，可為患者提供動態(tài)性觀察，以便醫(yī)生提出針對性解決方案；根據(jù)患者臨床反應狀態(tài)進行疼痛評估，滴定式調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量，有助于最大程度減少醫(yī)源性疼痛，并根據(jù)RASS評估結(jié)果協(xié)助患者翻身拍背、活動四肢關(guān)節(jié)、被動關(guān)節(jié)運動等，有助于增加潮氣量，增強呼吸肌肌力，降低淺快呼吸指數(shù)，調(diào)節(jié)呼吸機制，具有鎮(zhèn)靜效果良好、患者易被喚醒等優(yōu)點，可避免患者認知功能損傷，實現(xiàn)最大舒適化，降低譫妄發(fā)生危險性，并采取每日喚醒與呼吸同步策略，可促使患者處于清醒狀態(tài)，減少潛在風險，縮短機械通氣時間，且積極與家屬溝通交流，有助于消除ICU冷漠，提高家屬配合度，縮短ICU滯留時間。

綜上可知，責任護士主導下的eCASH理念護理有助于改善腦梗死機械通氣患者呼吸肌力量，加快呼吸機撤離，縮短ICU滯留時間，減少譫妄發(fā)生風險。