胡 旻，山盛莉，王贊新，房 衫，沈 潔

上海市第八人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海 200235

腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，具有病死率和致殘率高等特點(diǎn)，給患者和家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，早期開(kāi)展系統(tǒng)康復(fù)干預(yù)，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生，促使患者回歸社會(huì)[1]。患者康復(fù)需要早期、規(guī)范和系統(tǒng)地進(jìn)行訓(xùn)練，使肢體功能得到恢復(fù)，改善患者預(yù)后?？祻?fù)運(yùn)動(dòng)可以通過(guò)反射與隨意運(yùn)動(dòng)的結(jié)合促進(jìn)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的出現(xiàn)，即在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)開(kāi)通一條從運(yùn)動(dòng)皮層到前角細(xì)胞的新神經(jīng)通路，通過(guò)重復(fù)運(yùn)動(dòng)，定型訓(xùn)練能降低此通路中的突觸阻力，使隨意運(yùn)動(dòng)更加精細(xì)協(xié)調(diào)[2]。正確的康復(fù)運(yùn)動(dòng)不僅可以促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，縮短康復(fù)期，還可以避免各種廢用綜合征的發(fā)生[3]。奧塔戈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練主要通過(guò)個(gè)體化訓(xùn)練，增加機(jī)體肌肉力量，提高機(jī)體平衡能力，對(duì)身體恢復(fù)和生活質(zhì)量恢復(fù)具有重要作用[4]。微課是一種網(wǎng)絡(luò)化的學(xué)習(xí)平臺(tái)，以視頻為主要載體，具有生動(dòng)、個(gè)體化和直觀等特點(diǎn)，這種健康教育模式，圖文并茂，形象生動(dòng)，通俗易懂，適用于不同年齡段和不同文化層次的受眾。本研究采用微課形式以?shī)W塔戈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)腦梗死康復(fù)期患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年1月至2020年6月在該院診治的腦梗死康復(fù)期患者94例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組47例。觀察組中男26例，女21例；年齡45～79歲，平均(61.38±5.31)歲；病程6～20 d，平均(10.56±6.34)d；偏癱肢體：左側(cè)25例，右側(cè)22例；合并癥：高血壓18例，糖尿病13例，冠心病9例。對(duì)照組中男24例，女23例；年齡45～79歲，平均(60.79±6.38)歲；病程5～20 d，平均(10.31±5.86)d；偏癱肢體：左側(cè)24例，右側(cè)23例；合并癥：高血壓21例，糖尿病12例，冠心病11例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為首次發(fā)病，經(jīng)MRI和CT檢測(cè)確診為腦梗死；經(jīng)本院就診后神經(jīng)功能失調(diào)未出現(xiàn)進(jìn)展，已經(jīng)進(jìn)入康復(fù)期；伴有一側(cè)肢體偏癱；神志清楚，能夠配合調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦梗死急性期；神志不清、精神性疾病及智力障礙者；免疫性疾病或者惡性腫瘤；6個(gè)月內(nèi)有外傷和手術(shù)史；肝炎、結(jié)核和急性肺炎等急慢性感染。兩組年齡、性別、病程、偏癱部位和合并癥等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2方法

1.2.1治療方法 對(duì)照組：以口述的方式對(duì)患者康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行指導(dǎo)，發(fā)放腦梗死康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)手冊(cè)，包括用藥安全、認(rèn)知訓(xùn)練、合理膳食、肢體康復(fù)訓(xùn)練和安全防護(hù)措施的講義；說(shuō)明堅(jiān)持鍛煉和定期復(fù)診的重要性，指導(dǎo)患者采用合理的物理療法，科學(xué)的生活習(xí)慣進(jìn)行鞏固療效；預(yù)留家屬和醫(yī)院的聯(lián)系電話，認(rèn)真解答各種問(wèn)題，干預(yù)時(shí)間為6個(gè)月。觀察組：采用微課的形式進(jìn)行奧塔戈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練進(jìn)行干預(yù)。具體如下：(1)成立康復(fù)鍛煉的指導(dǎo)小組。包括康復(fù)科主任醫(yī)師一名，負(fù)責(zé)后遺癥康復(fù)方面相關(guān)知識(shí)的咨詢，康復(fù)科主管護(hù)師1名和護(hù)士長(zhǎng)1名，實(shí)施干預(yù)前相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。(2)出院前評(píng)估。根據(jù)出院前對(duì)患者軀體功能的全面評(píng)估，制訂不同等級(jí)的運(yùn)動(dòng)方案，并將個(gè)人運(yùn)動(dòng)量的等級(jí)要求告訴每位患者。(3)制作在線康復(fù)訓(xùn)練視頻。制作不同等級(jí)的康復(fù)視頻，力求簡(jiǎn)單易懂，訓(xùn)練內(nèi)容包括兩部分：第一部分主要為熱身運(yùn)動(dòng)、平衡鍛煉和肌力鍛煉，每次20～40 min(根據(jù)等級(jí)而定)，每周3次。第二部分為步行運(yùn)動(dòng)，每次20～40 min(根據(jù)等級(jí)而定)，每周3次，主要包括熱身運(yùn)動(dòng)(頭頸、軀干、背部和踝部等15項(xiàng))、平衡鍛煉(倒退行走、屈膝、爬樓梯和行走轉(zhuǎn)身等12項(xiàng))和肌力鍛煉(髖部、前膝、后膝力量訓(xùn)練，腳尖、腳跟提高5項(xiàng))。(4)實(shí)施。出院前添加患者微信和QQ，對(duì)于不會(huì)使用以上APP的患者留家屬或者照顧者的微信和QQ，出院時(shí)主治醫(yī)師對(duì)患者的健康狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，并歸類康復(fù)等級(jí)，出院后針對(duì)不同等級(jí)的患者推送相應(yīng)等級(jí)的在線康復(fù)視頻，并及時(shí)了解患者恢復(fù)情況，升降康復(fù)視頻等級(jí)，加強(qiáng)患者與患者之間的溝通和交流。

1.2.2血液標(biāo)本的留取和血清指標(biāo)的檢測(cè) 患者入院前和治療后4周抽取肘靜脈血約5 mL，在室溫下靜置約20 min，然后采用3 000 r/min的離心機(jī)離心10 min，離心半徑為15 cm，去上清液約3 mL，放置于-80 ℃的冰箱中待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)和腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)水平，所有試劑盒采用R&D公司產(chǎn)品，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。

1.3觀察指標(biāo) (1)療效。干預(yù)6個(gè)月后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。根據(jù)神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分(NDS評(píng)分)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)：NDS評(píng)分減少在>90%～100%，病殘程度為0級(jí)，為基本痊愈；NDS減少在>45%～90%，病殘程度1～3級(jí)，為顯著進(jìn)步；NDS減少在>18%～45%為進(jìn)步；NDS在減少或者增加≤18%為無(wú)變化；NDS增加超過(guò)18%為惡化?？傆行?(基本痊愈例數(shù)+顯著進(jìn)步例數(shù)+進(jìn)步例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)簡(jiǎn)易運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(FMA評(píng)分)：上肢FMA評(píng)分由有10個(gè)項(xiàng)目組成，總分66分，下肢FMA評(píng)分由7個(gè)項(xiàng)目組成，總分34分，分?jǐn)?shù)越高，肢體的運(yùn)動(dòng)能力越好。(3)Barthel 指數(shù)：根據(jù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，按照進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走和上下樓梯項(xiàng)目組成評(píng)分系統(tǒng)，總分100分，評(píng)分越高自理能力越強(qiáng)。(4)修正版跌倒效能量表評(píng)分(MFES評(píng)分)：根據(jù)表格設(shè)計(jì)14項(xiàng)目，按照對(duì)自己不跌倒把握性賦值0～10分。0分，一點(diǎn)把也沒(méi)有；5分，有一定把握；10分，有充足把握。總分140分，分?jǐn)?shù)越高對(duì)自己不跌倒把握程度越高。(5)Berg平衡量表(BBS)評(píng)分：根據(jù)表格設(shè)計(jì)總共14個(gè)項(xiàng)目，被測(cè)試者按照完成質(zhì)量分別賦以0～4分，最高分為56分，分?jǐn)?shù)越高，平衡能力越好。(6)起立-行走計(jì)時(shí)測(cè)試(TUGT)：評(píng)價(jià)患者移動(dòng)能力的指標(biāo)，患者從座椅慢慢起身，步行向前移動(dòng)3 m，然后轉(zhuǎn)身朝座椅方向走回，直到坐下，計(jì)算此過(guò)程需要時(shí)間。(7)腦血流動(dòng)力學(xué)：采用腦血管血流動(dòng)力學(xué)分析儀測(cè)定腦部血流速度、血流量和血管外周阻力。

2 結(jié) 果

2.1兩組療效的比較 觀察組的總有效率為85.11%(40/47)，明顯高于對(duì)照組的63.83%(30/47)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.532，P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組療效的比較(n)

2.2兩組干預(yù)前后上、下肢FMA評(píng)分和Barthel指數(shù)的比較 兩組干預(yù)前上、下肢FMA評(píng)分和Barthel指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后兩組均較干預(yù)前明顯升高(P<0.05)，而觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后上、下肢FMA評(píng)分和Barthel指數(shù)的比較(分，

2.3兩組干預(yù)前后MFES評(píng)分、BBS評(píng)分和TUGT時(shí)間的比較 干預(yù)前兩組的MFES評(píng)分、BBS評(píng)分和TUGT時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后兩組的MFES評(píng)分和BBS評(píng)分均較干預(yù)前明顯升高(P<0.05)，而TUGT時(shí)間較干預(yù)前明顯降低(P<0.05)；干預(yù)后觀察組MFES評(píng)分、BBS評(píng)分高于對(duì)照組，TUGT時(shí)間低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后MFES評(píng)分、BBS評(píng)分和TUGT時(shí)間的比較

2.4兩組干預(yù)前后血流速度、血流量和血管外周阻力的比較 干預(yù)前兩組的血流速度、血流量和血管外周阻力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后兩組的血流速度和血流量均較干預(yù)前明顯升高(P<0.05)，而血管外周阻力較干預(yù)前明顯降低(P<0.05)；干預(yù)后觀察組血流速度和血流量高于對(duì)照組，血管外周阻力低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后血流速度、血流量和血管外周阻力的比較

2.5兩組干預(yù)前后血清GFAP、IGF-1和BDNF水平的比較 兩組干預(yù)前血清GFAP、IGF-1和BDNF水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后兩組的GFAP水平較干預(yù)前明顯降低(P<0.05)，而IGF-1和BDNF水平較干預(yù)前明顯升高(P<0.01)；干預(yù)后觀察組IGF-1和BDNF水平高于對(duì)照組，GFAP水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組干預(yù)前后血清GFAP、IGF-1和BDNF水平的比較

3 討 論

腦梗死往往伴有部分后遺癥，患者可能生活不能自理，給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。腦梗死患者的肢體功能恢復(fù)不僅與病變梗死部位、臨床病理特征具有一定關(guān)系，與康復(fù)期功能訓(xùn)練同樣密切相關(guān)。腦梗死康復(fù)期患者在積極治療的同時(shí)，還需要合理展開(kāi)肢體功能訓(xùn)練才能達(dá)到早日康復(fù)的效果。腦梗死后遺癥患者常發(fā)生的不良事件是跌倒，適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捒稍谝欢ǔ潭壬辖档偷沟娘L(fēng)險(xiǎn)，還有利于患者的康復(fù)。本研究以微課的形式進(jìn)行奧塔戈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)腦梗死康復(fù)期的患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，上、下肢FMA評(píng)分和Barthel指數(shù)明顯升高，說(shuō)明奧塔戈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠明顯提高患者上下肢的肌力和提高患者的生活質(zhì)量，與文獻(xiàn)[5]報(bào)道結(jié)果一致。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，奧塔戈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠明顯提高M(jìn)FES和BBS評(píng)分，降低TUGT時(shí)間，說(shuō)明奧塔戈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)防跌倒、增加身體平衡能力和促進(jìn)身體移動(dòng)具有重要的作用，與文獻(xiàn)[6]報(bào)道的結(jié)果類似。奧塔戈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練主要的作用為防跌倒，由此開(kāi)展一系列的平衡訓(xùn)練和肌力訓(xùn)練，使患者平衡和移動(dòng)能力大幅度提高，可以使跌倒風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，并更好地改善軀體功能。

早期康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于腦梗死患者的目的是預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，使患側(cè)肢體功能得到更好恢復(fù)，患者的自理能力得到提高。在偏癱患者的康復(fù)過(guò)程中，既需要重視血管病變和腦組織的康復(fù)，同時(shí)需要重視神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性。本研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練比較，奧塔戈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠增加腦部血流速度和血流量，降低血管外周阻力，說(shuō)明奧塔戈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠促進(jìn)腦部血液循環(huán)的改善，從而達(dá)到改善腦部神經(jīng)功能的作用。腦組織可塑性較強(qiáng)，在急性腦梗死發(fā)生后的康復(fù)期，患者越早開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練，其可塑能力也就越強(qiáng)，喪失的功能會(huì)越快恢復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)，奧塔戈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練不僅能夠提高患者肌力和生活質(zhì)量，而且有助于防跌倒，提高平衡能力和平行移動(dòng)能力，其可能的機(jī)制為康復(fù)運(yùn)動(dòng)刺激機(jī)體運(yùn)動(dòng)通路上的各種神經(jīng)，感受器受到有效的刺激，正確和準(zhǔn)確地運(yùn)動(dòng)輸出，對(duì)大腦會(huì)產(chǎn)生積極的影響，逐步恢復(fù)失去的運(yùn)動(dòng)功能；奧塔戈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可增加本體感受器的敏感程度，患肢的肌肉運(yùn)動(dòng)分析能力大幅提高，對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)間的判斷更準(zhǔn)確，從而改善患者的軀體功能，軀體的平衡能力明顯改善，防跌倒能力明顯提高[7-8]。

本研究顯示，與對(duì)照組比較，觀察組血清GFAP水平更低(P<0.05)。GFAP主要分布在星形細(xì)胞內(nèi)，是一種細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的骨架蛋白，當(dāng)神經(jīng)組織受損，星形細(xì)胞被破壞，大量細(xì)胞內(nèi)的GFAP釋放到細(xì)胞外，進(jìn)而釋放入血，導(dǎo)致血清GFAP升高[9]?，F(xiàn)有研究表明，GFAP是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的特異性血清標(biāo)志物，具有較高的靈敏度，其水平的高低與腦梗死嚴(yán)重程度具有明顯的相關(guān)性[10]。腦梗死時(shí)星形細(xì)胞受損激活后產(chǎn)生大量的炎癥因子和氧自由基等促進(jìn)炎性反應(yīng)，加速神經(jīng)細(xì)胞的損傷和壞死，而正?；罨男切渭?xì)胞能夠促進(jìn)神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞的恢復(fù)，因此早期干預(yù)抑制GFAP的過(guò)度表達(dá)有利于受損神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組血清IGF-1和BDNF水平高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明奧塔戈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠提高療效可能與血清IGF-1和BDNF具有一定的聯(lián)系。IGF-1是一種神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，能夠促進(jìn)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的有絲分裂，調(diào)節(jié)突觸和軸突髓鞘的形成，在缺氧狀態(tài)下IGF-1通過(guò)降低血糖水平，抑制蛋白質(zhì)分解，保護(hù)神經(jīng)元免受氨基酸和血糖的毒性作用[12-13]。BDNF是一種神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，在神經(jīng)發(fā)育、學(xué)習(xí)記憶和突觸可塑性方面具有重要作用[14]?，F(xiàn)有研究顯示，腦梗死患者血清BDNF水平出現(xiàn)明顯降低，而提高血清BDNF水平能夠明顯改善腦缺血引起神經(jīng)損傷[15]，說(shuō)明BDNF對(duì)腦梗死患者的神經(jīng)細(xì)胞具有保護(hù)作用。

綜上所述，以微課的形式對(duì)腦梗死康復(fù)期患者進(jìn)行奧塔戈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后療效顯著，能夠改善腦部的血液供應(yīng)，提高患者的肌力和平衡能力，促進(jìn)腦部功能的恢復(fù)。