楊喆 黃斌 蘇偉娜 林芬 陳潮青 吳建鵬 林偉豪 謝鶴 楊立業(yè)★

作者單位：1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬潮州市中心醫(yī)院兒科，廣東，潮州521021

2.南方醫(yī)科大學(xué)附屬潮州市中心醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室，廣東，潮州521021

地中海貧血（下稱地貧）分布具明顯地域及種族特征，廣東、廣西、福建、海南等長(zhǎng)江以南省份為地貧高發(fā)區(qū)，中國(guó)當(dāng)前罹患中重度地貧兒童人數(shù)約達(dá)30 萬(wàn)［1］。小兒缺鐵性貧血（iron deficiency anemia，IDA）高發(fā)年齡為6月至3 歲，代表鐵缺乏最低分布狀態(tài)，此期儲(chǔ)存鐵已耗竭，可出現(xiàn)小細(xì)胞低色素性貧血及非造血系統(tǒng)受累的嚴(yán)重表現(xiàn)，危害不容小覷。小兒輕度IDA 和輕型地貧表現(xiàn)均不典型，血液學(xué)特征尤為相似。雖然小兒輕度IDA有缺鐵誘因、鐵蛋白含量減低、骨髓外鐵粒幼紅細(xì)胞減少及鐵劑治療反應(yīng)等臨床特點(diǎn)可資鑒別，而基因檢測(cè)為地貧確診方法，但上述方法無(wú)法廣泛應(yīng)用于小兒貧血簡(jiǎn)易篩查。小兒骨髓造血及血象具明顯年齡特征，利用現(xiàn)有的成人紅細(xì)胞參數(shù)規(guī)律對(duì)兩者予以甄別并不可靠［2］。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)小兒地貧及IDA 的血液學(xué)特征及區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)法不一，數(shù)據(jù)較少［3-5］。本文總結(jié)小兒輕型地貧及輕度IDA 紅細(xì)胞參數(shù)規(guī)律，以期確定最優(yōu)鑒別指標(biāo)及截?cái)嘀怠，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年2月至2019年3月潮州市中心醫(yī)院兒科住院部及門診輕型地貧患兒（輕型地貧組）158 例，輕度IDA 患兒（輕度IDA 組）100 例及門診體檢血常規(guī)正常的健康兒童（對(duì)照組）215 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為6月～14 歲；②輕型地貧：依據(jù)地貧基因結(jié)果診斷［6］；③輕度IDA：排除地貧，6 個(gè)月至6 歲的患者血紅蛋白90～110 g/L，6 至14 歲的血紅蛋白90～120 g/L，血清鐵小于11 μmol/L［4，7］。排除標(biāo)準(zhǔn)：地貧基因陽(yáng)性并鐵代謝異常、溶血性貧血、失血性貧血、彌散性血管內(nèi)凝血、再生障礙性貧血、急性白血病、真性紅細(xì)胞增多癥、腎病、內(nèi)分泌疾病、肝病、腫瘤、免疫性疾病等。各組男女性別比例及年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受試者監(jiān)護(hù)人均知情了解并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 血液學(xué)分析

采用乙二胺四乙酸二鉀（EDTA-K2）抗凝真空管抽取2 mL 外周靜脈血，采用Sysmex XE-5000 血球計(jì)數(shù)儀進(jìn)行血液學(xué)檢查，記錄紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（red blood cell count，RBC）、平均紅細(xì)胞體積（mean red blood cell volume，MCV）、紅細(xì)胞血紅蛋白量（（mean red blood cell hemoglobin，MCH）、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（mean red blood cell hemoglobin concentration，MCHC）及紅細(xì)胞體積分布寬度（red blood cell volume distribution width，RDW-CV）參數(shù)。

1.2.2 外周血基因組DNA 提取

使用潮州凱普生物化學(xué)有限公司提取試劑盒，嚴(yán)格按說(shuō)明書操作提取DNA。

1.2.3 α 和β 地中海貧血基因檢測(cè)

使用廣州凱普醫(yī)藥科技有限公司的地貧基因檢測(cè)試劑盒（PCR+導(dǎo)流雜交法）。該試劑盒用于體外定性檢測(cè)人抗凝靜脈血樣本中3 種缺失型α-地貧（--SEA、-α3.7和-α4.2），3 種突變型α-地貧Hb Constant Spring（αCSα）、Hb Quong Sze（αQSα）和Hb WestMead（αwsα），19 種突變型β-地貧-29M（A＞G），-28M（A＞G），-30M（T＞C），-32（C＞A），CapM（A＞C，-AAAC），IntM（T＞G），14-15M（+G），17M（A＞T），βEM（G＞A），27-28M（+C），3lM（-C），IVS-I-1M（G＞A，G＞T），IVS-I-5M（G＞C），41-42M（-TTCT），43M（G＞T），71-72M（+A），IVS-II-654M（C＞T）。試驗(yàn)流程嚴(yán)格按試劑說(shuō)明書進(jìn)行。

1.2.4 血清鐵檢測(cè)

應(yīng)用德賽DiaSys 診斷系統(tǒng)上海有限公司鐵測(cè)定試劑盒（絡(luò)合法），采用7180日立（HITACHI）生化分析儀測(cè)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0 軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；構(gòu)建受試者工作特征（ROC）曲線，約登系數(shù)（youden 指數(shù)）最大值對(duì)應(yīng)最佳診斷臨界值（cut-off值），計(jì)算敏感度、特異度及曲線下面積（AUC）。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 紅細(xì)胞參數(shù)比較結(jié)果

RBC：輕型地貧組＞對(duì)照組＞輕度IDA 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；HGB、MCV、MCH及MCHC：對(duì)照組＞輕度IDA 組＞輕型地貧組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；RDW-CV：輕型地貧組＞輕度IDA 組＞對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 輕型地貧組、輕度IDA 組和對(duì)照組臨床資料及紅細(xì)胞參數(shù)比較結(jié)果（±s）Table 1 Comparison of clinical data and erythrocyte parameters between mild thalassemia group，mild IDA group and control group（±s）

表1 輕型地貧組、輕度IDA 組和對(duì)照組臨床資料及紅細(xì)胞參數(shù)比較結(jié)果（±s）Table 1 Comparison of clinical data and erythrocyte parameters between mild thalassemia group，mild IDA group and control group（±s）

注：與輕型地貧組相比，aP＜0.05；與輕型地貧組相比，bP＞0.05；與輕度IDA 組相比，cP＜0.05。

組別輕型地貧組輕度IDA 組對(duì)照組χ2/F 值P 值n 158 100 215性別（男/女）88/70 52/48 128/87 1.618 0.445年齡（歲）2.648±0.220 2.274±0.227 2.953±0.181 2.431 0.089 RBC（×1012/L）5.306±0.052 4.394±0.060a 4.676±0.026ac 103.494＜0.001 HGB（g/L）101.436±1.113 103.310±0.886b 122.670±0.602ac 200.764＜0.001 MCV（fl）60.980±0.662 73.096±0.787a 77.616±0.342ac 269.596＜0.001 MCH（pg）19.035±0.226 23.905±0.339a 26.270±0.175ac 260.338＜0.001 MCHC（g/L）314.611±3.283 325.800±1.676b 339.349±0.758ac 46.040＜0.001 RDW-CV（%）16.886±0.268 15.041±0.350a 13.387±0.078ac 109.976＜0.001

2.2 輕型地貧基因檢測(cè)結(jié)果

輕型α 地貧僅檢出--SEA1 種基因型，輕型β地貧檢出IVS-II-654M（C＞T）、CD41-42M、17M（A＞T）、-28M（A＞G）、EM、43M（G＞T）及IVS-I-1M（G＞T）7 種基因型。見(jiàn)表2。

表2 158 例輕型地貧患兒基因型分布Table 2 Genotype distribution of 158 children with mild thalassemia

2.3 輕型地貧組及輕度IDA 組ROC 曲線結(jié)果

RBC及RDW-CV AUC＞70%；HGB、MCV、MCH、MCHC及（RBC+RDW-CV）等AUC 均＜50%。見(jiàn)表3 和圖1。

表3 紅細(xì)胞參數(shù)對(duì)小兒輕型地貧及輕度IDA鑒別診斷價(jià)值Table 3 Evaluation of erythrocyte parameters in differential diagnosis of children with mild thalassemia and mild IDA

圖1 輕型地貧VS 輕度IDA ROC 曲線圖Figure 1 ROC curve of mild thalassemia VS mild IDA

3 討論

IDA 常見(jiàn)于7 歲以下兒童，除了影響兒童體格生長(zhǎng)及免疫功能，對(duì)小兒認(rèn)知及心理行為可形成不可逆轉(zhuǎn)的影響［8］。輕型地貧兒童僅表現(xiàn)輕度貧血或無(wú)癥狀，成年后在未知情況下與基因攜帶者婚配概率會(huì)更高，增加重型地貧患兒發(fā)生率。本研究總結(jié)兒童輕型地貧及輕度IDA 血液特征，確定鑒別診斷的最優(yōu)參數(shù)及截?cái)嘀怠?/p>

潮州地處我國(guó)南疆，東鄰福建，西與揭陽(yáng)接壤，北連梅州，南臨南海并通汕頭，以漢族人為主，畬族為唯一聚居少數(shù)民族。地貧基因突變具地域及種族特異性，潮州地貧發(fā)生率約6.61%，α及β地貧各占5.18%及1.43%［9］。本課題158 例輕型地貧患兒中，輕型α 地貧以--SEA基因優(yōu)勢(shì)最大，輕型β 地貧以IVS-II-654M及CD41-42M 為主，潮州兒童地貧基因譜呈多樣化分布，與海南、廣西等南方高發(fā)區(qū)主要基因型相似［10］。

本研究確定紅細(xì)胞參數(shù)RBC 為輕型地貧＞輕度IDA，與Sakorn Pornprasert［11］和申麗等［12］結(jié)論一致；輕型地貧在貧血時(shí)因紅細(xì)胞生成素介導(dǎo)所產(chǎn)生的反饋，以及骨髓代償使微小細(xì)胞數(shù)量增多，而重型地貧因骨髓原位溶血及脾臟對(duì)異常紅細(xì)胞清除的疊加作用使RBC 反而下降［13］。Fowkes 等［14］認(rèn)為兒童地貧純合子中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增加和小細(xì)胞增多可能有抗瘧作用，地貧本就是人類抵抗瘧疾自然選擇的結(jié)果，小紅細(xì)胞增多是生物學(xué)上一種保護(hù)策略。IDA 因造血原料缺乏最終表現(xiàn)為細(xì)胞漿減少和細(xì)胞變小，對(duì)增殖分裂和紅細(xì)胞數(shù)目影響?。?］。MCV、MCH及MCHC 為輕型地貧＜輕度IDA，小紅細(xì)胞增多常見(jiàn)地貧與鐵缺乏癥，相較鐵缺乏癥，輕型地貧小細(xì)胞低色素更明顯，與Tong等［4］報(bào)道一致。RDW-CV 為輕型地貧＞輕度IDA，RDW-CV 為外周血紅細(xì)胞體積異質(zhì)性參數(shù)，RDW增大一定程度上反映骨髓造血活躍，地貧原為均一貧血，骨髓在貧血時(shí)會(huì)代償產(chǎn)生更多新生紅細(xì)胞且形態(tài)大小不一，外周紅細(xì)胞碎片增多使RDW-CV更呈優(yōu)勢(shì)［15］。

紅細(xì)胞參數(shù)廣泛用以區(qū)分IDA 和地貧，同類研究常見(jiàn)缺陷為：運(yùn)用公式計(jì)算復(fù)雜、將不同基因型地貧或貧血程度不同IDA 籠統(tǒng)合并成組分析、僅評(píng)價(jià)地貧或IDA 血象規(guī)律而未確定最優(yōu)參數(shù)和截?cái)嘀担黝惾毕萦绊憛?shù)的評(píng)估效能及實(shí)用價(jià)值。本研究克服上述缺陷，所設(shè)置的輕型地貧組與輕度IDA 組匹配度高，運(yùn)用ROC 曲線確定最優(yōu)篩查指標(biāo)及截?cái)嘀?，結(jié)論更可靠實(shí)用。ROC AUC＞0.5 證明該診斷試驗(yàn)具診斷價(jià)值，AUC 越接近1 真實(shí)性越好。本研究RBC及RDW-CV AUC各達(dá)84.7%及74.6%，特異度及敏感度高，相較其他參數(shù)（HGB、MCV、MCH、MCHC及RBC+RDWCV聯(lián)合診斷）診斷價(jià)值更突出。輕度貧血前提下，RBC＞4.7×1012/L 或RDW-CV＞14.25%可考慮為地貧，反之可能為IDA。Shen 等［3］鑒別中國(guó)兒童β地貧和IDA 時(shí)發(fā)現(xiàn)Green 和King 公式［MCV2×RDW/（Hb×100）］較可靠，單一指標(biāo)中RBC及RDW 敏感度及特異度更具優(yōu)勢(shì)，截?cái)嘀蹬c本研究接近。Tong 等［4］確定RBC 和RDW 診斷價(jià)值大，RBC 截?cái)嘀禐?.18×1012/L。申麗等［12］統(tǒng)計(jì)出單獨(dú)紅細(xì)胞參數(shù)RBC AUC 達(dá)83.5%。各項(xiàng)報(bào)道研究結(jié)果的不同，與所選取研究對(duì)象、地貧基因型和貧血程度不同導(dǎo)致血液表型差異有關(guān)。

綜上所述，本研究綜合考量了兒童年齡差異、地貧基因型、IDA 貧血程度及參數(shù)診斷效能等因素，結(jié)論更嚴(yán)謹(jǐn)、客觀。當(dāng)患兒地貧或IDA 達(dá)中重度貧血時(shí)，受骨髓反饋、脾臟清除及外周新生血紅細(xì)胞形態(tài)變化等影響，呈現(xiàn)的血液表型將更復(fù)雜，僅靠紅細(xì)胞參數(shù)診斷敏感度及特異度差，需結(jié)合更多臨床資料予以甄別。本研究結(jié)論給兒童地貧及IDA 初篩及診斷提供參考，具有重要意義。