劉燕新， 孔暢， 王英彪， 李浩

（廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院 骨科， 廣東 廣州511400）

胸腰椎骨折為常見骨折類型， 患者骨折后常伴有劇烈疼痛、 活動(dòng)受限等癥狀， 手術(shù)是其重要的治療方法， 通過切開復(fù)位內(nèi)固定恢復(fù)正常的生理解剖結(jié)構(gòu)， 使腰椎功能恢復(fù)正常［1］。既往臨床多采用經(jīng)后路切開復(fù)位內(nèi)固定， 該方法需剝離椎板與棘突上的椎旁肌， 切斷肋間后動(dòng)脈與腰動(dòng)脈的分支， 創(chuàng)傷大、瘢痕明顯， 影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后［2］。 近年來隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不斷積累， 胸腰椎骨折手術(shù)方法得到創(chuàng)新， 經(jīng)皮置釘術(shù)與經(jīng)椎旁肌間隙入路均為新發(fā)展的手術(shù)方法， 展現(xiàn)出一定優(yōu)勢， 但關(guān)于兩種術(shù)式療效差異的研究較為少見［3］。 本研究探討經(jīng)皮置釘術(shù)與經(jīng)椎旁肌間隙入路治療胸腰椎骨折的效果， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015 年6 月至2019 年12 月我院收治的胸腰椎骨折患者80 例， 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各40 例。 觀察組男27 例， 女13 例； 年齡30 ～ 67 歲， 平均年齡 （45.28 ±5.07） 歲； 骨折部位： 胸椎24 例， 腰椎16 例。 對(duì)照組男26例， 女14 例； 年齡28 ～ 67 歲， 平均年齡 （45.01 ± 5.23） 歲；骨折部位： 胸椎25 例， 腰椎15 例。 兩組的一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。

1.2 方法兩組均完善術(shù)前檢查， 全麻， 取俯臥位， 術(shù)前用C臂機(jī)透視觀察傷椎情況并進(jìn)行標(biāo)記。 對(duì)照組行經(jīng)皮置釘術(shù)： 根據(jù)C 臂機(jī)透視情況， 穿刺點(diǎn)選在傷椎棘突旁2.5 cm 處， 進(jìn)行穿刺直至椎弓根的外上緣， 之后調(diào)整穿刺針刺入角度， 傾斜10°～ 15°后穿刺入椎體內(nèi)， 作1.5 cm 縱向切口， 將軟組織擴(kuò)張通道、 專用內(nèi)鏡、 椎弓根螺釘由此置入， 撐開復(fù)位傷椎， 利用透視機(jī)觀察復(fù)位、 固定情況， 滿意后關(guān)閉切口。 觀察組行經(jīng)椎旁肌間隙入路： 于傷椎中心作切口， 逐層分離軟組織， 并向兩側(cè)牽拉， 暴露腰背筋膜， 沿腰背筋膜表面潛行分離皮下組織至正中旁開2 ～ 3 cm， 鈍性分離多裂肌與最長肌的自然間隙， 使關(guān)節(jié)突與橫突暴露， 牽拉兩側(cè)肌肉后進(jìn)行復(fù)位、 置釘、 釘棒內(nèi)固定等一系列操作， 再次透視觀察復(fù)位情況， 滿意后關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組的手術(shù)時(shí)間、 切口長度、 X 線透視次數(shù)及住院時(shí)間。 ②腰椎恢復(fù)情況： 于術(shù)前、 術(shù)后1 個(gè)月采用X 線測量傷椎前后緣高度比與Cobb＇s 角。 ③并發(fā)癥： 比較兩組的切口感染、 內(nèi)固定物斷裂、 腰背痛、 釘棒松動(dòng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。 計(jì)量資料行t檢驗(yàn)， 計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)兩組的住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）； 觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組， 切口長度長于對(duì)照組， X線透視次數(shù)多于對(duì)照組 （P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組的臨床指標(biāo)比較 （±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 切口長度（cm） X 線透視次數(shù)（次） 住院時(shí)間（d）觀察組 40 65.29±8.54 9.45±2.28 8.35±2.38 13.22±2.92對(duì)照組 40 81.26±10.75 7.27±1.45 12.97±3.05 12.79±3.86 t 7.357 5.103 7.553 0.562 P 0.000 0.000 0.000 0.576

2.2 腰椎恢復(fù)情況兩組患者手術(shù)前后的傷椎前后緣高度比與Cobb＇s 角比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）； 術(shù)后， 兩組患者傷椎前后緣高度比升高， Cobb＇s 角縮小 （P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組的腰椎恢復(fù)情況比較 （±s）

表2 兩組的腰椎恢復(fù)情況比較 （±s）

注： 與該組術(shù)前比較， *P ＜0.05。

組別 n 傷椎前后緣高度比 （%） Cobb＇s 角 （°）術(shù)前 術(shù)前 術(shù)后觀察組 40 58.06±5.22 26.41±4.64 5.59±1.22*對(duì)照組 40 57.78±5.16 26.06±4.22 5.28±1.34*t 0.241 0.353 1.082術(shù)后90.13±8.05*89.77±7.47*0.207 P 0.836 0.810 0.725 0.283

2.3 并發(fā)癥兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。 見表3。

表3 兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ［n （%）］

3 討論

胸腰椎骨折在臨床較為常見， 骨折后多采用手術(shù)治療， 近年來， 隨著微創(chuàng)手術(shù)推廣， 手術(shù)方式得到創(chuàng)新， 傳統(tǒng)經(jīng)后路切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)因其創(chuàng)傷較大逐漸被取代［4］。 經(jīng)皮置釘術(shù)與經(jīng)椎旁肌間隙入路均是近年來興起的手術(shù)方式， 其創(chuàng)傷較小，術(shù)中操作不會(huì)大范圍剝離椎旁肌， 手術(shù)創(chuàng)傷明顯小于正中入路， 且手術(shù)切口相對(duì)較小， 患者術(shù)后不會(huì)留有明顯瘢痕， 術(shù)后并發(fā)癥較少， 功能恢復(fù)效果好［5］。 但何種術(shù)式效果更佳， 目前尚未達(dá)成共識(shí)。

經(jīng)皮置釘術(shù)是通過經(jīng)皮置入工作套以創(chuàng)建操作空間， 對(duì)椎旁肌肉及脊柱后方韌帶結(jié)構(gòu)的破壞較輕， 患者術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)腰背部頑固性疼痛［6］。 經(jīng)皮置釘術(shù)在X 線透視輔助下， 所需切口較小， 手術(shù)造成的損傷更小， 患者術(shù)后恢復(fù)更快， 但該術(shù)式建立經(jīng)皮通道所需時(shí)間較長， 手術(shù)時(shí)間明顯延長， 對(duì)手術(shù)耐受性較差的患者應(yīng)酌情考慮。 經(jīng)椎旁肌間隙入路是利用人體自然間隙， 鈍性分離、 牽開最長肌與多裂肌， 使骨折端暴露， 在直視下置入椎弓根釘， 同樣具有微創(chuàng)、 術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢［7］。另外， 經(jīng)椎旁肌間隙入路利用人體自然間隙， 操作更簡單， 能縮短手術(shù)時(shí)間， 多在直視下操作， 可減少X 線透視次數(shù)， 但所需切口相對(duì)較大。 本研究結(jié)果顯示， 兩組住院時(shí)間、 手術(shù)前后的傷椎前后緣高度比與Cobb＇s 角比較無明顯差異； 術(shù)后， 兩組患者傷椎前后緣高度比升高， Cobb＇s 角縮??； 與對(duì)照組相比，觀察組手術(shù)時(shí)間較短， 切口長度較長， X 線透視次數(shù)較多， 表明經(jīng)皮置釘術(shù)與經(jīng)椎旁肌間隙入路治療胸腰椎骨折效果相當(dāng)，均能改善傷椎前后緣高度比與Cobb＇s 角， 利于患者術(shù)后恢復(fù)，且手術(shù)安全性較高， 臨床應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況合理選擇。

綜上所述， 經(jīng)皮置釘術(shù)與經(jīng)椎旁肌間隙入路治療胸腰椎骨折效果相當(dāng)， 均能改善傷椎前后緣高度比與Cobb＇s 角， 前者切口小， 但手術(shù)時(shí)間長、 X 線透視次數(shù)多， 后者切口大， 但手術(shù)時(shí)間短、 X 線透視次數(shù)少， 臨床應(yīng)合理選擇術(shù)式。