陳 川，官 禹，黃揚(yáng)眉,楊 柳,張 楊,王瓚宇

1.瀘州市人民醫(yī)院肝膽外科,四川 瀘州 646000；2.瀘州市人民醫(yī)院普外科,四川 瀘州 646000;3.重慶市急救醫(yī)療中心,重慶 400014

腹部鈍性傷屬于外科常見急癥之一，常因病情發(fā)展迅速、危險(xiǎn)性大而引起患者腹腔內(nèi)臟器大出血及感染，從而威脅其生命[1]。急性腹部鈍性傷占所有損傷性疾病的13%，具有較高的致死率，可因?qū)嵸|(zhì)臟器出血，空腔臟器引起腹腔感染、膿毒癥而導(dǎo)致休克。目前臨床主要通過(guò)腹腔鏡進(jìn)行對(duì)癥診療，雖然取得一定效果，但并不能很有效地降低病死率[2-3]。隨著腸道菌群免疫學(xué)說(shuō)在臨床上的盛行，創(chuàng)傷性休克患者被認(rèn)為體內(nèi)通常會(huì)伴隨腸道菌群紊亂，進(jìn)而影響其腸黏膜屏障功能，使得機(jī)體代謝平衡及免疫功能受到影響，進(jìn)而改變患者預(yù)后[4]。既往研究多對(duì)顱腦損傷患者體內(nèi)腸道菌群進(jìn)行觀察，但較少有對(duì)急性腹部鈍性傷休克患者體內(nèi)腸道菌群進(jìn)行研究，因而需要增加相關(guān)指標(biāo)的觀察以進(jìn)行證實(shí)[5-7]。本研究回顧性分析2016年10月—2020年10月瀘州市人民醫(yī)院肝膽外科、普外科治療的80例急性腹部鈍性傷休克患者作為研究對(duì)象，探討急性腹部鈍性傷休克患者腸道菌群特征。

資料與方法

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～65歲；(2)根據(jù)臨床癥狀及超聲影像學(xué)檢查，觀察組均被證實(shí)為腹部鈍性傷，且有明確創(chuàng)傷史，對(duì)照組經(jīng)檢查均未存在明顯異常[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因其他原因引起的休克；(2)腦、心、肺等器官存在明顯器質(zhì)性障礙；(3)入組前1個(gè)月內(nèi)使用過(guò)抗生素或微生態(tài)制劑等；(4)伴有其他腹部疾病或合并惡性腫瘤；(5)既往消化道病史、腹部手術(shù)史等。

本組收治的80例急性腹部鈍性傷休克患者作為觀察組，同期來(lái)筆者醫(yī)院接受體格檢查的80例健康志愿者進(jìn)行對(duì)照研究納入對(duì)照組。觀察組：男性46例，女性34例；年齡34～59歲，平均46.7歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19～26kg/m2，平均22.6kg/m2；道路交通傷42例，高處墜落傷34例，其他4例。受傷類型(臟器損傷失血性休克原因)：腎損傷26例，肝破裂15例，脾破裂14例，腹膜后血腫14例，其他11例。對(duì)照組：男性48例，女性32例；年齡35～58歲，平均46.9歲；BMI 19～26kg/m2，平均22.9kg/m2。比較兩組性別、年齡、BMI等一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(301208109)。

2 方法

(1)腸道菌群檢測(cè)：觀察組患者系因道路交通傷、墜落傷等致創(chuàng)傷性休克(部分有腸道損傷)，入院后(治療前由醫(yī)師肛門指檢時(shí)提取)收集被試者新鮮糞便0.5g；對(duì)照組收集等量標(biāo)本。由同一檢驗(yàn)科醫(yī)學(xué)工作人員采用無(wú)菌棉簽挑取，將其直接涂抹于潔凈的玻片上，以30°～40°角勻速推片，面積(1～1.5)cm至2cm，溶解后提取DNA，采用16S測(cè)序?qū)ζ溥M(jìn)行聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)擴(kuò)增，并鑒定其中腸道菌群數(shù)量。根據(jù)菌體大小、形狀、排列、染色、芽孢等確定菌種，選擇合適的培養(yǎng)基放置于恒溫厭氧菌培養(yǎng)箱中進(jìn)行培養(yǎng)，將培養(yǎng)試管中的菌落計(jì)數(shù)進(jìn)行稱重，計(jì)算每克濕便中的細(xì)菌數(shù)[8]。(2)血液采集：分別于兩組入院后(觀察組治療前)采集被試者空腹靜脈血5mL，離心后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清降鈣素原、二胺氧化酶水平，采用基質(zhì)偶氮顯色法檢測(cè)內(nèi)毒素水平，采用活性比色法檢測(cè)血清D-乳酸水平，儀器為美國(guó)貝克曼公司生產(chǎn)的AU700型全自動(dòng)生化分析儀，試劑盒均為配套。(3)治療：患者休克程度根據(jù)高級(jí)創(chuàng)傷生命支持(ATLS)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)定義為II～I(xiàn)II級(jí)休克，估計(jì)失血量為750～2 000mL,平均1 200mL；肝、腎、脾損傷患者行相應(yīng)修補(bǔ)術(shù)或切除術(shù)等治療；腹膜后血腫、腸道破裂患者行血腫清除術(shù)及部分腸道切除及修補(bǔ)術(shù)等治療。

3 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組糞便標(biāo)本中雙歧桿菌、葡萄球菌、乳酸菌、腸桿菌、腸球菌韋榮球菌、梭狀芽胞桿菌、假單胞菌、真菌、類桿菌等菌群種類表達(dá)情況；(2)比較兩組腸道黏膜屏障功能，包括降鈣素原、D-乳酸、二胺氧化酶、內(nèi)毒素水平；(3)對(duì)急性腹部鈍性傷休克患者進(jìn)行院內(nèi)生存情況隨訪，以死亡為終點(diǎn)事件，觀察院內(nèi)28d內(nèi)死亡情況，通過(guò)Kaplan-Meier法繪制生存曲線分析生存情況；(4)通過(guò)Spearman系數(shù)分析腹部鈍性傷休克患者腸道菌群表達(dá)與其腸道黏膜屏障功能及院內(nèi)病死率的關(guān)系。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

觀察組雙歧桿菌、乳酸菌數(shù)量顯著低于對(duì)照組，葡萄球菌數(shù)量顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。降鈣素原、D-乳酸、二胺氧化酶、內(nèi)毒素?cái)?shù)量也顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組腸道菌群數(shù)量情況比較

表2 兩組患者腸黏膜屏障功能比較

組別韋榮球菌梭狀芽胞桿菌假單胞菌真菌類桿菌觀察組(n=80)3.33±0.712.24±0.752.95±0.421.22±0.218.86±3.17對(duì)照組(n=80)3.47±0.672.04±0.693.07±0.461.18±0.199.26±2.19t值1.2831.7551.7231.2630.929P值0.2020.0810.0870.2080.355

觀察組院內(nèi)28d內(nèi)死亡18例，生存率為77.50%(62/80)。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，見圖1。其體內(nèi)雙歧桿菌、乳酸菌數(shù)量與降鈣素原、D-乳酸、二胺氧化酶、內(nèi)毒素、院內(nèi)病死率呈明顯負(fù)相關(guān)(P<0.05)，葡萄球菌數(shù)量與降鈣素原D-乳酸、二胺氧化酶、內(nèi)毒素、院內(nèi)病死率呈明顯正相關(guān)(P<0.05)。見表3。

圖1 急性腹部鈍性傷休克患者院內(nèi)生存曲線圖

表3 腸道菌群數(shù)量與患者黏膜屏障功能及院內(nèi)病死率的相關(guān)性分析

討 論

正常情況下，人類的腸道中存在數(shù)量龐大、種類繁多的微生物群，各腸道菌群通過(guò)互相制約、互相依存共同促進(jìn)宿主營(yíng)養(yǎng)、免疫、生長(zhǎng)作用的完善[9]。而急性腹部鈍性傷休克患者因?yàn)橐烟幱跈C(jī)體代謝異常狀態(tài)，其腸道菌群也很容易因?yàn)橥猸h(huán)境的改變而發(fā)生微生態(tài)失衡，引發(fā)各種免疫障礙，從而影響其預(yù)后[10]。目前研究表明，腸道菌群結(jié)構(gòu)及多樣性改變與眾多炎癥及代謝疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，如糖尿病、肥胖、肝硬化等，因而也可能在急性腹部鈍性傷休克患者中呈現(xiàn)異常表達(dá)[11]。本研究通過(guò)對(duì)急性腹部鈍性傷休克患者體內(nèi)菌群表達(dá)進(jìn)行觀察，以期為未來(lái)該病的臨床治療提供新思路。

本研究結(jié)果顯示，觀察組雙歧桿菌、乳酸菌數(shù)量顯著低于對(duì)照組，葡萄球菌數(shù)量顯著高于對(duì)照組，提示雙歧桿菌、乳酸菌、葡萄球菌等菌類可能在急性腹部鈍性傷休克機(jī)制中發(fā)揮重要作用。按照三域系統(tǒng)方法進(jìn)行分類，正常人腸道菌群主要由厚壁菌門和擬桿菌門組成，占其腸道內(nèi)總菌群數(shù)量的89%～98%，而急重癥患者腸道菌群則呈現(xiàn)低種群多樣性，其關(guān)鍵共生菌減少而個(gè)別菌群出現(xiàn)過(guò)度繁殖情況，引起腸道內(nèi)微生態(tài)失衡[12]。雙歧桿菌和乳酸菌均為人體內(nèi)的有益菌，其具有調(diào)節(jié)腸道內(nèi)菌群，維持腸內(nèi)微生態(tài)平衡的功能，可通過(guò)保證局部微循環(huán)來(lái)減少炎癥及血管反應(yīng)對(duì)腸道內(nèi)環(huán)境的影響，而腸道內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定又有利于其免疫活性的增加，通過(guò)維持輔助性T細(xì)胞群1/輔助性T細(xì)胞群2(Th1/Th2)平衡，改善其免疫功能，減輕患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)，從而實(shí)現(xiàn)改善預(yù)后的效果。而葡萄球菌作為一類致病菌，其可通過(guò)生成血漿凝固酶、葡萄球菌溶血素、殺白細(xì)胞素、腸毒素、毒性休克綜合毒素等多種毒素或酶作用于人體，使其發(fā)生休克或代謝紊亂，引起預(yù)后不良[13]。

本研究觀察組降鈣素原、D-乳酸、二胺氧化酶、內(nèi)毒素?cái)?shù)量顯著高于對(duì)照組，提示急性腹部鈍性傷休克患者存在明顯腸道黏膜功能受損。腸黏膜機(jī)械屏障、免疫屏障、生物屏障目前被認(rèn)為是腸黏膜屏障的主要構(gòu)成部分，而生物屏障即由腸道內(nèi)正常菌群構(gòu)成，可通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、影響腸道蠕動(dòng)來(lái)對(duì)抗外源致病菌[14]。降鈣素原一般情況下是由甲狀腺C細(xì)胞11號(hào)染色體短臂上的CALC-1(calcitonin gene-1)基因編碼，其可經(jīng)特異性肽鏈內(nèi)切酶裂解為降鈣素或鈣抑肽，腹部鈍性傷休克患者因?yàn)轶w內(nèi)炎性反應(yīng)加重，細(xì)菌組織結(jié)構(gòu)直接誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)釋放降鈣素原，機(jī)體損傷加重，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。D-乳酸具有一元羧酸的典型化學(xué)性質(zhì)，乳酸越濃自身酯化趨勢(shì)越強(qiáng)，而乳酸的大量堆積表明患者體內(nèi)代謝功能受到嚴(yán)重影響，大量毒素沉積于體內(nèi)而不能排出，進(jìn)而影響其預(yù)后。二胺氧化酶活性與黏膜細(xì)胞的核酸和蛋白合成密切相關(guān)，能夠反映腸道機(jī)械屏障的完整性和損傷程度[15]。內(nèi)毒素是革蘭氏陰性細(xì)菌細(xì)胞壁中的一種成分，即稱脂多糖，對(duì)宿主存在一定毒性，其毒性成分主要為類脂質(zhì)A，內(nèi)毒素位于細(xì)胞壁的最外層，覆蓋于細(xì)胞壁的黏肽上可引起發(fā)熱、微循環(huán)障礙、內(nèi)毒素休克及播散性血管內(nèi)凝血等，從而破壞機(jī)體正常功能。

急性腹部鈍性傷休克患者進(jìn)行院內(nèi)生存情況調(diào)查顯示28d內(nèi)生存率為77.50%，提示患者腸道細(xì)菌紊亂可能增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。張華等[16]研究顯示，急性腹部鈍性傷休克可引起患者腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器損傷，導(dǎo)致其腹腔內(nèi)大出血，而其激發(fā)的膽汁性腹膜炎或其他感染，則會(huì)直接危及其生命，增加病死率，與本研究結(jié)果相符。

本研究也通過(guò)Spearman系數(shù)對(duì)其相關(guān)性進(jìn)行分析，證實(shí)急性腹部鈍性傷休克患者體內(nèi)雙歧桿菌、乳酸菌數(shù)量與降鈣素原、D-乳酸、二胺氧化酶、內(nèi)毒素、院內(nèi)病死率呈明顯負(fù)相關(guān)，葡萄球菌數(shù)量與降鈣素原D-乳酸、二胺氧化酶、內(nèi)毒素、院內(nèi)病死率呈明顯正相關(guān)。腸道屏障具有對(duì)抗外源致病菌的作用，從而抑制致病菌在腸黏膜內(nèi)的生長(zhǎng)、黏附、定植，阻斷其對(duì)腸黏膜的破壞與血行轉(zhuǎn)移，加強(qiáng)結(jié)腸腸上皮細(xì)胞緊密連接蛋白的表達(dá)，增強(qiáng)機(jī)械屏障，更好地發(fā)揮抗炎、抗感染的作用[17]。雙歧桿菌、乳酸菌數(shù)量的增加能減少致病菌對(duì)腸黏膜屏障的損壞，降低其進(jìn)入體循環(huán)、加快全身炎癥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，急性腹部鈍性傷休克患者體內(nèi)腸道菌群葡萄球菌高表達(dá)為主，同時(shí)也會(huì)出現(xiàn)雙歧桿菌、乳酸菌的異常低表達(dá)，腸道黏膜屏障破壞嚴(yán)重，臨床醫(yī)師應(yīng)增加益生菌輔助治療對(duì)其預(yù)后進(jìn)行改善。