彭梓 黃田 程宏斌

摘要：“百病皆生于氣”首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是對疾病病因病機、發(fā)病特點的高度概括，對臨床辨證施治具有極強指導(dǎo)意義。導(dǎo)師結(jié)合時代特點和生活習(xí)慣，基于“百病皆生于氣”理論從體質(zhì)-疾病-證機-治法4個層次上著手，提出以“氣”為氣虛，側(cè)重肺脾之氣，或挾濕，或挾陽虛，或寒濕，或挾濕熱的不同，重新總結(jié)以“氣為機”的痤瘡發(fā)病規(guī)律及其診療思路，獲得較好臨床療效。

關(guān)鍵詞：痤瘡;百病皆生于氣;氣中生精;臨床驗案

中圖分類號：R758.73+3?? 文獻標(biāo)志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2021）12-0094-04

痤瘡是一種好發(fā)于青春期并主要累及面部毛囊皮脂腺單位慢性炎癥性皮膚病。研究發(fā)現(xiàn)超過95%的人會有不同程度痤瘡發(fā)生，3%～7%痤瘡患者會遺留瘢痕，給患者身心健康帶來較大影響[1]。中醫(yī)自古就有痤瘡病名，粉刺為輕，痤為重，如“寒薄為皶，郁乃痤”中皶即粉刺，痤即粉刺較重后形成的小癤[2]。各代醫(yī)家在治療痤瘡時審證求因、辨證論治，運用中醫(yī)中藥取得了明顯的療效，也在很大程度上緩解了患者的身心痛苦?，F(xiàn)在隨著人們工作和生活節(jié)奏的加快和心理壓力加大，痤瘡的發(fā)病率越來越高[3]。因此，導(dǎo)師程宏斌主任醫(yī)師，師承于四川省第二屆十大名中醫(yī)艾儒棣，鐘以澤認為社會特點及人們生活習(xí)性的改變，導(dǎo)致傳統(tǒng)的辨證思路有所局限，應(yīng)當(dāng)在結(jié)合前人認識的基礎(chǔ)上去探討新的診療思路。

1 百病皆生于氣的涵義及臨床指導(dǎo)意義

《素問·舉痛論》：“夫百病皆生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)”，這里通過情志不調(diào)、外邪及勞倦所致氣失常的9種病機變化和具體表現(xiàn)，闡述了一系列病理改變，皆與氣的虛實及其升降出入的失調(diào)密切關(guān)聯(lián)，從而提出了“百病皆生于氣”的發(fā)病學(xué)觀點。《靈樞·五變》：“夫百病之始生也，皆生于風(fēng)雨寒暑，陰陽喜怒，飲食居處，大驚卒恐”，指出疾病發(fā)生的病因可歸屬為外感六淫、房勞、七情或飲食等，但正氣不足才是發(fā)病的關(guān)鍵?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》亦論“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，認為正氣不足是發(fā)病的內(nèi)在根據(jù)，邪氣亢盛是發(fā)病的重要條件，這也衍生出扶正與祛邪兩個不可偏廢的基本治療原則。

1.1 兩虛相得，乃發(fā)其病 《靈樞·百病始生》：“邪不能獨傷人，此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形”，指出不正之氣只有在機體正氣不足時才能作用于機體而發(fā)病，強調(diào)正氣不足是導(dǎo)致邪氣侵入而發(fā)病的決定性因素。當(dāng)代社會特性以及人們的生活習(xí)性已經(jīng)發(fā)生了很大改變，工作的壓力、生活作息的不規(guī)律，以及濫用化妝品等，即謂“以酒為漿，以妄為常，醉以入房，以欲竭其精，以散耗其真，不知持滿，不時御神，務(wù)快其心，逆于生樂，起居無節(jié)”（《素問·上古天真論》），這些不良習(xí)慣都在慢慢地耗損著年輕人的精氣，使其處于一個亞健康狀態(tài)，形成一個虛證體質(zhì)，而虛證體質(zhì)中最常見者為氣虛質(zhì)。國內(nèi)大樣本流行病學(xué)調(diào)查顯示，氣虛體質(zhì)是最基本且常見的體質(zhì)類型，其中氣虛體質(zhì)占40.38%，位居第一[4]。亞健康狀態(tài)下的虛證體質(zhì)，正是虛邪趁虛而入的關(guān)鍵。

2 先天稟賦是發(fā)病的內(nèi)因，竭精散真是致病的條件

痤瘡的發(fā)病與遺傳有很大的關(guān)系，有國內(nèi)學(xué)者對痤瘡的遺傳模式進行了探究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在痤瘡的遺傳中，一級親屬患病率最高，群體患病率最低[5]。中醫(yī)學(xué)中亦有“精氣伏邪，遺傳生病”之論，認為先天稟賦是體質(zhì)形成的基礎(chǔ)，也是人體體質(zhì)強弱的前提條件。在體質(zhì)的形成過程中，先天因素起著關(guān)鍵性的作用，決定著體質(zhì)的基調(diào)，但是體質(zhì)的發(fā)育和最終的定性，仍受后天各種綜合因素的影響。王政潔等[6]在研究痤瘡與中醫(yī)體質(zhì)的相關(guān)性中發(fā)現(xiàn)，氣虛質(zhì)的痤瘡患者臨床表現(xiàn)具有輕度和重度痤瘡的傾向。筆者也在跟師中總結(jié)發(fā)現(xiàn)，痤瘡患者往往都有家族聚集性，這一特點更能說明先天稟賦對痤瘡發(fā)病的重要性。再者，在諸多的患者中，發(fā)病前往往都有熬夜過度、飲酒應(yīng)酬、過多使用化妝品等誘因，正是這些因素不斷地耗損臟腑精氣，使五臟元真不暢，精竭真散，形成病理性氣虛體質(zhì)。國內(nèi)亦有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[7]，氣虛體質(zhì)患者在頑固性痤瘡中的比例逐漸增加，這與生活節(jié)奏加快、運動時間少、飲食不節(jié)、久坐久臥、情緒不調(diào)等有一定關(guān)系?？偟膩碚f，先天稟賦不足形成的生理性氣虛體質(zhì)是痤瘡發(fā)病的內(nèi)因，精竭真散導(dǎo)致的病理性氣虛體質(zhì)是痤瘡發(fā)病的重要條件。

3 氣不生精，精不化氣是痤瘡發(fā)病的核心環(huán)節(jié)

3.1 玄府郁閉是痤瘡發(fā)病的直接因素 《素問·生氣通天論篇》論有“汗出見濕……勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤?！边@是中醫(yī)對于痤瘡的病因病機最早的觀點。唐代醫(yī)家王冰認為陽氣虧虛，風(fēng)寒邪氣客于肌膚腠理，久則熱熱怫內(nèi)余，脂液凝于玄府，而發(fā)痤瘡[8]。清代名家黃元御認為邪氣郁閉玄府，氣滯津凝，郁而發(fā)痤。當(dāng)代有醫(yī)家從玄府角度著手，認為玄府郁閉是痤瘡發(fā)病的重要原因[9]。導(dǎo)師總結(jié)臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，毛竅堵塞是導(dǎo)致痤瘡發(fā)病的直接因素，但是部分患者是因虛而塞，而非宣發(fā)衛(wèi)氣開泄腠理能解，應(yīng)以補開塞，從肺脾二臟精氣互生互化入手反而取得更好的療效。

3.2 精氣互生互化是痤瘡發(fā)病中的核心要點 一身之精分藏于臟腑，成為臟腑之精，各臟腑之精具有不同的存在形式及生理功能。在這類痤瘡發(fā)病的環(huán)節(jié)中，肺脾兩臟之精氣起著重要作用?！端貑枴な緩娜菡摗氛J為脾精由水谷之精構(gòu)成，并由脾氣轉(zhuǎn)輸至其他臟腑，化為該臟腑之精，因此有“中央土以灌四傍”、“脾主為胃行其津液”、“脾氣散精，上歸于肺”之言。《素問·經(jīng)脈別論》論肺精“輸精于皮毛”，認為肺精與脾轉(zhuǎn)輸至肺的水谷精微和津液融合儲藏于肺中，具有滋養(yǎng)肺臟及皮毛的作用。臟腑之精不僅濡養(yǎng)臟腑，而且化生臟腑之氣，推動和調(diào)控身體機能。臟腑之氣分陰陽，氣中屬陽的部分（陽氣）具有激發(fā)、推動、興奮、促進等作用，氣中屬陰的部分（陰氣）具有減緩、抑制、寧靜等作用。綜上所言，脾氣健運，化生脾精，上歸于肺，化為肺精，一者肺精輸散濡養(yǎng)皮毛，二者肺精化肺氣，調(diào)控玄府、毛竅。因此，導(dǎo)師總結(jié)認為肺脾相協(xié)以濡養(yǎng)皮毛，調(diào)控腠理、玄府，二者協(xié)調(diào)有序，才不致毛竅、玄府郁閉發(fā)而為病。如若有過度熬夜、飲食不節(jié)、情志不暢等因素，導(dǎo)致脾胃虧虛，氣化無權(quán)，母病及子，肺氣調(diào)控腠理失職，皮膚屏障受損，肺精輸散皮毛堵塞毛竅，故發(fā)痤瘡;脾氣虧虛，生精受損，損及手太陰肺經(jīng)，氣陰不足，氣中屬陽的部分相對亢盛，過度推動、激發(fā)、促進肺精輸散皮毛，故痤瘡患者多見面部油膩;脾失健運，痰濕停聚，循陽明經(jīng)上循面部，故發(fā)膿皰、結(jié)節(jié)。痤瘡病的臨床表現(xiàn)雖不盡相同，如粉刺、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫、甚至瘢痕疙瘩等，但綜合其發(fā)病特點，從氣而論痤瘡發(fā)病規(guī)律，往往取得較好的臨床療效，即張景岳所說“行醫(yī)不識氣，治病從何據(jù)”。在臨床研究中，趙東瑞等[10]總結(jié)臨床經(jīng)驗亦認為顧護脾胃之氣應(yīng)貫穿治療始終，而非一味使用苦寒清利。

4 以補開塞指導(dǎo)下治以氣中生精

綜上而言，玄府郁閉、毛竅堵塞是導(dǎo)致痤瘡發(fā)病的直接因素，氣不生精、精不化氣所導(dǎo)致的腠理調(diào)控失司是其發(fā)病的核心環(huán)節(jié)。因此，導(dǎo)師認為對于此類患者，需要“以補開塞”，立法以“氣中生精”為主，如張景岳言：“善治氣者，能使氣中生精”（《景岳全書》），艾儒棣教授提出本病的主要病位責(zé)之在肺脾兩臟[11]，而脾胃為生氣之源，肺為生氣之主，腎為生氣之根，一身之氣皆源于此，因此擇藥以黃芪、白術(shù)、茯苓、防風(fēng)為基礎(chǔ)，擬之“黃芪白術(shù)茯苓防風(fēng)湯”：黃芪重用，補肺健脾益氣生精，脾胃為生化之源，后天之精由此而生，李東垣言“脾胃損傷，百病由生”，脾胃健則氣化有權(quán)，精氣血津液得以生，五臟得以藏，六腑得以養(yǎng)，臟腑協(xié)調(diào)，各司其責(zé)。白術(shù)，性溫入脾胃，本草學(xué)中常稱之為“脾臟補氣健脾第一要藥”，助黃芪培補脾胃，上而皮毛，中而心胃，下而腰臍，在氣主氣，在血主血，合黃芪共奏培土生金之效。茯苓，氣味淡而滲，其性上行，生津液，滋水源而下降，利小便，故張潔古謂其屬陽，浮而升，言其性也;李東垣謂其為陽中之陰，降而下，言其功也。防風(fēng)，味甘性溫，一者黃芪得之，其功愈大，乃相畏而相使也;二者白術(shù)得之，共奏除濕之效，白術(shù)溫而燥濕，防風(fēng)祛風(fēng)勝濕，是謂脾喜燥而惡濕，順其性也。臨床運用時隨癥加減，膿皰較多者，加野菊花、蒲公英、白花蛇舌草等清熱解毒;有結(jié)節(jié)、囊腫者，加連翹、夏枯草、炒芥子、皂角刺等散結(jié)化瘀;顏色黯淡，經(jīng)久不愈者，加女貞子、墨旱蓮、生地黃等益腎養(yǎng)陰;納差腹脹者，加山楂、稻芽、麥芽健運脾胃。

5 典型病案

5.1 病案1 宋某某，男，30歲，公司職員，2020年10月14日初診，主訴：顏面部丘疹、膿皰5年余，加重1月。診斷：面部痤瘡?，F(xiàn)病史：患者顏面部較油膩，可見散在炎性丘疹、膿皰，稍顯紅腫，伴有瘙癢，平素嗜好煙酒，近月因工作經(jīng)常熬夜，少氣懶言喜坐，納眠差，大便黏膩，經(jīng)常腹瀉，小便尚可，舌暗紅苔白膩，脈沉細數(shù)。處方：生黃芪30 g，麩炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，防風(fēng)10 g，陳皮15 g，紫荊皮15 g，炒蒺藜15 g，車前草30 g，桔梗10 g，白芍15 g，白花蛇舌草20 g，合歡花30 g，生甘草10 g。7劑，1劑1 d。2020年10月21日二診，丘疹仍有少發(fā)，部分膿皰稍有結(jié)痂、變硬，大便稍成形，思路有效則守方，去舌草、白芍、桔梗，加浙貝母15 g，炒芥子10 g，雞血藤30 g，皂角刺15 g化瘀散結(jié)。2020年10月28日三診，患者訴丘疹、膿皰未有明顯新發(fā)，膿皰平塌，無明顯瘙癢，大便尚可，舌淡紅苔滑，脈沉細，繼續(xù)守方，加當(dāng)歸15 g，川芎10 g佐以活血行氣。

按：該患者平素嗜好煙酒、作息不規(guī)律，損傷脾胃，即“精化為氣，氣傷于味”，后天之精來源受伐，母病及子，肺精不足，化氣無源，調(diào)控腠理失職，肺精外散皮毛堵塞毛竅，故發(fā)痤瘡;久之氣陰不足，損及手太陰肺經(jīng)，經(jīng)氣不足，氣中屬陽的部分過度激發(fā)、促進肺精散發(fā)，故見面部油膩;氣虛推動無力，痰濕內(nèi)生，聚而化熱，循陽明經(jīng)上擾頭面，故發(fā)膿皰;四診合參，導(dǎo)師認為該患者脾胃損傷，氣不生精，精氣紊亂，精不循經(jīng)，故而運用黃芪白術(shù)茯苓防風(fēng)湯加減以期氣歸精，使精有所藏，藏有所用，用而不伐。

5.2 病案2 劉某，男，32歲，銷售員，2020年11月11日初診，主訴：雙側(cè)頰部瘢痕疙瘩、膿皰3年余，加重1周。診斷：面部瘢痕疙瘩樣痤瘡。現(xiàn)病史：雙側(cè)頰部可見較多瘢痕疙瘩、膿皰，部分皮損較硬，高于皮面，少量膿皰滲液、結(jié)痂，經(jīng)常自行擠壓膿皰，皮損部位色素沉著，平素常用洗面奶、潔膚品等，嗜食生冷油膩，怕冷易出汗，納眠差，大便不成形，舌淡苔白滑，脈沉細。處方：生黃芪30 g，茯苓15 g，麩炒白術(shù)15 g，防風(fēng)10 g，陳皮15 g，薏苡仁30 g，雞血藤30 g，干姜10 g，連翹10，皂角刺15 g，凈山楂20 g，浮小麥30 g。7劑，1劑1 d，囑患者停用潔膚品，以清水洗臉。2020年11月18日二診，患者訴膿皰未有新發(fā)，滲液減少，瘢痕疙瘩無明顯變化，汗出減少，大便稍趨正常，守前方加炒芥子15 g，浙貝母15 g，7劑繼續(xù)治療，后又服7劑，觸及部分瘢痕疙瘩變軟，稍高于皮面，膿皰幾乎全無，無新發(fā)皮損。

按：陰精化氣，氣推陰精，氣精和則滋潤濡養(yǎng)皮毛，氣精不和則皮毛疾患叢生。該患者平素喜用潔膚品潔面，破壞皮膚屏障，甚則堵塞毛竅，而肺合皮毛，皮害久則傷肺，加之嗜食生冷油膩，損傷脾胃，氣化無權(quán)，氣無以生，精無以藏，氣精兩虛，再者脾胃運化失職，水液停滯，二者相合終致氣陰不足、濕邪阻滯、痰瘀互結(jié)，故見雙側(cè)頰部瘢痕、膿皰;肺脾氣虛，衛(wèi)陽不固，故見怕冷汗出。辨證論治，予以黃芪白術(shù)茯苓防風(fēng)湯加減，使氣中生精、氣精相和、精隨其道。

6 小結(jié)

痤瘡是臨床上常見的皮膚疾病，往往給患者身心帶來較大的影響，導(dǎo)師總結(jié)前人經(jīng)驗結(jié)合當(dāng)代人們生活習(xí)性（如熬夜過度，吸煙酗酒，嗜食辛辣，壓力過大等），認為傳統(tǒng)的辨證思路有所局限，從肺熱、痰瘀等論治時療效往往欠佳，尤其是部分遷延不愈且稍加清熱寒涼藥物則納差、腹瀉的患者，應(yīng)當(dāng)重視“氣”在此類患者中的病機規(guī)律，“以補開塞”原則下治以“氣中生精”。總的來說，醫(yī)者在臨床上固當(dāng)要謹遵整體觀念、辨證論治，但也不必拘泥于前人對疾病的總結(jié)，更應(yīng)當(dāng)結(jié)合疾病的時代特點加以傳承與創(chuàng)新，做到“謹守病機，各司其屬”。

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（收稿日期：2021-06-24）