王明帥 熊天宇 蔣銘心 錢小松 王思豪 崔 韻 牛亦農(nóng),2*

(1. 首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院泌尿外科，北京 100010; 2. 首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院泌尿外科, 北京 100038)

前列腺癌是泌尿外科最常見的腫瘤之一。機器人輔助/腹腔鏡下根治性前列腺切除術是治療前列腺惡性腫瘤最重要的方法之一。前列腺癌術后最常見的并發(fā)癥為尿失禁和勃起功能障礙。一般情況下，絕大多數(shù)患者術后6～12個月尿控功能可完全恢復，然而早期尿控(3個月內(nèi))的實現(xiàn)仍是很棘手的問題。一項權威系統(tǒng)綜述[1]表明，機器人輔助根治性前列腺切除術后3個月內(nèi)尿失禁的概率為14%～31%。早期尿控的恢復是可以通過手術技術改進逐步實現(xiàn)的[2]。近年來，國內(nèi)外多種技術改進促進了早期尿控的恢復，如面紗技術[3]、VIP技術[4]、“三明治”技術[5]、經(jīng)膀胱前列腺切除技術[6]和保留恥骨后間隙技術[7]等。

本研究團隊有200多例腹腔鏡下前列腺根治性切除術的經(jīng)驗，從最初的單純后壁重建[8]，到“三明治”技術的應用[5]，為實現(xiàn)早期尿控嘗試過多種技術方法。最近本研究團隊發(fā)現(xiàn)，前列腺尖部尿道周圍復合體的保留至關重要，尿道長度、尿道壁全層厚度及周圍結構都得到了很好地保留，不用重建后壁依然能夠達到早期拔除尿管，實現(xiàn)即刻尿控的目的。本研究回顧分析了近期在首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院泌尿外科完成的改良前列腺尖部分離技術保留尿道周圍結構的腹腔鏡下根治性前列腺切除術的手術及隨訪結果，并初步探討此術式在改善即刻尿控、早期拔除尿管中的安全性和有效性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2020年9月至2020年12月期間，首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院泌尿外科共收治了30例前列腺癌根治術的患者，其中有10例患者接受了改良前列腺尖部分離技術保留尿道周圍結構的腹腔鏡下根治性前列腺切除術，手術均由同一團隊完成。本研究獲得首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院倫理委員會批準(倫理編號：2021-科-497)。所有研究對象或其家屬均簽署了知情同意書。

所有患者均接受前列腺磁共振檢查和前列腺穿刺明確診斷，前列腺磁共振采用3.0T超高B值多參數(shù)磁共振，前列腺穿刺采用超聲引導下經(jīng)直腸前列腺穿刺。通過前列腺磁共振和前列腺穿刺病理定位腫瘤位置。

1.2 手術方法

患者采用氣管插管全身麻醉，取平臥位，頭低腳高30°。手術均采用腹膜外途徑，5 Trocar技術，Trocar置入方法為取肚臍下2 cm切口，逐層打開至腹膜后外間隙，手指鈍性游離腹膜外間隙，用球囊擴張器擴張此間隙。在手指引導下于平臍腹直肌外緣分別置入12 mm Trocar，腹腔鏡直視下在髂前上棘內(nèi)上3橫指置入5 mm Trocar。

置入腹腔鏡及器械，充分擴大盆腔空間，剔除前列腺表面脂肪。打開兩側盆內(nèi)筋膜，用2-0倒刺線縫扎陰莖背深靜脈復合體，縫合僅結扎靜脈，不能太深防止損傷尿道外括約肌。牽拉尿管辨認膀胱前列腺間隙，超聲刀橫行打開此間隙，鈍性加銳性分離出膀胱頸口，打開膀胱頸口后橫行打開膀胱頸后唇，逐層分離并打開膀胱前列腺肌。分離出兩側輸精管并離斷，游離出兩側精囊后，提起兩側輸精管，打開狄氏筋膜并充分游離前列腺背側至尖部。用hem-o-lok夾夾閉并離斷兩側前列腺蒂至尖部。保留性神經(jīng)的手術方法為在狄氏筋膜前層與前列腺包膜之間的平面分離前列腺背側至尖部，向兩側擴展，在前列腺兩側用剪刀尋找前列腺包膜層面，并向側方和腹側擴展，將血管神經(jīng)束分離至后外側，予以單側或雙側完整保留。在距縫扎陰莖背深靜脈復合體近心端1 cm處橫行離斷恥骨前列腺韌帶，逐層分離出前列腺尖部及尿道，將前列腺分別向兩側牽拉、旋轉游離尿道，顯露出前列腺尖部輪廓后即可(圖1A)，不要過分剝離尿道，最大程度保留尿道周圍結構(包括尿道外括約肌及筋膜、環(huán)形及縱行尿道平滑肌)(圖1B)，從而保留一個粗壯的尿道，用剪刀將尿道及周圍結構離斷(圖1C)。如采用VIP技術，沒有打開盆底筋膜及縫扎陰莖背深靜脈復合體(dorsal vascular complex,DVC)，則沿前列腺包膜分離至腹側，以超聲刀直接切開腹側纖維肌肉組織，分離至尿道。

圖1 改良前列腺尖部分離技術Fig.1 The technique of modified apical dissection and periurethral structure preservationA. dissection of the apical of the prostate and no excessive urethral dissociation. B，C： Urethra and surrounding structure； D： anastomosis of the bladder neck and urethra with its surrounding structure.

用3-0 5/8倒刺線連續(xù)吻合膀胱頸口和尿道，吻合時將膀胱頸口與尿道黏膜、尿道平滑肌及尿道外括約肌一起吻合，恢復尿道黏膜與膀胱頸口黏膜、尿道平滑肌與膀胱頸口逼尿肌、尿道外括約肌與膀胱頸連續(xù)性(圖1D)?；謴湍虻劳饫s肌在膀胱側的附著點，但避免縫合過多尿道及周圍機構，尤其是外括約肌。連續(xù)縫合完畢后，可將恥骨前列腺韌帶與膀胱前壁縫合，減少吻合口張力，并提高盆底肌張力。

1.3 臨床和隨訪資料收集

收集患者基線資料、術中手術時間、出血量、術后并發(fā)癥、盆腔引流時間、尿管留置時間、術后1周拔除尿管后當天尿控(即刻尿控)、術后2周、4周、2個月、3個月尿控等。

尿控完全恢復標準：24 h內(nèi)不使用尿墊。

記錄術后30 d內(nèi)和90 d內(nèi)并發(fā)癥，按照Clavien-Dindo分級評估[9]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 圍手術期結果

10例患者平均年齡為(68±9)歲，平均體質量指數(shù)(body mass index, BMI)為(25.7±3.55)kg/m2，中位美國麻醉師協(xié)會(American Society of Anesthesiology,ASA)評分為2分，中位東部腫瘤協(xié)作組織(Eastern Cooperation Oncology Group, ECOG)評分為1分。中位最高前列腺特異抗原(prostate specific antigen,PSA)為15.05(7.05，31.00)ng/mL，前列腺平均體積為(41±19)mL，臨床分期cT2 8例、cT3 1例、cT4 1例，前列腺穿刺最高評分3+4 3例、4+3 1例、4+4 4例、4+5/5+4 2例。D‘Amico風險分級低危 1例、中危 1例、高危8例。有1例患者全身廣泛骨轉移，1例為寡轉移5處骨轉移病灶。有4例患者接受了術前新輔助內(nèi)分泌治療，均為雄激素全阻斷治療，平均治療時間為12個月。

平均手術時間為(123±26)min，平均出血量約(63±28)mL，術中有2例患者保留了血管神經(jīng)束，9例患者清掃了盆腔淋巴結，尿道重建方式如方法中描述。中位尿管留置時間為5(5，7)d，中位術后住院時間為6(6，8)d。

術后7 d有1例患者出現(xiàn)血尿，密切隨診后消失，未作處理，并發(fā)癥分期為Clavien I級。90 d內(nèi)無其他更高級并發(fā)癥，無30 d內(nèi)再住院患者。

2.2 病理及腫瘤結果

病理分期pT2a 2例、pT2c 5例、pT3b 1例、pT4 2例，侵透前列腺包膜者3例，無淋巴結轉移者。Gleason評分3+3 2例、4+3 5例、4+5/5+4 3例。神經(jīng)侵犯者8例，淋巴管侵犯者3例。

10例患者尖部均有腫瘤,4例患者病理切緣陽性，陽性部位均在尖部，2例為pT4期腫瘤，Gleason評分分別為5+4和4+5，另外2例為尖部腫瘤。其余6例患者切緣為陰性，術后病理提示，腫瘤病灶有一部分在尖部。

2.3 尿控隨訪結果

每位患者隨訪6個月，重點關注早期尿控恢復情況，尤其是術后1周拔除尿管即刻尿控恢復情況。1例患者術后10 d拔除尿管，拔除尿管后當天尿控恢復。其余9例患者術后1周拔除尿管，24 h內(nèi)實現(xiàn)了尿控完全恢復，其中1例患者拔除尿管后12 h尿控完全恢復，2例患者拔除尿管后24 h尿控完全恢復，其余患者均為拔除尿管后即刻尿控恢復。如果按術后1周拔除尿管24 h內(nèi)為即刻尿控，其中9例患者實現(xiàn)了即刻尿控；如果按術后1周拔除尿管當時為即刻尿控，其中6例患者實現(xiàn)了即刻尿控。

3 討論

機器人輔助/腹腔鏡下前列腺根治切除術是治療前列腺癌的標準術式，術后早期尿失禁是前列腺癌手術最常見的并發(fā)癥，也是困擾醫(yī)生和患者的最主要問題之一。本研究通過探索改良前列腺尖部分離技術，充分保留尿道周圍支撐結構以實現(xiàn)術后早期拔除尿管恢復即刻尿控的目的。本研究初步表明，此方法可能會提高患者的早期尿控率。

目前國內(nèi)外介紹了很多促進早期尿控恢復的手術方法，如保留盆內(nèi)筋膜、VIP技術、保留Retzius間隙、面紗技術等[3-4, 6-7]。這些技術都能夠一定程度改善早期尿控，術后1周即刻尿控率為20%～85%，術后1個月早期尿控率為59%～92%。雖然保留Retzius間隙能夠實現(xiàn)很好的早期尿控效果，但是此技術一般適用于早期T2期腫瘤。腫瘤分期越高，切緣陽性率越高，pT2切緣陽性率為11%～25%，pT3期切緣陽性率達到36%～47%[10-12]。VIP技術中需要保留兩側血管神經(jīng)束，雖然有研究[4]報道保留血管神經(jīng)束能夠促進早期尿控，但是采用本研究的方法未發(fā)現(xiàn)明顯差別。本研究的病例中有2例患者保留了血管神經(jīng)束，8例沒有保留血管神經(jīng)束，早期尿控沒有明顯差別。筆者總結這些技術發(fā)現(xiàn)，對尿道及其周圍支撐結構的保留至關重要，是最為關鍵的環(huán)節(jié)。因此本研究采用此技術，充分保留尿道及周圍支撐結構，吻合時未行后重建及盆內(nèi)筋膜重建，依然能夠達到很好的早期尿控效果。本研究中病例術后1周拔除尿管24 h 內(nèi)完全尿控率能達到90%，術后1周拔除尿管即刻尿控率達到60%，術后1個月尿控率為90%，和文獻[3,7]數(shù)據(jù)相比早期尿控率較高。

本研究病理結果顯示，有4例患者切緣陽性，均為尖部陽性，這4例患者的腫瘤均至少有一處病灶在尖部。另外6例切緣陰性的患者，根據(jù)術后病理發(fā)現(xiàn)尖部均有腫瘤。因此尖部腫瘤的切緣陽性率大概為40%，比文獻[13]報道類似技術的切緣陽性率要高。主要原因可能有以下幾點：腫瘤臨床分期較晚，D’Amico風險分級均為高風險級，樣本量太少，術前需要更為準確地評估腫瘤位置。為了降低此技術的尖部切緣陽性率，筆者認為術前準確評估腫瘤位置至關重要，同時結合PSA、前列腺多參數(shù)磁共振、前列腺系統(tǒng)及靶向穿刺，實現(xiàn)尖部腫瘤的準確評估。如為尖部腫瘤，在處理尖部時，盡量將尿道外括約肌鈍性向遠端剝離，保護好尿道外括約肌，同時盡量做到切緣陰性。術后發(fā)現(xiàn)切緣陽性，可以配合術后放射治療(以下簡稱放療)等輔助治療方式，術后尿控的快速恢復，也有利于及早采用放療等輔助措施，仍然能達到良好的治療效果。

文獻[14-15]報道，前列腺癌根治的總體并發(fā)癥率為4.3%～19.4%，本研究中的改良手術并沒有增加并發(fā)癥率。術后有1例患者出現(xiàn)血尿，觀察未做特殊處理。由于病例數(shù)較少，需要更大樣本量證實。

本研究存在以下不足。第一：研究為探索性，樣本量較少，需要進一步擴大樣本量才能得出更為準確的結論。第二：本研究為回顧性研究，在選擇患者方面存在一定偏倚。第三：缺乏性功能及長期的腫瘤隨訪結果。為了能夠獲得更可靠的結果，本團隊將擴大樣本量，設計更為合理的試驗方案。