歐陽(yáng)秀梅，周巧云，利璟施

血液透析(hemodialysis,HD)多用于治療急慢性腎功能不全或腎衰竭病人，其原理是將人體內(nèi)的血液引至體外，經(jīng)透析機(jī)清除血液內(nèi)多余的代謝產(chǎn)物，達(dá)到酸堿及電解質(zhì)的平衡等一系列操作后將血液回流至人體內(nèi)[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)因患有尿毒癥而需要進(jìn)行血液透析病人達(dá)250萬例左右，且以10%的速度逐年增長(zhǎng)[2]。巨大的人群基數(shù)，導(dǎo)致發(fā)生感染的情況頻發(fā)。醫(yī)院感染是一種獲得性、被動(dòng)性感染，隨著醫(yī)院的建立就可發(fā)生[3]。有報(bào)道稱，在我國(guó)發(fā)生醫(yī)院感染的概率為10%，一旦發(fā)生感染將引起一系列的病變，例如多器官衰竭、敗血癥等，嚴(yán)重危害病人的生命健康[4]。醫(yī)院血液透析中心是發(fā)生感染最多的場(chǎng)所，病人進(jìn)行血液透析時(shí)因?qū)⒀阂馏w外，少許的防護(hù)不到位或其他因素即可能發(fā)生感染[5]。血液透析發(fā)生醫(yī)院感染不僅不利于本身疾病的治療，也增加了醫(yī)療負(fù)擔(dān)，甚者可能因感染而致死。有研究發(fā)現(xiàn)，血液透析病人因發(fā)生醫(yī)院感染導(dǎo)致的死亡率占22%，減少感染的發(fā)生，已成為醫(yī)院血液透析中心急需解決的問題[6-7]。本研究回顧性分析150例血液透析中心內(nèi)行血液透析的病人，調(diào)取病人一般資料及術(shù)中資料，采取Logistic回歸分析篩選出血液透析發(fā)生醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，建立并驗(yàn)證相應(yīng)的列線圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。同時(shí)，根據(jù)篩選出的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提出針對(duì)性的護(hù)理對(duì)策，最大限度減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院血液凈化中心2017年5月—2020年5月收治的150例血液透析病人為研究對(duì)象，其中發(fā)生醫(yī)院感染病人54例，未發(fā)生醫(yī)院感染96例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因不同病癥需進(jìn)行血液透析，并在院內(nèi)完成透析的病人；②臨床資料完整者，自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有免疫系統(tǒng)疾病病人；②合并多種炎癥感染病人；③臨床資料不完整、伴精神疾病的病人等。

1.2 觀察指標(biāo) 回顧性分析納入病人的一般資料，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)病種數(shù)、低蛋白血癥、貧血、腎病、心功能不全、置管時(shí)間、置管部位數(shù)、透析時(shí)間、入院時(shí)間及季節(jié)，以上危險(xiǎn)因素均發(fā)生在醫(yī)院感染發(fā)生前。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定性資料采用例數(shù)/頻數(shù)、百分比(%)描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Logistic回歸對(duì)獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行篩選，采用R(R3.6.0)軟件對(duì)篩選出的獨(dú)立危險(xiǎn)因素建立列線圖模型，并應(yīng)用rms程序包和Bootstrap法對(duì)列線圖預(yù)測(cè)模型進(jìn)行驗(yàn)證，計(jì)算一致性指數(shù)(C-index)、制作ROC曲線。

2 結(jié)果

2.1 影響血液透析病人發(fā)生感染的單因素分析 病人年齡、基礎(chǔ)病種數(shù)、低蛋白血癥、貧血、腎炎、心功能不全、置管時(shí)間、置管部位數(shù)、透析時(shí)間是影響血液透析病人發(fā)生感染的因素(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組血液透析病人一般資料單因素分析 單位：例

2.2 多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，發(fā)生醫(yī)院感染作為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析。自變量賦值：年齡≥55歲=1，<55歲=0；基礎(chǔ)病種數(shù)≥3種=1，<3種=0；存在貧血=1，不存在貧血=0；存在心功能不全=1，不存在心功能不全=0；低蛋白血癥是=1，否=0；腎炎是=1，否=0；置管時(shí)間≥20 d=1，<20 d=0；置管部位數(shù)≥3個(gè)=1，<3個(gè)0；透析時(shí)間≥20 d=1，<20 d=0。

結(jié)果顯示年齡[OR=3.652，95%CI(1.491,8.948)]、低蛋白血癥[OR=4.096，95%CI(1.478,11.355)]、腎炎[OR=5.797，95%CI(2.136,15.732)]、置管時(shí)間[OR=4.856，95%CI(1.882,12.535)]、置管部位數(shù)[OR=10.911，95%CI(4.004,29.739)]為血液透析發(fā)生醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。詳見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 預(yù)測(cè)血液透析醫(yī)院發(fā)生感染的列線圖風(fēng)險(xiǎn)模型的建立與驗(yàn)證 本研究基于篩選出的獨(dú)立危險(xiǎn)因素建立了預(yù)測(cè)血液透析醫(yī)院發(fā)生感染的列線圖模型，見圖1。并通過將建模集原始數(shù)據(jù)重復(fù)抽樣1 000次后(Bootstrap 法)對(duì)模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，外部驗(yàn)證通過驗(yàn)證集驗(yàn)證。結(jié)果顯示：建模集和驗(yàn)證集的C-index指數(shù)分別為0.897[95%CI(0.796,0.913)]和0.881[95%CI(0.742,0.905)]；兩組的校正曲線均與標(biāo)準(zhǔn)曲線擬合較好，見圖2；兩組ROC曲線下面積(AUC)分別為0.897和0.881，見圖3，證明本次模型具有良好的預(yù)測(cè)精準(zhǔn)度。

圖1 預(yù)測(cè)血液透析醫(yī)院發(fā)生感染的Nomogram風(fēng)險(xiǎn)模型的建立

圖2 列線圖模型的校正曲線驗(yàn)證(左圖為建模集，右圖為驗(yàn)證集)

圖3 列線圖模型的ROC曲線驗(yàn)證(左圖為建模集，右圖為驗(yàn)證集)

3 討論

血液透析是急慢性腎衰竭的腎臟替代療法，多數(shù)病人因透析治療，體內(nèi)淋巴細(xì)胞和粒細(xì)胞受損，導(dǎo)致免疫功能下降，極易發(fā)生多種并發(fā)癥[8]。有研究稱，血液透析病人中并發(fā)癥的發(fā)病率在20%～30%，嚴(yán)重影響了病人的康復(fù)[9]。醫(yī)院感染是血液透析病人最常見的并發(fā)癥之一。當(dāng)下，隨著血液透析病人的增多，院內(nèi)血液透析中心的人員流動(dòng)巨大，加之醫(yī)護(hù)人員不足，時(shí)常出現(xiàn)護(hù)理不到位等情況，也加大了感染的風(fēng)險(xiǎn)[10]。同時(shí)，因發(fā)生感染，也為醫(yī)院增添了很多不必要的糾紛，影響著醫(yī)院的正常運(yùn)營(yíng)[11]。因此，掌握血液透析病人發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)病人預(yù)后、病人家屬健康及醫(yī)院都有著重要積極的作用。

本研究中采用單因素和多元回歸分析建立風(fēng)險(xiǎn)模型，篩選出年齡、低蛋白血癥、腎炎、置管時(shí)間及置管部位數(shù)是發(fā)生醫(yī)院感染的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素(P<0.05)。邱慧鑫等[12]研究指出，年齡越大，病人越容易發(fā)生醫(yī)院感染，與本研究中年齡大于55歲風(fēng)險(xiǎn)因素較高表明一致。多數(shù)研究均認(rèn)為，年齡因素的影響，多在于機(jī)體的老齡化，免疫系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等逐漸退化，抵抗力減弱，本研究驗(yàn)證了這一觀點(diǎn)[13-14]。低蛋白血癥是由血液中蛋白總量降低造成，多數(shù)病人因腎功能障礙或發(fā)生腎炎等疾病，導(dǎo)致腎小球過濾系統(tǒng)損傷，血液中蛋白流失嚴(yán)重[15]。有研究指出，血液中血漿蛋白總量降低，機(jī)體抗菌能力減弱，抑制病菌能力也明顯降低，因而極易發(fā)生感染[16]。本研究中低蛋白血癥是影響醫(yī)院感染的因素，表明了這一觀點(diǎn)的正確性。置管時(shí)間多與病人需維持血液透析的程度有一定關(guān)聯(lián)，一方面患病程度較重，機(jī)體免疫功能較低，另一方面，天數(shù)的增加也加大了發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)[17]。楊娟[18]研究指出，累計(jì)置管時(shí)間的增加，將增加血液凈化中心清潔和護(hù)理不到位情況發(fā)生的概率，一定程度上增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，研究也指出置管部位的數(shù)量越多，清潔及護(hù)理工作稍有疏忽，同樣也會(huì)增加發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，與本研究建立模型驗(yàn)證的結(jié)果一致[19]。根據(jù)篩選出的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)模型建立相對(duì)應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，及時(shí)防范感染的發(fā)生。因此，護(hù)理對(duì)策的建立應(yīng)注意側(cè)重以下方面：①對(duì)于高齡病人，治療前應(yīng)該及時(shí)與家屬溝通告知血液透析過程中的風(fēng)險(xiǎn)；②規(guī)范術(shù)前檢查，關(guān)注低蛋白血癥病人的臨床監(jiān)控，健康指導(dǎo)其注意蛋白飲食的合理基礎(chǔ)攝入，提高免疫力；對(duì)于有原發(fā)腎炎疾病病人置管前中后均需要和醫(yī)生及時(shí)溝通，加強(qiáng)穿刺區(qū)域的護(hù)理；③人員方面，應(yīng)加強(qiáng)血液透析中心護(hù)士的培訓(xùn)，增強(qiáng)護(hù)理安全防范意識(shí)，強(qiáng)調(diào)責(zé)任心，進(jìn)行血液透析操作過程中嚴(yán)格按照操作流程，使用消毒和無菌的醫(yī)療器械；④護(hù)理后勤管理方面，加強(qiáng)環(huán)境清潔衛(wèi)生，合理改善血液透析室布局，嚴(yán)格劃分傳染區(qū)域，增設(shè)門禁，減少人員流動(dòng)性，加強(qiáng)各類器具的消毒、分類管理，定期檢測(cè)環(huán)境中傳染病菌檢測(cè)，區(qū)分各類垃圾處理；⑤對(duì)病人的透析治療應(yīng)盡可能減少重復(fù)不必要操作，指證良好病人及時(shí)轉(zhuǎn)出，減少病人感染風(fēng)險(xiǎn)[20]。

綜上所述，本研究通過建立的預(yù)測(cè)血液透析病人發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)模型，篩選出的風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)于發(fā)生醫(yī)院感染的預(yù)測(cè)，具有較強(qiáng)的合理性和較高的準(zhǔn)確性。顯示年齡、低蛋白血癥、腎炎、置管時(shí)間及置管部位數(shù)均可能影響血液透析病人發(fā)生感染的概率，針對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，將明顯降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，對(duì)病人的預(yù)后及保障生命健康有著重要的意義。