李芳蘭，吳文峰，文 艷，單艷麗

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛干預是重癥監(jiān)護室(ICU)機械通氣病人的基礎治療組成部分之一，其主要目的在于提高病人舒適度，同時保障機械通氣的有效性以及安全性[1]。然而，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛若不充分會導致病人出現(xiàn)人機對抗、意外拔管以及不適躁動等。而鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過度又會導致循環(huán)波動，繼而引發(fā)胃腸道功能的異常，甚至會引起脫機延遲以及呼吸機相關性肺炎等一系列不良事件，從而增加病人的死亡風險以及住院費用[2]。因此，尋找一種安全有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案顯得尤為重要。以病人為中心的舒適化淺鎮(zhèn)靜策略(eCASH)理念是近年來所開展的一種鎮(zhèn)靜模式，其主要內容為早期舒適鎮(zhèn)痛，最小化鎮(zhèn)靜以及最大化的人文關懷[3]。早期活動干預則可有效鍛煉病人的肌肉力量以及耐力，預防骨骼肌肉的萎縮，進一步促進病人的早日康復[4]。本研究將eCASH理念聯(lián)合早期活動干預應用于ICU機械通氣病人中，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月—2019年12月于我院ICU接受機械通氣的96例病人作為研究對象。將其按照隨機信封法等分為觀察組及對照組，每組48例。納入標準：①所有受試者均存在機械通氣及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指證；②ICU機械通氣>48 h；③均為成年人；④急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分均在15分以上。排除標準：①合并嚴重急性呼吸窘迫綜合征；②伴有嚴重顱腦損傷以及腦血管病后遺癥者；③意識障礙無法交流或依從性較差者。病人均簽署知情同意書，本研究經醫(yī)院倫理委員會獲悉并核準。

1.2 干預方法 對照組開展常規(guī)干預。①間隔2 h借助躁動鎮(zhèn)靜評定量表(RASS)對病人進行評估，目標疼痛視覺模擬評分法(VAS)為3～4分；間隔4 h借助ICU疼痛觀察工具(CPOT)明確疼痛狀況，隨后以評估結果予以鎮(zhèn)痛藥物干預，且于上述評分不低于3分時適當調整用藥，以CPOT評分3～4分為目標。②對病人生命體征和意識予以實施監(jiān)測，加強對其呼吸道的管理，保證氣道通暢。③間隔2 h協(xié)助病人更換體位，同時實施創(chuàng)傷被動運動，針對清醒病人則指導并幫助其進行主動關節(jié)運動，每次20 min，每天2次。

觀察組在對照組的基礎上實施eCASH理念聯(lián)合早期活動干預。①成立鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理小組，組員均為本科室工作經驗豐富的醫(yī)護人員，且由護士長擔任組長，組員有醫(yī)師4人，管床護士10人。加強小組成員的知識培訓，要求所有組員均徹底掌握相關知識，且經考核合格之后進組。②病人入ICU即刻開展意識、疼痛評估，并制訂相關干預方案，在征求家屬同意后實施eCASH鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理方案。遵醫(yī)囑首先進行舒芬太尼鎮(zhèn)痛，維持藥物劑量0.02～0.06 μg/(kg·h)。③予以充分的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜干預，其中鎮(zhèn)靜劑選用右美托咪定，給藥劑量以0.2～0.5 μg/(kg·h)為宜，通過微量注射泵給藥。間隔30 min以RASS實現(xiàn)對病人的評估，及時調整劑量，以RASS評分3～4分為目標。④護理人員及時和病人家屬進行溝通，完成信息的采集，了解病人個性以及生活習慣，完善交接班，保證所有護理人員均對病人大致情況了如指掌，從而開展個性化干預。于床旁等顯眼地方擺放病人及其家屬的相片，并錄制家屬語音予以播放。綜合病人及其家屬需求，在合理前提下適當增加探視頻率和時長。工作區(qū)域增加時鐘配置，要求護士每班交接時實施對病人的時間、地點以及人物的定向力強化，協(xié)助病人建立晝夜時間觀念，睡眠前30 min播放舒緩的音樂，促進病人睡眠。此外，通過非語言溝通技巧，制作簡易的溝通提示卡，提示卡內已含各種需求的提示含義，從而使護士通過指導目錄卡知道病人所表達的意思，經常予以病人足夠的支持和鼓勵。⑤強化基礎干預：加強晨晚間的干預，翻身過程中輕拍病人軀體受壓部位，以溫水浸泡手足，對其肢體實施時長10 min的按摩，并協(xié)助其自然放松全身肌肉。妥善固定相關治療器械，借助一次性橡膠手套鼓氣后完成呼吸機管道以及氣管插管連接部分的支撐。可考慮使用螺紋管減少病人翻身過程中對呼吸機管路可能引起的牽拉所導致的氣道黏膜損傷。針對經口腔氣管插管病人，以3M膠帶固定氣管插管，且待口腔護理完畢后及時更換，保證動作的輕柔。⑥早期活動干預：在機械通氣24 h后對病人具體狀況進行評估。若RASS評分>3～4分即實施早期活動干預，協(xié)助病人翻身、叩背，每次2 h；同時，活動四肢關節(jié)，對小腿腓腸肌進行按摩；進行床上肢體屈伸運動，指導病人握握力球鍛煉肌力，每天4次，每次30 min。確定病人循環(huán)穩(wěn)定后逐步抬高床頭，幫助病人取坐位，清除氣道內的痰液，完善人工氣道的固定，避免脫管。在脫機24 h后且循環(huán)狀態(tài)允許的條件下，幫助病人坐在床沿，并雙腳著地，逐漸過渡到床旁站立，每次30 min，每天2次。指導病人離床借助工具輔助行走，并逐步過渡至獨立行走，每次30 min，每天1次?；顒舆^程中要求護理人員全程陪伴，確保病人的安全。

1.3 觀察指標 比較兩組病人機械通氣時間、ICU住院時間、住院費用、譫妄發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率及預后轉歸情況。

2 結果

表1 兩組病人一般資料比較

表2 兩組病人機械通氣時間、ICU住院時間及住院費用比較

表3 兩組病人譫妄發(fā)生情況比較

表4 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：例(%)

表5 兩組病人預后轉歸情況比較 單位：例(%)

3 討論

ICU機械通氣病人普遍病情較重，并發(fā)癥較多，死亡風險較高，加之受自身疾病、疼痛以及各種醫(yī)源性刺激的影響，往往需要接受鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療[5-7]。而長期的深鎮(zhèn)靜狀態(tài)會導致病人脫機困難，甚至出現(xiàn)譫妄以及認知功能障礙等不良后果。eCASH理念在國內外不少研究報道中得以證實其應用效果[8-10]。另有相關研究顯示，早期活動在促進ICU機械通氣病人疾病康復過程中起著至關重要的作用[11-13]。

本研究結果顯示，觀察組機械通氣時間及ICU住院時間均短于對照組，且住院費用少于對照組(均P<0.05)。這在卞紅等[14]的研究結果中得到證實：eCASH理念聯(lián)合早期活動干預有助于ICU機械通氣病人機械通氣時間以及住院時間的減少。分析原因，觀察組干預方式通過實施循序漸進式的早期活動干預，有利于增強病人的肌肉力量，同時防止肌肉萎縮，且有效促進病人的有效咳嗽以及排痰，為病人呼吸功能的恢復創(chuàng)造了有利條件，進一步縮短了機械通氣的時間，促進病人早日康復，降低醫(yī)療費用。此外，觀察組譫妄持續(xù)時間短于對照組，且譫妄發(fā)生率低于對照組(均P<0.05)。這和既往研究基本相符[15]，表明eCASH理念聯(lián)合早期活動干預可顯著降低ICU機械通氣病人譫妄的發(fā)生風險。其中主要原因可能在于：通過eCASH理念指導，對觀察組病人開展了早期鎮(zhèn)痛以及鎮(zhèn)靜干預，并對病人具體狀況實施評估，根據(jù)評估結果合理調整用藥，及時評估其鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，從而于最大限度上保障了病人舒適度。與此同時，醫(yī)護人員通過運動溝通技巧，促進了醫(yī)患關系的建立，并為病人制定了個性化干預以及活動干預，實現(xiàn)了醫(yī)護人員對病人的人文關懷，提高了情感支持，繼而可促使病人的治療依從性以及積極性改善，進一步有利于預防譫妄的發(fā)生[16-18]。另外，本研究還提示了觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。究其原因，人文關懷方面，觀察組干預方式針對性地解答病人及其家屬的疑惑，并盡量滿足其需求，減少外界影響，從而可改善病人的睡眠，提高安全感。同時，通過簡單的手勢和病人進行溝通，有利于病人及時表達自己的意愿，并由醫(yī)護人員及時滿足其需求，緩解了其焦慮、煩躁等負性情緒，進一步可減少非計劃性拔管等不良事件的發(fā)生。本研究結果還顯示觀察組干預方式對ICU機械通氣病人的預后轉歸具有積極促進作用。分析原因，觀察組干預方式通過醫(yī)護人員和病人家屬的合作，實現(xiàn)了醫(yī)患關系的良好建立，共同協(xié)助病人肢體活動鍛煉，并予以其足夠的支持和鼓勵，可在一定程度上幫助病人建立康復的信心，繼而降低了死亡率，對疾病轉歸起到積極促進作用[19-21]。

綜上所述，eCASH理念聯(lián)合早期活動干預可促進病人早日康復，繼而減輕病人經濟負擔，避免譫妄、非計劃性拔管、體位性低血壓及壓瘡等不良事件的發(fā)生，改善預后。